- Thực trạng ghi phiếu: Hầu hết ý kiến đánh giá biểu mẫu cải tiến giúp đánh giá và ghi thông tin có tính đặc hiệu theo chuyên khoa (99,1%), ghi đầy đủ thông tin (92,1%).
- Thời gian để ghi phiếu: Đa số ý kiến cho rằng biểu mẫu cải tiến giúp giảm thời gian ghi phiếu (97,4%); thời gian ghi phiếu trung bình giảm đáng kể khi thực hiện phiếu mới (từ 10,47 phút/phiếu cũ xuống còn 3,87 phút/ phiếu mới).
- Nội dung ghi trong phiếu: Đã có sự cải thiện rõ rệt so với phiếu cũ: không có sự trùng lặp thông tin; thông tin được ghi theo trình tự hợp lý (94,7%); ghi thống nhất theo quy định (86,8%); ghi nhận định người bệnh theo trình tự thống nhất theo và theo đặc thù chuyên khoa (100%); thông tin thể hiện rõ ràng (81,8%).
- Phần ghi theo dõi người bệnh: thông tin đầy đủ (94%); thông tin rõ ràng (93%).
- Không có thông tin bị trùng lặp trong phần diễn biến và phần theo dõi người bệnh.
KIẾN NGHỊ
Dựa trên kết luận thu được từ nghiên cứu, chúng tôi xin đưa ra kiến nghị như sau:
Đề xuất Bệnh viện tiếp tục cho áp dụng thử biểu mẫu phiếu cải tiến để tiếp tục đánh giá hiệu quả trên các tiêu chí khác, làm cơ sở khoa học để trình lãnh đạo Bệnh viện cho phép áp dụng rộng rãi trong toàn Bệnh viện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Ngô Thị Lan Anh và Nguyễn Thị Thu Hiền (2014). Đánh giá kết quả bước đầu áp dụng mẫu phiếu“Theo dõi - Chăm sóc người bệnh”cải tiến tại Bệnh
viện đa khoa tỉnh Thái Bình, Đề tài cấp nghành, Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái
Bình.
2. Bộ Y tế (2001). Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, ngày 28 tháng 09 năm 2001, về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án.
3. Bộ Y tế (2011). thông tư 07/ 2011/ TT- BYT, ngày 26 tháng 01 năm 2011 Hướng dẫn điều dưỡng về công tác chăm sóc người bệnh trong bệnh viện. 4. Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức (2012). Phiếu theo dõi, chăm sóc
người bệnh cấp I. Hội thảo Quản lý Điều Dưỡng về cải tiến và hướng dẫn ghi
mẫu phiếu điều dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản
lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế.
5. Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ (2012). Phiếu theo dõi người bệnh tại hậu phẫu/ hồi sức tích cực-chống độc. Hội thảo Quản lý Điều Dưỡng về
cải tiến và hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh,
ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế.
6. Bệnh viện Nhi Đồng II (2012). Báo cáo biểu mẫu. Hội thảo Quản lý Điều
Dưỡng về cải tiến và hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều dưỡng, thành phố Hồ
Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế.
7. Bệnh viện Bạch Mai (2012). Phiếu theo dõi và chăm sóc cấp I. Hội thảo
Quản lý Điều Dưỡng về cải tiến và hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều dưỡng,
thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế.
8. Bê ̣nh viê ̣n Phu ̣ Sản Mêkông (2012). Phiếu theo dõi hậu sản tại khoa sanh. Hội thảo Quản lý Điều Dưỡng về cải tiến và hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều
dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa
bệnh, Bộ Y tế.
9. Cục Quản lý khám chữa bệnh (2013). Công văn 243/KCB-NV về việc chấn chỉnh ghi chép thông tin người bệnh trên hồ sơ bệnh án, Bộ Y tế.
10. Cục Quản lý khám chữa bệnh (2014). Tài liệu đào tạo chăm sóc người bệnh
toàn diện, Bộ Y tế, Hà Nội.
11. Phan Cảnh Chương (2012). Báo cáo kết quả đánh giá thực trạng ghi chép biểu mẫu, hồ sơ của điều dưỡng viên, hộ sinh viên, tại Bệnh viện Trung ương Huế. Hội thảo Quản lý Điều Dưỡng về cải tiến và hướng dẫn ghi mẫu
phiếu điều dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý
khám chữa bệnh, Bộ Y tế.
12. Khang Thị Diên (2015). Thực trạng ghi chép phiếu tiếp nhận người bệnh của điều dưỡng tại phòng hồi sức tích cực bệnh viện hữu nghị Việt Đức, năm 2015. Hội nghị khoa học điều dưỡng, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức lần thứ VIII, năm 2016, tr 152-169.
13. Nguyễn Huy Hoàng (2012). Đánh giá nhanh thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định và đề xuất giải pháp tăng cường tính phù hợp và chất lượng ghi chép điều dưỡng. Hội thảo Quản
lý Điều Dưỡng về cải tiến và hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều dưỡng, thành
phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế. 14. Quốc hội (2009). Luật khám chữa bệnh, Quốc hội, Hà Nội.
15. Thái Thị Kim Nga (2012). Đánh giá thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012. Hội thảo Quản lý Điều Dưỡng
về cải tiến và hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh,
ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế.
16. Miwa SONODA (2012). Ghi chép điều dưỡng trong những năm tới. Hội thảo
Quản lý Điều Dưỡng về cải tiến và hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều dưỡng,
thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế.
17. Nguyễn Thị Minh Tâm và các cộng sự (2012). Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng viên, hộ sinh viên tại các bệnh viện, năm 2012. Hội thảo Quản lý Điều Dưỡng về cải tiến và hướng dẫn ghi mẫu phiếu điều
dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa
bệnh, Bộ Y tế.
18. Huỳnh Thị Mỹ Thanh và các cộng sự (2011). Đánh giá thực trạng và giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án cải tiến của điều dưỡng tại
ghi mẫu phiếu điều dưỡng, thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16/3/2012, Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế.
TIẾNG ANH
19. Ammenwerth.E et al. (2001). Nursing process documentation systems in clinical routine-prerequisites and experiences. International Journal of
Medical Informatics, 64, page 187–200.
20. Antoinette. M, Hinds.C and Felix. M (1999). Documentation practices of nurses in long term care. Journal of clinical Nursing, 8, page 345-352.
21. Asamani. J. A et al (2014). Nursing documentation of inpatient care in eastern Ghana. British Journal of Nursing, 23(1), page 48-54.
22. Blair. W and Smith. B (2012). Nursing documentation: frameworks and barriers. Contemp Nurse, 41(2), page 160-168.
23. British Columbia (2013). Nursing documentation. College of Registered
Nurses of British Columbia, 41(2), page 160-168.
24. Bust. L (2013). Importance of documentation in GMP. ISBT Science Series, 8, page 16-18.
25. California Department of Health Services (2005), Information regarding R- 01-04E: Licensed Nurse-to-Patient Ratio Regulations following the March 14, 2005 California Superior Court Order.
26. Maryland Nursing Workforce Commission (2007). Chanlenges and
Opportunities in documentation of nursing care of patients, USA, may 2007.
27. Cheevakasemsook et al (2006). The study of nursing documentation complexities. International Journal of Nursing Practice, 12(6), page 366- 374.
28. Elisha.M.O et al (2014). Improving the quality of nursing documentation: An action research project. Curationis, 38(1), page 1-11
Content and Patient Examination. Journal of Wound Ostomy & Continence
Nursing, 31(6), page 328-335.
30. Jefferies. D et al (2010). A meta-study of the essentials of quality nursing documentation.Int J Nurs Pract, 16(2), page 112-124.
31. Korst.L.M et al (2003). Nursing documentation time during implementation of an electronic medical record.J Nurs Adm, 33(1), page 304-314.
32. Lindo.J et al (2016). An Audit of Nursing Documentation at Three Public Hospitals in Jamaica.Journal of Nursing Scholarship, 48(5), page 508–516. 33. Paans. W et al (2010). Prevalence of accurate nursing documentation in
Phiếu số1
KHẢO SÁT Ý KIẾN CỦA ĐIỀU DƯỠNG/ HỘ SINH VỀ VIỆC GHI CHÉP PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC
Xin anh/chị vui lòng trả lời các câu hỏi dưới đây bằng cách đánh dấu (X) hoặc ghi ý kiến vào ô thích hợp.
Họ và tên:
...Tuổi...Giới...
Chuyên ngành: Điều dưỡng Hộ sinh
Trình độ: Đại học Cao đẳng Trung học
Thâm niên công
tác...Khoa:...
Số lượng bệnh nhân được phân công chăm sóc/ 1 ngày làm việc:...
Câu 1: Theo anh (chị) thì thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh ở khoa/bệnh viện chúng ta hiện nay là như thế nào? [nhiều lựa chọn, khoanh tròn vào chữ cái ở đầu câu]:
a. Còn mang tính hình thức b. Chưa được ghi chép kịp thời c. Thông tin thiếutính chính xác d. Thông tin không đầy đủ
e. Thông tin thiếu tính đặc hiệu.
f. Thông tin thiếu thống nhất với thông tin của bác sĩ
Câu 2: Anh (chị) có nhận thấy việc ghi chép phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh hiện nay chiếm nhiều thời gian làm việc?
Có Không
Câu 3: Hiện nay trung bình mỗi ngày làm việc anh (chị) sử dụng hết bao nhiêu thời gian để ghi đầy đủ các thông tin của người bệnh trên phiếu Theo dõi chăm sóc người bệnh cho 1 người bệnh (ghi rõ số
Câu 4: Anh (chị) nhận thấy việc ghi phiếu TDCSNB hiện nay có thể hiện được đầy đủ các hoạt động thực tế mà Điều dưỡng đã làm để chăm sóc người bệnh?
Có Không
Câu 5: Theo anh (chị) các thông tin được ghi trong phiếu TDCSNB hiện nay có trình bày theo một trình tự hợp lý?
Có Không
Câu 6: Theo anh (chị) các thông tin được ghi trong phiếu TDCSNB hiện nay có bị trùng lặp?
Có Không
Câu 7: Theo anh (chị) phiếu TDCSNB hiện nay có được tất cả điều dưỡng ghi thống nhất trong toàn bệnh viện?
Có Không
Câu 8: Theo anh (chị) các thông tin ghi chép trong phiếu TDCSNB hiện nay có được Bác sĩ quan tâm và sử dụng không?
Có Không
Nếu không thì là vì lý do gì sau đây?[nhiều lựa chọn, khoanh tròn vào chữ cái ở đầu câu]:
g. Thông tin không chính xác
h. Thông tin không thống nhất với thông tin của bác sĩ i. Thông tin không đầy đủ
j. Các thông tin đã được báo cáo với Bác sĩ bằng miệng
k. Các thông tin được ghi chưa kịp thời với diễn biến của người bệnh
l. Khác (ghi
rõ):...
Câu 9: Theo anh (chị) phiếu TDCSNB hiện nay có phù hợp để sử dụng?
Có Không
a) Quá nhiều thông tin trong một phiếu b) Dễ rách khi bảo quản (lưu Bệnh án) c) Phải dành nhiều thời gian để ghi chép
d) Khác (ghi
rõ):...
Câu 10: Anh (chị) có muốn thay đổi biểu mẫu phiếu TDCSNB này không? Có Không Nếu có xin anh/chị gợi ý hướng hoặc nội dung thay đổi cho phù hợp hơn (không bắt buộc)? ... ... ... ... ... ... * Ý kiến khác (nếu có): ... ... ... ... ...
Phiếu số 2
ĐÁNH GIÁ GHI CHÉP PHIẾU
THEO DÕI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CỦA ĐIỀU DƯỠNG/ HỘ SINH
Khoa:………. .Bệnh
viện………
A. Thông tin chung
Thời gian điều trị của người bệnh:...
Mức độ phân cấp chăm sóc của người
bệnh:...
Số điều dưỡng tham gia ghi chép phiếu TDCSNB:
B. Thông tin về ghi chép phiếu theo dõi chăm sóc Câu 1. Phần ghi các thông tin hành chính:
1.1: Các thông tin hành chính về người bệnh có được ghi đầy đủ theo yêu cầu?
Có Không
1.2: Chữ viết có rõ ràng?
Có Không
Câu 2: Phần ghi diễn biến của người bệnh
2.1: Có nhận định tình trạng của người bệnh theo trình tự thống nhất từ toàn trạng đến các cơ quan bộ phận?
Có Không 2.2: Có nêu rõ những vấn đề của người bệnh cần can thiệp?
Có Không 2.3: Các thông tin có được ghi theo đặc thù chuyên khoa?
2.4: Các thông tin có được ghi chép rõ ràng (không tẩy xóa/ dễ hiểu/ không gây nhầm lẫn)?
Có Không 2.5: Thông tin đưa ra có phù hợp với chẩn đoán bệnh?
Có Không
Câu 3: Phần ghi theo dõi:
3.1: Các chỉ số có phù hợp với diễn biến của người bệnh? Có Không
3.2: Thông tin có đầy đủ (theo đánh giá diễn biến của người bệnh)? Có Không
3.3: Thông tin có rõ ràng (không tẩy xóa/ dễ hiểu/ không gây nhầm lẫn)? Có Không
Câu 4: Phần xử trí chăm sóc điều dưỡng:
4.1: Các hành động chăm sóc được ghi đầy đủ theo vấn đề của người bệnh (theo diễn biến và thông số chức năng sống)?
Có Không 4.2: Hành động chăm sóc có phù hợp với y lệnh điều trị?
Có Không
4.3: Hành động chăm sóc có chính xác theo diễn biến của người bệnh Có Không
Câu 5: Các thông tin được ghi trong phần diễn biến người bệnh và phần theo dõi có trùng lặp?
Có Không
Nếu trùng lặp ghi rõ thông tin nào bị lặp lại:... ...
Nội dung Số lần/ ngày Số lần/ 1 HSĐD
Phần khảo sát dành cho tất cả các khoa
Tiền sử dị ứng Da, niêm mạc Tinh thần/ ý thức Tình trạng ăn uống Tình trạng giấc ngủ Tình trạng đau Phân Nước tiểu Thực hiện thuốc Lấy bệnh phẩm xét nghiệm Hướng dẫn nội quy
Hướng dẫn chế độ vệ sinh Hướng dẫn chế độ ăn uống Hướng dẫn vận động
Phần khảo sát dành riêng cho khoa Sản
Tình trạng tiết sữa Co hồi tử cung Cơn co tử cung Tim thai
Máu ra âm đạo/ sản dịch Tình trạng tầng sinh môn
Phần khảo sát dành cho khoa Sản, khoa Ngoại Nhi
Tình trạng vết mổ/ vết thương Thay băng Cắt chỉ Rút sonde Ngày tháng năm Người khảo sát