+ Chấn thương gan độ I, II Theo dõi tại bệnh phòng.
Theo dõi tình trạng huyết động trong 24 giờ đầu bằng kiểm tra mạch, huyết áp 1 giờ/ lần, những ngày sau khoảng cách theo dõi phụ thuộc vào tình trạng của người bệnh.
Theo dõi tình trạng bụng: đau, chướng bụng, dấu hiệu thành bụng.
Theo dõi dấu hiệu vàng da, niêm mạc và diễn biến của các tổn thương phối hợp. Xét nghiệm công thức máu được thực hiện khi người bệnh vào viện, những lần sau phụ thuộc vào diễn biến lâm sàng của người bệnh.
Xét nghiệm sinh hóa máu như định lượng men gan, bilirubin thực hiện khi người bệnh vào viện và những lần sau phụ thuộc diễn biến lâm sàng của người bệnh. Thực hiện y lệnh sử dụng kháng sinh dự phòng, truyền dịch, máu, nuôi dưỡng tĩnh mạch 3-5 ngày, nghỉ tại giường 3-5 ngày.
Thời gian người bệnh nằm viện theo dõi trong 5-7 ngày, sau đó nếu diễn biến về lâm sàng và xét nghiệm ổn định người bệnh có thể được cho chuyển tuyến bệnh viện thấp hơn theo dõi trong 1-2 tuần. nếu người bệnh cư trú gần trong phạm vi di chuyển dưới 1 giờ tới được viện thì có thể về nhà theo dõi sau khi người bệnh và người nhà có khả năng tự theo dõi để có thể phát hiện các dấu hiệu bất thường và quay lại khám ngay.
+ Chấn thương gan độ III trở lên:
Theo dõi sát tại phòng hồi sức, cấp cứu trong 24-48 giờ: theo dõi monitor các dấu hiệu sinh tồn 30 phút/ lần.
Xét nghiệm công thức máu khi vào viện, sau mỗi lần truyền máu, khi lâm sàng có dấu hiệu thiếu máu.
Xét nghiệm sinh hóa máu như định lượng men gan, bilirubin thực hiện khi người bệnh vào viện và những lần sau phụ thuộc diễn biến lâm sàng của người bệnh.
Trong quá trình theo dõi và chăm sóc cần phát hiện kip thời các dấu hiệu bất thường của các biến chứng: Chảy máu thể hoạt động, mất máu tiếp diễn, chảy máu đường mật, dò mật- máu, viêm phúc mạc mật, viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng, hội chứng tăng áp lực ổ bụng.
*Cơ sở thực tiễn
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là bệnh viện chuyên khoa ngoại hạng đặc biệt được thành lập từ năm 1906, ngày nay đã trở thành trung tâm ngoại khoa lớn nhất cả nước với 1.671 giường bệnh, 48 phòng mổ, 26 khoa lâm sàng và gần 2300 cán bộ hoạt động trong hầu hết các lĩnh vực của ngoại khoa. Năm 2019 bệnh viện thực hiện 65.059 ca mổ (gồm cả mổ phiên và mổ cấp cứu), trong đó phần lớn là các ca mổ phức tạp [15].
Khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng là một khoa lớn của Bệnh viện với 53 cán bộ, nhân viên, 81 giường bệnh, 2 phòng mổ, 2 phòng khám chuyên khoa. Khoa chuyên tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân có bệnh lý và chấn thương về ổ bụng trong đó có bệnh nhân chấn thương gan. Trong năm 2019 khoa tiếp nhận 405 bệnh nhân chấn thương Bụng trong đó bệnh nhân chấn thương gan là 176.
Người bệnh điều trị bảo tồn chấn thương gan trong bệnh cảnh chấn thương bụng kín và có các chấn thương kèm theo như chấn thương ngực chấn thương sọ não, chấn thương chi nên việc theo dõi và chăm sóc đòi hỏi điều dưỡng có kinh nghiệm, được đào tạo và có khả năng nhận định người bệnh, cấp cứu tốt để kịp thời phát hiện và xử trí các vấn đề xảy ra với người bệnh trong quá trình điều trị.
Chương 2
MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP CỤ THỂ
2.1. Thực trạng chăm sóc người bệnh chấn thương gan điều trị bảo tồn tại khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
1. Họ và tên người bệnh : Hoàng Văn Huy
2. Tuổi : 59
3. Giới tính : Nam 4. Dân tộc : Kinh 5. Nghề nghiệp : Tự do
6. Địa chỉ : Xã Đỗ Thành- Phú Xuyên- Hà nội 7. Ngày vào viện : 18 /10/ 2020.
8. Lý do vào viện : Đau bụng sau tai nạn giao thông
9. Chẩn đoán : Chấn thương bụng kín, Chấn thương gan độ IV.
2.1.1 Quá trình bệnh lý
Theo lời kể của Bệnh nhân, bệnh nhân bị tai nạn xe máy- xe máy tự ngã lúc 3 giờ ngày 17/ 10/ 2020. Sau tai nạn được đưa vào Bệnh viện tỉnh Vĩnh Phúc và được chuyển đến Bệnh viện Việt Đức.
Chẩn đoán: Chấn thương bụng kín- Chấn thương gan độ IV. 2.1.2 Khám bệnh
2.1.2.1. Toàn trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc nhợt nhẹ. Glasgow 15 điểm. - Thể trạng: Trung bình, nặng 59 kg, cao 160 cm, BMI: 23
- Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 100 lần/ phút + Huyết áp: 120/70 mmhg
+ Nhiệt độ: 3607C + Nhịp thở 18 lần/ phút
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ.
- Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều, lồng ngực vững.
- Tiêu hóa: Bụng mềm, chướng, ấn đau vùng hạ sườn phải, phản ứng thành bụng (+).
- Thận, tiết niệu, sinh dục: bình thường - Tâm thần kinh: Bình thường
- Mắt: Bình thường.
- Tai- Mũi- Họng: bình thường - Răng- Hàm - Mặt: bình thường
- Cơ- Xương- Khớp: Khung chậu vững- Tứ chi không biến dạng, không liệt. - Các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý
Cơ năng: Đau bụng, không nôn, buồn nôn
+ Người bệnh nhịn ăn uống, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
Thực thể: Khám: Bụng mềm, chướng, ấn đau vùng Hạ sườn Phải, Phản ứng thành bụng (+).
Không có cảm ứng phúc mạc. Có trung tiện.
2.1.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Công thức máu: Hồng cầu: 3,90 T/L, Huyết sắc tố: 109 g/L, Hematocrit: 0,32 L/L. Tiểu cầu: 489 G/L. Số lượng bạch cầu: 16,72 G/L.
Sinh hóa máu: Urê: 4,5 mmol/l, Creatine: 57,29 mol/l, Glucose: 7,2 mmol/l, SGOT: 1380,36 U/L, SGPT: 708,18 U/L, Bilirubine:
+ Gan: kích thước không to, nhu mô gan phân thùy sau và một phần phân thùy trước không đồng nhất có đám tổn thương kích thước 80x 99 mm, không thấy dấu hiệu gợi ý ổ giả phình bên trong. Đường mật trong gan không giãn, không có sỏi. Ống mật chủ không giãn, không sỏi. Túi mật không căng, thành mỏng, dịch mật trong không có sỏi. Tĩnh mạch cửa kích thước bình thường, không có huyết khối.
Lách: nhu mô đều không thấy bất thường.
Tụy: Nhu mô kích thước bình thường, ống tụy không giãn.
Thận phải: kích thươc bình thường, nhu mô dày bình thường, đài bể thận không giãn, không sỏi. Niệu quản không giãn, không có sỏi.
Thận trái: kích thươc bình thường, nhu mô dày bình thường, đài bể thận không giãn, không sỏi. Niệu quản không giãn, không có sỏi.
Bàng quang thành nhẵn, nước tiểu trong, không có sỏi. Tiểu khung không có khối.
Khoang Morrison, khoang lách thận và túi cùng Douglas không có dịch. Ít dịch dưới gan và dọc rãnh đại tràng phải.
KL: Hình ảnh chấn thương gan phải, ít dịch dưới gan và dọc rãnh đại tràng phải. - Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ổ bụng: hình ảnh chấn thương gan Phải,
nhiều dịch tự do ổ bụng, không có khí tự do ổ bụng.
- X quang phổi: Phổi 2 bên sáng đều, không thấy khối, nốt mờ bất thường
2.1.2.3. Các thuốc dùng cho người bệnh: Cefotaxim 1 g x 2 lọ tiêm tĩnh mạch chia 2 lần Cefotaxim 1 g x 2 lọ tiêm tĩnh mạch chia 2 lần
Metronidazol Kabi 500 mg/ 100 ml x 2 lọ truyền tĩnh mạch chia 2 lần. Glucose 10 %/ 500 ml x 2 chai truyền tĩnh mạch 40 giọt/ phút.
Nefopam 20 mg/ 2ml x 4 ống pha truyền tĩnh mạch. Calci Clorua 10% 5 ml x 2 ống pha truyền.
2.1.2.4. Tiền sử: + Bản thân: Khỏe mạnh + Bản thân: Khỏe mạnh + Dị ứng: Không + Gia đình: Khỏe mạnh + Hoàn cảnh gia đình : Khá + Trình độ văn hóa : 10/10
2.1.3. Quá trình tổ chức và thực hiện chăm sóc:
Trong thời gian NB nằm viện tôi đưa ra các vấn đề chăm sóc chung của người bệnh như sau:
Vấn đề chăm sóc chung cho người bệnh:
- Người bệnh có dấu hiệu mất máu tiếp diễn do chấn thương gan độ IV - Người bệnh có dấu hiệu tăng áp lực ổ bụng do chấn thương gan độ IV - Người bệnh có nguy cơ dò mật- máu do chấn thương gan độ IV
- Người bệnh có nhu cầu được hỗ trợ, hướng dẫn về chế độ vệ sinh, dinh dưỡng, tập luyện và vận động, phát hiện và phòng ngừa các biến chứng.
Chúng tôi có lập kế khoạch chăm sóc người bệnh và đánh giá hoạt động hàng ngày của NB như sau:
Ngày 19/11/2020
- NB tỉnh, tiếp xúc tốt, da và niêm mạc hồng nhợt - Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 78 lần/ phút + Huyết áp : 90/60 mmHg + Nhiệt độ : 360 7C
+ Nhịp thở : 18 lần/ phút
- Khám: Bụng mềm, chướng, ấn đau nhiều vùng Hạ sườn Phải, Phản ứng thành bụng (+).
- Không có cảm ứng phúc mạc.
- Người bệnh được theo dõi chăm sóc cấp I, được theo dõi Monitor và nằm điều trị tại phòng cấp cứu, theo dõi và đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng bụng 3 giờ/ lần để có các can thiệp về điều trị và điều dưỡng phù hợp. Người bệnh thực hiện nghỉ nghơi hoàn toàn tại giường, hạn chế vận động, nhịn ăn uống, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
- Lúc 14 giờ, người bệnh đau bụng nhiều hơn, tình trạng chướng bụng tăng lên, M: 100 lần/ phút, HA: 130/ 80 mm Hg, NT: 17 lần/ phút, NB được đi siêu âm bụng cấp cứu kết quả: Nhiều dịch tự do ổ bụng, nhiều nhất ở tiểu khung 98 mm, dịch tăng âm dạng dịch máu. Cùng với sự thay đổi về dấu hiệu sinh tồn Bác sĩ có chỉ định cho NB dẫn lưu ổ bụng cấp cứu. Điều dưỡng chuẩn bị NB để đi làm thủ thuật can thiệp. - Lúc 15 giờ 37 phút NB được dẫn lưu ổ bụng cấp cứu dưới hướng dẫn
của siêu âm tại vị trí Hố chậu phải.
- Siêu âm can thiệp: Đặt ống thông dẫn lưu dịch màng bụng liên tục - Chẩn đoán: Dịch tự do ổ bụng / Chấn thương gan
- Siêu âm: nhiều dịch tự do ổ bụng sau Chụp cắt lớp, nhiều nhất ở tiểu khung 98 mm, dịch tăng âm dạng dịch máu.
- Dưới hướng dẫn siêu âm, đặt 1 dẫn lưu số 8 F vào vị trí hố chậu Phải, đưa đầu dẫn lưu xuống sâu trong tiểu khung. Dẫn lưu ra 200 ml dịch máu đen cũ (nuôi cấy vi sinh)
- Ngày 1: Xả dịch ngắt quãng 2H/ lần, mỗi lần tối đa 300 ml.
- Từ ngày 2: mở khóa dẫn lưu bình thường, theo dõi sát toàn trạng. - Siêu âm kiểm tra lại vào 8 H sáng ngày 20/11.
- Sau thủ thuật can thiệp NB tỉnh, dễ chịu, M: 90 lần/ phút, HA: 120/80 mm Hg, đỡ đau bụng, vẫn còn cảm giác tức bụng, không nôn và buồn nôn.
Tiếp tục theo dõi Monitor tại phòng cấp cứu và thực hiện Y lệnh thử lại xét nghiệm Công thức máu cấp cứu lúc 17 giờ. Kết quả: Hồng cầu: 3,20 T/L, Huyết sắc tố: 106 g/L, Hematocrit: 0,29 L/L.
- Sau khi có kết quả Bác sĩ trực cho chỉ định truyền thêm 2 đơn vị Hồng cầu khối.
- Điều dưỡng thực hiện lĩnh và truyền máu 500 ml Hồng cầu khối. Trong quá trình trình máu NB an toàn, không xảy ra các phản ứng phụ. Kết quả xét nghiệm lại công thức máu lúc 21 giờ: Hồng cầu: 4,0 T/L, Huyết sắc tố: 111 g/L, Hematocrit: 0,32 L/L.
- NB được tiếp tục truyền dịch, theo dõi Monitor, theo dõi Bilan dịch vào ra và dẫn lưu ổ bụng.
Ngày 20/10/2020
- NB tỉnh, tiếp xúc tốt, da và niêm mạc hồng nhợt - Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 87 lần/ phút + Huyết áp : 120/80 mmHg + Nhiệt độ : 360 9C
+ Nhịp thở : 16 lần/ phút
- Khám: Bụng mềm, chướng, ấn đau nhẹ vùng Hạ sườn Phải. - Dẫn lưu chảy 1600 ml/ 18 giờ dịch máu đen.
9 Giờ: BN được siêu âm bụng kiểm tra lại theo hẹn: hút ra khoảng 300 ml dịch máu đen nữa, kiểm tra lại lượng dịch còn dày khoảng 50 ml. Bac sĩ cho NB về buồng theo dõi tiếp, hút dịch 4 lần/ ngày, mỗi lần tối đa 200- 300 ml. Theo dõi Bilan dịch vào ra.
Ngày 21-22- 23/11/2020:
NB tỉnh, tiếp xúc tốt, da và niêm mạc hồng nhợt - Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 87 lần/ phút + Huyết áp : 120/80 mmHg + Nhiệt độ : 360 9C
+ Nhịp thở : 16 lần/ phút
- Khám: Bụng mềm, đỡ chướng bụng, không đau bụng. - Dẫn lưu chảy 100 ml dịch máu đen/ 24 giờ dịch máu đen. - Bilan: (+) 500 ml.
- Theo dõi và chăm sóc cấp II.
- BN vận động nhẹ tại giường, chế độ vệ sinh tại giường. - Bệnh nhân tập ăn theo chế độ GM 01. Ăn không hết suất. Ngày 24/10/2020:
NB được rút dẫn lưu ổ bụng. Sau khi rút dẫn lưu NB tỉnh, không đau, chướng bụng. M: 80 lần/ phút, HA: 110/ 70 mm Hg, NT: 16 lần/ phút. Ngày 27/ 10/2020:
NB tỉnh táo, tiếp xúc tốt, M: 80 lần/ phút, HA: 110/ 70 mm Hg, NT: 16 lần/ phút, Nhiệt độ : 360 9C. Bụng mềm, không đau bụng, đã trung đại tiện, không vàng da, vàng mắt. Tự tiểu, nước tiểu vàng trong.
Xét nghiệm công thức máu: Hồng cầu: 4,5 T/L, Huyết sắc tố: 132 g/L, Hematocrit: 0,35 L/L.
Sinh hóa máu: Urê: 2,1 mmol/l, Creatine: 54,55 mol/l, Glucose: 7,1 mmol/l, SGOT: 44,51 U/L, SGPT: 191,25 U/L, Bilirubine: 26.
NB ăn đường miệng chế độ ăn GM 2, ăn hết xuất.
NB có thể tự ngồi dậy, đi lại quanh buồng bệnh, không hoa mắt, chóng mặt.
NB có thể tự vệ sinh với sự giúp đỡ của người nhà và nhân viên y tế. Ngày 30/ 10/2020:
NB được chuyển tuyến về Bệnh viện tỉnh để tiếp tục theo dõi và điều trị thêm 3 tuần nữa. Sau đó NB được tái khám, siêu âm kiểm tra lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng để đánh giá lại sự hồi phục của Gan sau chấn thương và kiểm tra lại nếu có các bất thường.
Điều dưỡng chuẩn bị cho NB xuất viện, hướng dẫn các thủ tục thanh toán viện phí, chế độ bảo hiểm, hỗ trợ NB nếu cần thêm các thông tin để di chuyển về địa phương. Điều dưỡng phối hợp với Bác sĩ điều trị để hướng dẫn, dặn dò NB các chú ý về vệ sinh, ăn uống, vận động, tập luyện, tái khám, phòng và phát hiện các biến chứng.
Giáo dục sức khỏe cho NB
Tư vấn và hướng dẫn NB tự chăm sóc và giữ gìn sức khỏe, có những thay đổi trong sinh hoạt phù hợp với chấn thương.
* Lúc nằm viện + Gia đình:
Gia đình thường xuyên gần gũi động viên, hỗ trợ, an ủi NB, tránh những lo âu không cần thiết.
Động viên NB yên tâm, tin tuởng vào điều trị
Chăm sóc vệ sinh cho người bệnh chăm sóc cấp I và hỗ trợ, hướng dẫn trong thời gian NB được chăm sóc cấp II.
Nắm được chế độ ăn uống của người bệnh để cung cấp đủ năng lượng đủ chất và vitamin. Nếu NB không ăn được hoặc khi ăn có các vấn đề về tiêu hóa như nô, đi ngoài, tiêu chảy thì báo cáo bác sĩ và điều dưỡng để có biện pháp kịp thời, phù hợp.
+ Người bệnh:
Cung cấp đủ thông tin về bệnh, hướng dẫn về bệnh để NB yên tâm, hợp tác điều trị.
Động viên, hướng dẫn NB các vận động, chăm sóc mà NB có thể tự làm được để tham gia vào quá trình điều trị.