+ Gia đình:
- Thường xuyên quan tâm hỗ trợ NB cả về vật chất và tinh thần để NB yên tâm tiếp tục theo dõi và điều trị.
- Giúp NB sớm tái hòa nhập với cuộc sống cộng đồng.
- Hỗ trợ, nhắc nhở NB tuân thủ theo các hướng dẫn và tái khám đầy đủ. - Khi thấy có dấu hiệu bất thường liên quan đến các biến chứng muộn của chấn thương gan như: chảy máu tiếp diễn, vỡ gan thì 2, Rò mật, suy gan cấp biểu hiện bằng các dấu hiệu như NB mệt mỏi nhiều, hoa mắt, chóng mặt, đau bụng tăng lên, vàng da, vàng mắt thì đưa NB đến cơ sở y tế hoặc bệnh viện chuyên khoa khám ngay.
+ Người bệnh:
- Không nên hoặc hạn chế sử dụng rượu bia và các chất kích thích như trà, cà phê, thuốc lá, cá thức ăn có hại cho gan.
- Biết cách nhận biết các dấu hiệu bất thường để tái khám kịp thời.
- Sinh hoạt điều độ, tránh lao động nặng trong vòng 6 tháng, không chơi các môn thể thao nặng có tính chất đối kháng trong vòng 6 tháng để đảm bảo phần gan bị chấn thương được phục hồi.
Tổng kết: NB chấn thương bụng kín, chấn thương gan độ IV điều trị bảo tồn không mổ được theo dõi và can thiệp Dẫn lưu ổ bụng dưới siêu âm sau thời gian điều trị, theo dõi và chăm sóc 12 ngày thì được chuyển tuyến, không có các tai biến tăng áp lực ổ bụng, rò mật, chảy máu tiếp diễn, vỡ gan thì 2
CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN
Trong ca bệnh chúng tôi báo cáo người bệnh chấn thương gan độ IV là mức độ tổn thương nặng theo phân loại của ASST, với mức độ tổn thương tổn thương nhu mô 25- 75 % trong 1 thùy gan hay 1-3 hạ phân thùy trong 1 thùy gan được điều trị bảo tồn theo phác đồ cần chế độ chăm sóc cấp I trong 48-72 giờ đầu vào viện để phát hiện và xử trí kịp thời các dấu hiệu chảy máu tiếp diễn, thiếu máu, thiếu khối lượng tuần hoàn, suy tế bào gan cấp. Điều dưỡng đã thực hiện theo dõi bằng Monitor và đánh giá lại người bệnh 3 giờ/ lần. Do đó người bệnh không có những biến động bất thường về các dấu hiệu sinh tồn, không xảy ra hiện tượng chảy máu tiếp diễn.
Việc triển khai chăm sóc cấp I khi NB phụ thuộc hoàn toàn theo Dorotea Orem”s (1971) trong 2 ngày đầu tiên: Người bệnh không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi và kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình, phải nhờ vào điều
dưỡng hoặc người chăm sóc trực tiếp cho họ theo. Trên người bệnh này cũng
đảm bảo người bệnh được nghỉ ngơi, hạn chế vận động để gan có thời gian nghỉ ngơi, không bị tổn thương thêm.
Các chăm sóc đảm bảo vệ sinh buồng bệnh, giữ cho buồng bệnh thoáng mát sạch sẽ, vệ sinh thân thể, cung cấp chăn, ga, quần áo sạch cho người bệnh cũng giúp cho người bệnh yên tâm điều trị, không bị mắc thêm các nhiễm khuẩn mắc phải như nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp trong thời gian nằm viện
Virginia Henderson xác định rằng điều dưỡng là sự hỗ trợ cho người bệnh hoặc người khỏe mạnh nếu họ có khả năng hoạt động để phục hồi, giữ gìn sức khỏe, miễn là họ có đủ nghị lực, kiến thức, ý chí để hợp tác thực hiện. Mục tiêu của điều dưỡng là sớm giúp người bệnh đạt được tính độc lập càng sớm càng tốt, học
thuyết cũng chỉ dẫn có 14 nhu cầu cơ bản cho người bệnh bao gồm các nhu cầu về: hô hấp bình thường, ăn uống đầy đủ, chăm sóc bài tiết, ngủ và nghỉ ngơi, vận động và tư thế đúng, mặc quần áo thích hợp, duy trì nhiệt độ cơ thể, vệ sinh cơ thể, tránh nguy hiểm, an toàn, được giao tiếp tốt với nhân viên y tế và những người xung quanh.
Dorotea Orem”s (1971) xác định việc chăm sóc điều dưỡng cần nhấn manh về việc Người bệnh tự chăm sóc. Orem khẳng định việc tự chăm sóc người bệnh cần được hướng dẫn, chỉ dẫn họ cách thức để họ tư làm, người bệnh sẽ thích thú vì thấy đời sống của họ vẫn còn có ý nghĩa, sức khỏe được dần dần từng bước nâng cao. Mục tiêu của học thuyết Orem là giúp người bệnh có năng lực tự chăm sóc. Khi họ có khả năng về tâm sinh lý và nhu cầu xã hôi, việc nâng cao này được phát triển đến khi người bệnh tự làm lấy tất cả.
Bà đã đưa ra 3 mức độ có thể tự chăm sóc:
Phụ thuộc hoàn toàn: Người bệnh không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi và kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình, phải nhờ vào điều dưỡng hoặc người chăm sóc trực tiếp cho họ.
Phụ thuộc một phần: Chăm sóc hỗ trợ khi người bệnh bị hạn chế về việc tự chăm sóc, điều dưỡng cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho họ.
Không cần phụ thuộc: Người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm. Việc áp dụng học thuyết của Dorotea Orem”s (1971) giúp cho điều dưỡng xác định chính xacscacs vấn đề của NB từ đó có các kế hoạch và hành động phù hợp với NB.
Điều dưỡng giữ vai trò quan trọng liên quan đến việc chăm sóc, điều trị bệnh, đến mối quan hệ giữa điều dưỡng và người bệnh.
Khi người bệnh có vấn đề cần giúp đỡ, điều dưỡng cần thảo luận với người bệnh, giải thích cho họ hiểu vấn đề và các khả năng cần đáp ứng, điều dưỡng hỗ trợ hoặc chỉ dân cho người bệnh làm.
Học thuyết của Florence Nightingale dùng môi tường như một phương tiện để điều dưỡng chăm sóc người bệnh và cũng đề nghị rằng điều dưỡng cần biết được tất cả môi trường ảnh hưởng bệnh tật để tận dụng dùng các môi trường chung quanh người bệnh để tác động vào vào việc chăm sóc. Môi trường bao gồm: sự thông khí trong lành, ánh sáng, sức nóng, sự sạch sẽ, yên tĩnh, vệ sinh cá nhân để lồng ghép vào điều dưỡng và điều trị
Việc áp dụng Thông tư 07 về chăm sóc người bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh nội trú cũng đảm bảo cho NB được chăm sóc toàn diện và an toàn trong thời gian nằm viện, đảm bảo các nhu cầu thiết yếu của NB được điều dưỡng đáp ứng kịp thời.
Lồng ghép mô hình chăm sóc theo đội, nhóm, lấy người bệnh làm trung tâm, người bệnh được theo dõi liên tục cũng làm tăng hiệu quả của quá trình theo dõi và chăm sóc NB. NB được điều dưỡng theo dõi, chăm sóc, lập Kế hoạch chăm sóc ngay từ khi vào viện, mỗi khi có sự thay đổi về diễn biến bệnh và được đánh giá lại thường xuyên sẽ giải quyết được các vấn đề cần chăm sóc và hạn chế dược các biến chứng, diễn biến xấu của bệnh, đặc biệt là đối với các chấn thương nặng như chấn thương gan độ IV.
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP
Tại khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng tỷ lệ NB chấn thương gan được điều trị bảo tồn thành công là 94,3 [ 2], trong đó có phần đóng góp không nhỏ của công tác chăm sóc, điều dưỡng. Qua nghiên cứu một ca bệnh Chấn thương gan điều trị bảo tồn chúng tôi có đề xuất một số giải pháp sau:
Cần thường xuyên cập nhật kiến thức cho điều dưỡng về các kiến thức chuyên sâu về chăm sóc NB chấn thương gan điều trị bảo tồn cho điều dưỡng đặc biệt là các điều dưỡng mới.
Tổ chức mô hình chăm sóc phù hợp với đặc điểm tình hình của khoa phòng và diễn biến của người bệnh.
Nâng cao năng lực nhận định, xử trí NB, đặc biệt là chấn thương bụng kín, có chấn thương các tạng trong ổ bụng như CT gan, thận, lách, tụy rất kos phát hiện và theo dõi trên lâm sàng.
Cung cấp các kiến thức về cấp cứu chấn thương: theo dõi và chăm sóc dẫn lưu ổ bụng, các kỹ thuật mới áp dụng tại bệnh viện.
Phát huy chức năng độc lập và kết hợp chức năng phụ thuộc của điều dưỡng để xây dựng nhóm chăm sóc, điều trị hiệu quả.
Nâng cao kỹ năng làm việc nhóm lấy người bệnh làm trung tâm: kết hợp giữa Bác sĩ, điều dưỡng, người bệnh, người nhà, học viên, sinh viên thực tập tại bệnh viện.
Tăng cường tính độc lập, chủ động của người bệnh trong thời gian nằm viện cũng như khi ra viện. Điều này rất quan trọng vì trong thời gian nằm viện nếu NB phát huy được tính độc lập và chủ động thì sẽ phối hợp tốt hơn với nhân viên Y tế đặc biệt khi có các biểu hiện bất thường. Sau khi NB ra viện, việc chủ động thực hiện các hướng dẫn, đặt lịch khám lại theo hẹn cũng giúp NB và gia đình bố trí thời gian đi tái khám để không ảnh hưởng đến công việc chung của mọi người
và NB cũng không vì quá phiền hà mà bỏ, không tái khám lại theo hẹn nên khi xuất hiện các biến chứng thì không được phát hiện kịp thời.
Tăng cường công tác giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà từ khi người bệnh vào viện đến khi ra viện và trở lại với cuộc sống sinh hoạt hàng ngày. Sử dụng các ứng dụng tin học: mạng xã hội, internet, điện thoại di động có kết nối để tương tác với người bệnh, phát triển khám và tư vấn bệnh từ xa để có thể phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường và các biến chứng muộn khi người bệnh đã ra viện.
Kết hợp với các phòng ban khác: công tác xã hội, dinh dưỡng để hỗ trợ người bệnh tối đa và nâng cao hiệu quả theo dõi, chăm sóc người bệnh
Cần đảm bảo các điều kiện chăm sóc cơ bản cho điều dưỡng, tổ chức buồng bệnh hợp lý, thuận tiện cho việc theo dõi, chăm sóc của điều dưỡng.
Cần có các nghiên cứu, tổng kết, báo cáo kết quả theo dõi và chăm sóc NB chấn thương gan điều trị bảo tồn tại khoa để có kế hoạch ngắn hạn cũng như dài hạn nâng cao trình độ chuyên môn trong khoa.
Cập nhật, chia sẻ các kiến thức với các đơn vị trong nước và quốc tế, cập nhật các hướng dẫn mới để kết quả theo dõi và chăm sóc NB chấn thương Gan điều trị bảo tồn được cao hơn.
KẾT LUẬN
Qua công tác chăm sóc theo dõi một người bệnh CT gan điều trị bảo tồn tại khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2020 đã hạn chế được các biến chứng nặng của NB chấn thương Bụng kín, chấn thương gan, giúp cho NB tránh được cuộc phẫu thuật vào ổ bụng và các biến chứng như suy gan, chảy máu tiếp diễn vỡ gan thì 2 là các biến chứng Ngoại khoa nguy hiểm đến tính mạng. Việc áp dụng theo dõi, chăm sóc theo phác đồ điều trị cũng giúp cho việc theo dõi và chăm sóc NB được thực hiện bài bản, có hệ thống và hiệu quả hơn. Tổ chức làm việc nhóm, kỹ năng lập kế hoạch chăm sóc, đưa ra các vấn đề chăm sóc ưu tiên phù hợp, thực hiện và đánh giá lại NB giúp cho điều dưỡng có thể theo dõi sát NB, phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng cũng góp phần rất lớn vào quá trình điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1. Nguyễn Ngọc Hùng, Nghiên cứu điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
2. Trần Bình Giang, Nguyễn Ngọc Hùng, Dương Trọng Hiền và cộng sự. (2006). Chỉ định và kết quả bước đầu điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan tại bệnh viện Việt Đức 2004-2005. Tạp chí ngoại khoa, 56, 97–104.
3. Lê Tư Hoàng (2006). Vai trò của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và thái độ xử trí chấn thương bụng kín tại bệnh viện Việt Đức từ 8/2005-7/2006. Tạp chí ngoại khoa, 56, 2–8.
4. Trịnh Hồng Sơn (1996). Chấn thương và vết thương gan : phân loại mức độ tổn thương, chẩn đoán và điều trị. Y học thực hành, 40–46.
5. Nguyễn Ngọc Hùng, Lê Ngọc Huy, và Trần Bình Giang (2012). Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ trong chỉ định và điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan. tạp chí ngoại khoa, 61 (1-2-3), 85–94.
6. F.H. Netter and Nguyễn Quang Quyền (dịch) (1995), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
7. Tôn Thất Tùng (1971), Cắt gan, Nhà xuất bản Hà Nội, Hà Nội.
8. Đỗ Xuân Hợp (1971), Giải phẫu bụng, Nhà xuất bản Y học và thể dục thể thao, Hà Nội.
9. Phùng Xuân Bình (2000), Sinh lý học, Nhà xuất bản Y học, Đại học Y Hà Nội.
10. Vũ Thị Phương (2001), Hóa sinh lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Đại học Y Hà Nội.
11. Vũ Thành Trung (2006), Nghiên cứu giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán và điều trị chấn thương gan, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
12. Dương Trọng Hiền (1988), Nghiên cứu các yếu tố đánh giá, phân loại và tiên lượng mức độ nặng, tử vong của bệnh nhân chấn thương gan tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
13. Trịnh Hồng Sơn (1996) Chấn thương và vết thương gan: phân loại mức độ tổn thương, chẩn đoán và điều trị. Y học thực hành, 40- 46.
14. Ngô Quang Duy and Nguyễn văn Hải (2013). Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ vỡ gan chấn thương. Y học TP Hồ Chí Minh, Tập(6), 166– 171.
15. Báo cáo năm 2019 của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Tiếng Anh
16. Dulchavsky S.A., Lucas C.E., Ledgerwood A.M., et al. (1990). Efficacy of liver wound healing by secondary intent. J Trauma, 30(1), 44–48.
17. Yoon W., Jeong Y.Y., Kim J.K., et al. (2005). CT in blunt liver trauma. Radiographics, 25(1), 87–104.
18. Croce M.A., Fabian T.C., Spiers J.P., et al. (1994). Traumatic hepatic artery pseudoaneurysm with hemobilia. Am J Surg, 168(3), 235–238.
19. Trunkey D.D. (2004). Hepatic trauma: contemporary management. Surg Clin North Am, 84(2), 437–450.
20. Sato M. and Yoshii H. (2004). Reevaluation of ultrasonography for solid- organ injury in blunt abdominal trauma. J Ultrasound Med, 23(12), 1583–1596 21. Richie J.P. and Fonkalsrud E.W. (1972). Subcapsular hematoma of the liver. Nonoperative management. Arch Surg, 104(6), 781–784.
22. Hollands M.J. and Little J.M. (1991). Non-operative management of blunt liver injuries. Br J Surg, 78(8), 968–972.
23. SY. Jeffrey and M. Wayne (1995). Nonoperative management of blunt hepatic injuries. Annals of Surgery, 27, 71–79.
24. Landau A., Numanoglu A., et al. (2006). Liver injuries in children: the role of selective non-operative management. Injury, 37(1), 66–71.
25. Van der Wilden G.M., Velmahos G.C., Emhoff T., et al. (2012). Successful nonoperative management of the most severe blunt liver injuries: a multicenter study of the research consortium of new England centers for trauma. Arch Surg, 147(5), 423–428.
26. Melloul E., Denys A., and Demartines N. (2015). Management of severe blunt hepatic injury in the era of computed tomography and transarterial embolization: A systematic review and critical appraisal of the literature. J Trauma Acute Care Surg, 79(3), 468–474.
27. Beckingham I.J. and Krige J.E. (2001). ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. BMJ, 322(7284), 477–480.
28. Létoublon C. and Arvieux C. (2002). Nonoperative management of blunt hepatic trauma. Minerva Anestesiol, 68(4), 132–137.
29. Poletti P.A., Kinkel K., Vermeulen B., et al. (2003). Blunt abdominal trauma: should US be used to detect both free fluid and organ injuries?. Radiology, 227(1), 95–103.
30. Ciraulo D.L., Luk S., Palter M., et al. (1998). Selective hepatic arterial embolization of grade IV and V blunt hepatic injuries: an extension of resuscitation in the nonoperative management of traumatic hepatic injuries. J Trauma, 45(2), 353–358; discussion 358-359.