Trong thời gian NB nằm viện tôi đưa ra các vấn đề chăm sóc chung của người bệnh như sau:
Vấn đề chăm sóc chung cho người bệnh:
- Người bệnh có dấu hiệu mất máu tiếp diễn do chấn thương gan độ IV - Người bệnh có dấu hiệu tăng áp lực ổ bụng do chấn thương gan độ IV - Người bệnh có nguy cơ dò mật- máu do chấn thương gan độ IV
- Người bệnh có nhu cầu được hỗ trợ, hướng dẫn về chế độ vệ sinh, dinh dưỡng, tập luyện và vận động, phát hiện và phòng ngừa các biến chứng.
Chúng tôi có lập kế khoạch chăm sóc người bệnh và đánh giá hoạt động hàng ngày của NB như sau:
Ngày 19/11/2020
- NB tỉnh, tiếp xúc tốt, da và niêm mạc hồng nhợt - Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 78 lần/ phút + Huyết áp : 90/60 mmHg + Nhiệt độ : 360 7C
+ Nhịp thở : 18 lần/ phút
- Khám: Bụng mềm, chướng, ấn đau nhiều vùng Hạ sườn Phải, Phản ứng thành bụng (+).
- Không có cảm ứng phúc mạc.
- Người bệnh được theo dõi chăm sóc cấp I, được theo dõi Monitor và nằm điều trị tại phòng cấp cứu, theo dõi và đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng bụng 3 giờ/ lần để có các can thiệp về điều trị và điều dưỡng phù hợp. Người bệnh thực hiện nghỉ nghơi hoàn toàn tại giường, hạn chế vận động, nhịn ăn uống, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
- Lúc 14 giờ, người bệnh đau bụng nhiều hơn, tình trạng chướng bụng tăng lên, M: 100 lần/ phút, HA: 130/ 80 mm Hg, NT: 17 lần/ phút, NB được đi siêu âm bụng cấp cứu kết quả: Nhiều dịch tự do ổ bụng, nhiều nhất ở tiểu khung 98 mm, dịch tăng âm dạng dịch máu. Cùng với sự thay đổi về dấu hiệu sinh tồn Bác sĩ có chỉ định cho NB dẫn lưu ổ bụng cấp cứu. Điều dưỡng chuẩn bị NB để đi làm thủ thuật can thiệp. - Lúc 15 giờ 37 phút NB được dẫn lưu ổ bụng cấp cứu dưới hướng dẫn
của siêu âm tại vị trí Hố chậu phải.
- Siêu âm can thiệp: Đặt ống thông dẫn lưu dịch màng bụng liên tục - Chẩn đoán: Dịch tự do ổ bụng / Chấn thương gan
- Siêu âm: nhiều dịch tự do ổ bụng sau Chụp cắt lớp, nhiều nhất ở tiểu khung 98 mm, dịch tăng âm dạng dịch máu.
- Dưới hướng dẫn siêu âm, đặt 1 dẫn lưu số 8 F vào vị trí hố chậu Phải, đưa đầu dẫn lưu xuống sâu trong tiểu khung. Dẫn lưu ra 200 ml dịch máu đen cũ (nuôi cấy vi sinh)
- Ngày 1: Xả dịch ngắt quãng 2H/ lần, mỗi lần tối đa 300 ml.
- Từ ngày 2: mở khóa dẫn lưu bình thường, theo dõi sát toàn trạng. - Siêu âm kiểm tra lại vào 8 H sáng ngày 20/11.
- Sau thủ thuật can thiệp NB tỉnh, dễ chịu, M: 90 lần/ phút, HA: 120/80 mm Hg, đỡ đau bụng, vẫn còn cảm giác tức bụng, không nôn và buồn nôn.
Tiếp tục theo dõi Monitor tại phòng cấp cứu và thực hiện Y lệnh thử lại xét nghiệm Công thức máu cấp cứu lúc 17 giờ. Kết quả: Hồng cầu: 3,20 T/L, Huyết sắc tố: 106 g/L, Hematocrit: 0,29 L/L.
- Sau khi có kết quả Bác sĩ trực cho chỉ định truyền thêm 2 đơn vị Hồng cầu khối.
- Điều dưỡng thực hiện lĩnh và truyền máu 500 ml Hồng cầu khối. Trong quá trình trình máu NB an toàn, không xảy ra các phản ứng phụ. Kết quả xét nghiệm lại công thức máu lúc 21 giờ: Hồng cầu: 4,0 T/L, Huyết sắc tố: 111 g/L, Hematocrit: 0,32 L/L.
- NB được tiếp tục truyền dịch, theo dõi Monitor, theo dõi Bilan dịch vào ra và dẫn lưu ổ bụng.
Ngày 20/10/2020
- NB tỉnh, tiếp xúc tốt, da và niêm mạc hồng nhợt - Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 87 lần/ phút + Huyết áp : 120/80 mmHg + Nhiệt độ : 360 9C
+ Nhịp thở : 16 lần/ phút
- Khám: Bụng mềm, chướng, ấn đau nhẹ vùng Hạ sườn Phải. - Dẫn lưu chảy 1600 ml/ 18 giờ dịch máu đen.
9 Giờ: BN được siêu âm bụng kiểm tra lại theo hẹn: hút ra khoảng 300 ml dịch máu đen nữa, kiểm tra lại lượng dịch còn dày khoảng 50 ml. Bac sĩ cho NB về buồng theo dõi tiếp, hút dịch 4 lần/ ngày, mỗi lần tối đa 200- 300 ml. Theo dõi Bilan dịch vào ra.
Ngày 21-22- 23/11/2020:
NB tỉnh, tiếp xúc tốt, da và niêm mạc hồng nhợt - Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 87 lần/ phút + Huyết áp : 120/80 mmHg + Nhiệt độ : 360 9C
+ Nhịp thở : 16 lần/ phút
- Khám: Bụng mềm, đỡ chướng bụng, không đau bụng. - Dẫn lưu chảy 100 ml dịch máu đen/ 24 giờ dịch máu đen. - Bilan: (+) 500 ml.
- Theo dõi và chăm sóc cấp II.
- BN vận động nhẹ tại giường, chế độ vệ sinh tại giường. - Bệnh nhân tập ăn theo chế độ GM 01. Ăn không hết suất. Ngày 24/10/2020:
NB được rút dẫn lưu ổ bụng. Sau khi rút dẫn lưu NB tỉnh, không đau, chướng bụng. M: 80 lần/ phút, HA: 110/ 70 mm Hg, NT: 16 lần/ phút. Ngày 27/ 10/2020:
NB tỉnh táo, tiếp xúc tốt, M: 80 lần/ phút, HA: 110/ 70 mm Hg, NT: 16 lần/ phút, Nhiệt độ : 360 9C. Bụng mềm, không đau bụng, đã trung đại tiện, không vàng da, vàng mắt. Tự tiểu, nước tiểu vàng trong.
Xét nghiệm công thức máu: Hồng cầu: 4,5 T/L, Huyết sắc tố: 132 g/L, Hematocrit: 0,35 L/L.
Sinh hóa máu: Urê: 2,1 mmol/l, Creatine: 54,55 mol/l, Glucose: 7,1 mmol/l, SGOT: 44,51 U/L, SGPT: 191,25 U/L, Bilirubine: 26.
NB ăn đường miệng chế độ ăn GM 2, ăn hết xuất.
NB có thể tự ngồi dậy, đi lại quanh buồng bệnh, không hoa mắt, chóng mặt.
NB có thể tự vệ sinh với sự giúp đỡ của người nhà và nhân viên y tế. Ngày 30/ 10/2020:
NB được chuyển tuyến về Bệnh viện tỉnh để tiếp tục theo dõi và điều trị thêm 3 tuần nữa. Sau đó NB được tái khám, siêu âm kiểm tra lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng để đánh giá lại sự hồi phục của Gan sau chấn thương và kiểm tra lại nếu có các bất thường.
Điều dưỡng chuẩn bị cho NB xuất viện, hướng dẫn các thủ tục thanh toán viện phí, chế độ bảo hiểm, hỗ trợ NB nếu cần thêm các thông tin để di chuyển về địa phương. Điều dưỡng phối hợp với Bác sĩ điều trị để hướng dẫn, dặn dò NB các chú ý về vệ sinh, ăn uống, vận động, tập luyện, tái khám, phòng và phát hiện các biến chứng.
Giáo dục sức khỏe cho NB
Tư vấn và hướng dẫn NB tự chăm sóc và giữ gìn sức khỏe, có những thay đổi trong sinh hoạt phù hợp với chấn thương.
* Lúc nằm viện + Gia đình:
Gia đình thường xuyên gần gũi động viên, hỗ trợ, an ủi NB, tránh những lo âu không cần thiết.
Động viên NB yên tâm, tin tuởng vào điều trị
Chăm sóc vệ sinh cho người bệnh chăm sóc cấp I và hỗ trợ, hướng dẫn trong thời gian NB được chăm sóc cấp II.
Nắm được chế độ ăn uống của người bệnh để cung cấp đủ năng lượng đủ chất và vitamin. Nếu NB không ăn được hoặc khi ăn có các vấn đề về tiêu hóa như nô, đi ngoài, tiêu chảy thì báo cáo bác sĩ và điều dưỡng để có biện pháp kịp thời, phù hợp.
+ Người bệnh:
Cung cấp đủ thông tin về bệnh, hướng dẫn về bệnh để NB yên tâm, hợp tác điều trị.
Động viên, hướng dẫn NB các vận động, chăm sóc mà NB có thể tự làm được để tham gia vào quá trình điều trị.
Khuyến khích tính độc lập, chủ động của NB trong thời gian nằm viện để có thể phục hồi nhanh và thích nghi với các thay đổi của cơ thể sau chấn thương.