tỉnh, có quy mô 886 giường bệnh với 09 phòng chức năng, 22 khoa lâm sàng, 09 khoa cận lâm sàng, tổng số 652 nhân lực. Trong quy hoạch tổng thể phát triển ngành y tế Nam Định năm tới, BVĐK tỉnh Nam Định sẽ nâng cấp lên một nghìn giường bệnh để đảm bảo khám chữa bệnh cho nhân dân vùng nam đồng bằng sông Hồng. Cùng với sự phát triển chung của bệnh viện, hiện nay Khoa Tim mạch là một trong những đơn vị quan trọng của bệnh viện. Tổng số cán bộ, nhân viên của khoa hiện tại là: 27 ngườị Trong đó bác sĩ là 7 người, điều dưỡng là 20 ngườị Khoa bố
trí 01 bác sĩ và 01 điều dưỡng phục vụ khám, chữa bệnh và tư vấn chăm sóc cho người bệnh tại Phòng khám nội Tim mạch (P.212).
Theo thống kê của Phòng Kế hoạch tổng hợp BVĐK tỉnh Nam Định, ước tính trung bình mỗi ngày có 10 người bệnh mắc một số bệnh lý tim mạch (chủ yếu là NB thay van cơ học và rung nhĩ; trong đó có ngày ít khoảng 2-3 người bệnh, có ngày nhiều nhất khoảng 5 - 7 người bệnh được chỉ định dùng thuốc chống đông kháng vitamin K đến khám và điều trị định kỳ tại Phòng khám nội Tim mạch. Tính chung hàng tháng có khoảng 200 người bệnh theo dõi và điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K. Qua khảo sát đánh giá nhanh tại phòng khám tim mạch, phỏng vấn trực tiếp trên 30 NB thì có khoảng 50% NB chưa TTĐT. Điều đó cho thấy sự
TTĐT của đối tượng NB này chưa cao và họ luôn bị đe dọa bởi các biến chứng nguy hiểm. Cũng giống như trong nước, tại BVĐK tỉnh Nam Định mô hình sau khi ra viện của NB sử dụng thuốc chống đông kháng AVK là NB sẽ nhận tư vấn của bác sĩ hẹn tái khám định kỳ để xét nghiệm INR điều chỉnh liều thuốc chống đông phù hợp với người bệnh và cũng chưa có nghiên cứu nào vềđánh giá kiến thức và thực hành tuân thủđiều trị thuốc chống đông của NB tim mạch sau can thiệp.
Với chức năng nhiệm vụ của người điều dưỡng, chúng tôi xin được thực hiện
đề tài: thay đổi kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K của người bệnh tim mạch điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định và với mong muốn đóng góp một phần vào cải thiện tuân thủ sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K, đảm bảo hiệu quả và an toàn sử dụng thuốc cho người bệnh.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là người bệnh mắc bệnh lý tim mạch được bác sỹ chỉ định dùng thuốc chống đông kháng vitamin K, đang điều trị ngoại trú tại Phòng khám nội Tim mạch (P.212) - Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Người bệnh có thời gian điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K ngoại trú từ 1 tháng trở lên tính đến thời điểm nghiên cứu (đủ thời gian trải nghiệm tối thiểu đểđánh giá trước can thiệp).
- Người bệnh từ đủ 18 tuổi trở lên, có khả năng tham gia chương trình giáo dục sức khoẻ và trả lời các câu hỏi phỏng vấn.
- Người bệnh đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứụ
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Người bệnh có các bệnh lý nền gây rối loạn đông máu (các bệnh lý về gan mật, suy giảm chức năng thận…)
- Người bệnh đến tái khám nhưng có tình trạng bệnh phải chuyển vào điều trị
nội trú.
- Người bệnh đã từng tham gia một chương trình giáo dục sức khoẻ có nội dung tương tự.
- Người bệnh không tham gia đủ các hoạt động của nghiên cứu can thiệp giáo dục sức khỏe và các lần đánh giá trong nghiên cứu (không đưa vào phân tích kết quả).
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.1. Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2019 đến tháng 6/2020. Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 02/2020 đến tháng 4/2020.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Phòng khám nội Tim mạch (P.212) - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp một nhóm, có so sánh trước – sau (Hình 2.1)
Hình 2.1: Sơđồ quy trình nghiên cứu
2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.4.1. Cỡ mẫu
Công thức cỡ mẫu được áp dụng cho nghiên cứu can thiệp trên một nhóm có so sánh trước và sau (WHO Sample Size 2.0) [46]:
Trong đó:
: Là đối tượng nghiên cứu
: Là giá trị thu được từ bảng tương ứng với giá trị . Với lực mẫu là 90% ( = 0,1), mức ý nghĩa 95% ( = 0,05), tương đương = 1,65, =1,29 Đánh giá trước can thiệp [Kiến thức & Thực hành] T1 Đối tượng nghiên cứu NGƯỜI BỆNH ĐANG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K Đánh giá ngay sau can thiệp [Kiến thức] T2 Đánh giá sau can thiệp 1 tháng [Kiến thức & Thực hành] T3 Can thiệp giáo dục
TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG
VITAMIN K
: Là tỷ lệ người bệnh tuân thủđiều trị tốt trước can thiệp. Theo nghiên cứu mô tả của Lê Thị Thủy, tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị là 42,2% [13]. Do
đó lấy = 0,422.
: Là tỷ lệ người bệnh tuân thủđiều trị tốt sau can thiệp.
Do chưa có nghiên cứu can thiệp cải thiện tuân thủ sử dụng thuốc chống
đông kháng vitamin K tương tự được công bố chính thức ở trong nước để tham khảo, sau khi cân nhắc một số nghiên cứu can thiệp có thiết kế tương tự với nội dung thuộc lĩnh vực tuân thủ điều trị bệnh tim mạch, kết quả cho thấy nghiên cứu gần đây nhất là: “Đánh giá thay đổi kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2018 sau can thiệp giáo dục” của Nguyễn Thị Thu Thủy có sự tương đồng về thiết kế nghiên cứu với tỷ lệ tuân thủđiều trị tăng lên 15,87% sau can thiệp [14]. Trong nghiên cứu này chúng tôi hy vọng đạt được tỷ lệ cải thiện sau can thiệp tương tự, do vậy chúng tôi lấy = + 0,1587 = 0,5807.
Thay các giá trị vào phần mềm tính cỡ mẫu của Tổ chức Y tế thế giới “WHO Sample Size 2.0” tính được n = 83 người bệnh. Để dự phòng mất đối tượng tham gia nghiên cứu sau một tháng, chúng tôi dựđịnh lấy mẫu tăng thêm 20%. Do đó cỡ
mẫu dự kiến cần lấy là: 83 + (83 x 20%) = 99,6 làm tròn thành 100 người bệnh. Trong khoảng thời gian thu thập số liệu từ tháng 2 đến tháng 4 năm 2020 đã có 102 người bệnh đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tham gia đầy đủ các hoạt động của nghiên cứu nên cỡ mẫu thực tế đưa vào phân tích kết quả của nghiên cứu là 102 ngườị
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện: Trong khoảng thời gian thu thập số
liệu, tất cả người bệnh khi đến khám và điều trịđịnh kỳ hàng tháng tại Phòng khám nội Tim mạch (P.212) đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu đều có cơ hội tham gia vào phỏng vấn (trừ 30 người bệnh đã tham gia điều tra thử). Mỗi người bệnh chỉ được chọn 1 lần vào nghiên cứu trong khoảng thời gian thu thập số liệu để tránh trùng lặp
Theo thống kê của Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam
Định, tại Phòng khám nội Tim mạch (P.212) ước tính trung bình mỗi ngày có khoảng 10 người bệnh mắc một số bệnh lý tim mạch (chủ yếu là NB thay van cơ
học và rung nhĩ), trong đó có ngày ít khoảng 2 - 3 người bệnh, có ngày nhiều nhất khoảng 5 - 7 người bệnh được chỉ định dùng thuốc chống đông kháng vitamin K
đến khám và điều trị định kỳ tại Phòng khám nội Tim mạch. Người bệnh chủ yếu
đến khám tập trung vào đầu giờ các buổi sáng. Để thuận tiện cho việc thu thập số
liệu, thực hiện can thiệp giáo dục sức khỏe theo nhóm đạt hiệu quả cao và hạn chế
tối đa ảnh hưởng tới thời gian của người bệnh nhóm nghiên cứu đã tiến hành thu thập số liệu và giáo dục sức khỏe vào buổi sáng các ngày trong tuần (từ thứ 2 đến thứ 7).
Trong thời gian nghiên cứu, mỗi ngày nhóm nghiên cứu đã tiến hành giáo dục sức khỏe và thu thập số liệu được từ 2 đến 4 người bệnh, việc thu thập số liệu
được thực hiện cho đến khi đủ 102 người bệnh.
2.5. Phương pháp và các bước thu thập số liệu
2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu được thu thập trực tiếp dựa trên bộ công cụđược thiết kế sẵn, các nội dung đo lường về kiến thức và thực hành tuân thủđiều trị thuốc AVK theo thang đo của Donald Ẹ Morisky (Phụ lục 3).
Nghiên cứu được thực hiện cùng sự phối hợp của 2 cộng tác viên gồm 1 điều dưỡng viên trình độ đại học đang làm tại phòng tư vấn GDSK, 1 điều dưỡng Phòng khám nội Tim mạch. Các cộng tác viên được tập huấn trước khi tham gia nghiên cứụ Trong đó:
+ Người nghiên cứu tiến hành lựa chọn ĐTNC; phỏng vấn người bệnh thực hiện hoạt động tư vấn giáo dục sức khỏe về tuân thủ điều trị cho người bệnh (để đảm bảo tính nhất quán trong các lần can thiệp); tham khảo hồ sơ bệnh án; gọi điện thông báo lịch tái khám (trước 2 ngày) cho NB.
+ Điều dưỡng viên đang làm tại phòng tư vấn GDSK phỏng vấn người bệnh bằng cách đọc từng câu hỏi cho đối tượng nghiên cứu, giải thích những từ ngữ mà
trả lời, đối tượng nghiên cứu trả lời câu hỏi và điều tra viên sẽ ghi chép lại vào phiếu điều tra thu thập số liệụ Điều dưỡng viên kết hợp nhắc nhở bổ sung cho người bệnh những kiến thức và thực hành mà người bệnh nhận thức và thực hiện còn chưa đúng sau khi phỏng vấn đánh giá người bệnh ở thời điểm T2, T3.
+ Điều dưỡng Phòng khám nội Tim mạch hướng dẫn NB đi làm cận lâm sàng, sau đó đến phòng tư vấn (P.202), phối hợp với bác sỹ tại phòng khám tạo điều kiện để người bệnh có sử dụng thuốc chống đông được khám kế tiếp nhaụ
2.5.2. Các bước thu thập số liệu
Việc thu thập số liệu được thực hiện qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ.
- Giai đoạn 2: Tập huấn cho điều tra viên về bộ công cụ thu thập số liệụ - Giai đoạn 3: Tiến hành thu thập số liệu tại 3 thời điểm bằng bộ câu hỏi có sẵn với cùng nội dung để phỏng vấn NB (phụ lục 3), gồm các bước:
- Bước 1: Xem danh sách và số thứ tự chờ khám của NB, lựa chọn người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứụ
- Bước 2: Trước khi tiến hành phỏng vấn, điều tra viên tiếp xúc người bệnh, giải thích về mục đích, ý nghĩa của nghiên cứu, trình tự các bước trong thời gian tham gia nghiên cứu (để tránh tình trạng sau 1 tháng, NB không tham gia), thời gian can thiệp theo dự kiến và thông báo với người bệnh sẽ bảo mật thông tin cá nhân, câu trả lời của người bệnh sẽ không ảnh hưởng gì tới quá trình khám, điều trị. Nếu người bệnh đồng ý thì ký vào bản đồng thuận tham gia nghiên cứu (phụ lục 2).
- Bước 3 (T1): Đánh giá thực trạng kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị
của đối tượng nghiên cứu (đánh giá lần 1 - T1) bằng phiếu điều tra đã chuẩn bị sẵn. Thời gian phỏng vấn khoảng 10 phút trong lúc người bệnh chờ khám.
- Bước 4: Can thiệp giáo dục sức khỏẹ Trong buổi sáng cùng ngày, sau khi NB đã làm các xét nghiệm cận lâm sàng sẽđược mời quay lại phòng tư vấn GDSK
để được tư vấn trực tiếp về kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị thuốc chống
đông kháng vitamin K. Hoạt động giáo dục sức khoẻ cho người bệnh có sử dụng tài liệu phát tay cho người bệnh, hình ảnh minh họa, tờ rơi (Phụ lục 6). Sau khi GDSK,
nghiên cứu viên hỏi NB xem còn thắc mắc để giải đáp. Thời gian can thiệp và trả
lời thắc mắc của NB khoảng 40 phút (thời gian chờ xét nghiệm của NB khoảng 1h30 phút).
- Bước 5 (T2): Đánh giá lại kiến thức tuân thủđiều trị của đối tượng nghiên cứu ngay sau can thiệp (đánh giá lần 2 - T2) sử dụng cùng nội dung đánh giá kiến thức nhưđánh giá trước can thiệp (T1) (phần C của bộ câu hỏi). Thời lượng phỏng vấn khoảng 10 phút. Sau khi phỏng vấn, nếu NB có kiến thức nào chưa đúng thì
điều tra viên sẽ bổ sung, nhắc luôn cho NB. Cảm ơn và hẹn NB ở lần đánh giá sau 1 tháng.
- Bước 6: Ngay trong buổi chiều sau khi can thiệp, người nghiên cứu tham khảo hồ sơ bệnh án về kết quả xét nghiệm INR (lần khám trước và lần này).
- Bước 7 (T3): Đánh giá lại kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu sau can thiệp 1 tháng (đánh giá lần 3 - T3 bằng phiếu điều tra C,D và E của bộ câu hỏi). Sau khi phỏng vấn, người bệnh còn kiến thức và thực hành chưa đúng thì điều tra viên sẽ bổ sung, nhắc nhở cho NB. Cảm ơn người NB và thông báo kết thúc điều trạ (Để NB sau can thiệp tái khám đầy đủ thì trước 2 ngày theo lịch hẹn, nghiên cứu viên gọi điện thông báo lịch tái khám cho NB).
- Bước 8. Ngay trong buổi chiều sau khi can thiệp, người nghiên cứu tham khảo hồ sơ bệnh án về kết quả xét nghiệm INR của lần can thiệp nàỵ
2.6. Can thiệp giáo dục sức khỏe
2.6.1.Tiêu chí và nguyên tắc xây dựng mô hình can thiệp
Để đảm bảo tính hiệu quả của các nội dung can thiệp, mô hình can thiệp
được xây dựng phải phù hợp với người bệnh và dễ thực hiện dựa trên nguyên tắc: -Hình thức đơn giản, thân thiện và cởi mở.
-Nội dung nhất quán dựa trên tài liệu chuẩn bị sẵn. -Truyền đạt ngắn gọn và sử dụng từ ngữ dễ hiểụ
-Đáp ứng nhu cầu và phù hợp với đặc điểm của người bệnh. -Chi phí không quá tốn kém và có thể chấp nhận được.
2.6.2. Mô hình can thiệp
Đối tượng can thiệp là người bệnh từđủ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán mắc một số bệnh lý tim mạch (thay van tim nhân tạo, hẹp van 2 lá, rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch sâu) và được chỉ định dùng thuốc chống đông kháng vitamin K đang điều trị
ngoại trú tại Phòng khám Nội tim mạch (P.212) Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định. - Người thực hiện can thiệp là nghiên cứu viên.
- Địa điểm can thiệp: Các hoạt động can thiệp được thực hiện tại Phòng tư
vấn (P.202) thuộc khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định.
- Thời điểm thực hiện can thiệp: Trong thời gian người bệnh chờ kết quả xét nghiệm, NB được mời đến Phòng tư vấn (P.202) tại khoa Khám bệnh để thực hiện hoạt động tư vấn giáo dục sức khỏẹ
Thời gian trung bình của một buổi can thiệp cho mỗi nhóm là 40 phút, trong
đó thời gian để người bệnh đọc tài liệu là 10 phút, thời gian tư vấn giáo dục sức khỏe và giải đáp các thắc mắc là 30 phút.
2.6.3. Nội dung can thiệp
Nội dung can thiệp giáo dục sức khỏe (Phụ lục 6) được xây dựng dựa trên tài liệu hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam [6], sách “tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” của Nhà xuất bản Y học [4], khuyến cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ [41] và có xin ý kiến các bác sỹ chuyên khoa tim mạch và thầy hướng dẫn và thực hiện thử
trên 30 người bệnh không thuộc mẫu nghiên cứụ Thuốc chống đông kháng vitamin K được sử dụng của đối tượng trong nghiên cứu là thuốc Sintrom 4mg (Acenocoumarol 4mg) do Novartis (Pháp) sản xuất. Nội dung can thiệp giáo dục sức khỏe bao gồm:
+ Lý do phải dùng thuốc chống đông. Biến chứng và biểu hiện phát hiện sớm các biến chứng liên quan đến thuốc chống đông kháng vitamin K.