2.8.1. Khái niệm tuân thủđiều trị thuốc chống đông kháng vitamin K, gồm:
(1) Kiến thức của người bệnh về TTĐT thuốc chống đông AVK là: nhận biết loại thuốc mà người bệnh đang dùng, tác dụng và cách dùng thuốc chống đông, các xét nghiệm máu cần làm khi dùng thuốc, tự theo dõi khi dùng thuốc; về ngưỡng INR khuyến cáo, biến chứng và những biểu hiện để phát hiện sớm biến chứng trong quá trình dùng thuốc; biết tương tác giữa chế độ ăn, rượu với thuốc chống
đông AVK.
(2) Tuân thủ điều trị thuốc là dùng thường xuyên thuốc được kê đơn theo
đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế, đúng liều lượng, đúng thời gian, tuân thủ tái khám theo hẹn.
(3) Tuân thủ chếđộăn là hạn chế sử dụng thức ăn có chứa nhiều vitamin K. (4) Tuân thủ hạn chế sử dụng rượu/bia là nếu có sử dụng thì số lượng rượu/bia ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng số ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ).
2.8.2. Bộ công cụ thu thập số liệu
“Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị bằng thuốc chống
đông kháng vitamin K ở bệnh nhân thay van tim cơ học tại Viện Tim mạch Việt Nam” của tác giả Nguyễn Ngọc Phước, nhóm nghiên cứu đã xin ý kiến góp ý của thầy hướng dẫn và các bác sỹ chuyên khoa tim mạch, điều chỉnh phần thông tin chung và một số từ ngữ cho phù hợp với đối tượng, địa bàn nghiên cứu và điều tra thử trên 30 người bệnh (không tham gia mẫu nghiên cứu chính thức) trước khi sử
dụng. Bộ công cụ được hoàn thiện và sử dụng trong nghiên cứu chính thức gồm các phần dưới đây (Phụ lục 3):
(A) Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu: Đặc trưng nhân khẩu học. (B) Thông tin liên quan đến điều trị thuốc chống đông AVK bao gồm thời gian sử dụng thuốc, liều thuốc và số lần dùng thuốc/ngày, các biến chứng gặp phải khi dùng chống đông.
(C) Kiến thức của người bệnh về chế độ điều trị thuốc chống đông AVK: kiến thức của người bệnh về chế độ điều trị, về chỉ số INR, vitamin tương tác với thuốc, biến chứng và biểu hiện để phát hiện sớm biến chứng của thuốc chống đông kháng vitamin K.
(D) Thực hành tuân thủ sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K trong đó có tuân thủ tái khám để xét nghiệm INR định kỳ.
(E) Thực hành tuân thủ chếđộăn, thực hành tuân thủ hạn chế rượu/biạ
2.8.3. Thang đo về tuân thủđiều trị
- Thang đo Donald Ẹ Morisky về tuân thủđiều trị [50]
Hiện nay, trên thế giới đã có một số nghiên cứu sử dụng thang đo Donald để đánh giá kiến thức, thực hành tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh THA (tăng huyết áp) và tuân thủ sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K đối với NB có nguy cơ bị huyết khốị Tại Việt Nam, những năm gần đây thang đo Donald đã được áp dụng khá phổ biến trong các nghiên cứu đánh giá kiến thức, thực hành TTĐT của NB sử dụng thuốc điều trị THA và sử dụng thuốc chống đông AVK [13]. Cụ
thức và thực hành tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người cao tuổi tại Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Bắc Ninh sau can thiệp giáo dục [14], nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Phước (2013) về thực trạng và một số yếu tố liên quan đến TTĐT thuốc chống đông kháng vitamin K ở NB thay van tim cơ học tại Viện Tim mạch Việt Nam [12]. Nghiên cứu về kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K ở
NB sau mổ thay van tim cơ học tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2014 của Lê Thị Thủy [13].
- Đánh giá về thực hành tuân thủđiều trị chung của NB
Để đảm bảo độ tin cậy, đánh giá tuân thủ được kết hợp đánh giá dựa trên thang đo Donald Ẹ Moriskycùng với chỉ số INR và biến chứng nếu có.
Tất cả những người bệnh sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K khi tái khám đều được chỉ định làm xét nghiệm INR, kết quả xét nghiệm INR của người bệnh đều được đo bằng máy xét nghiệm đông máu Sysmex CA -1500 đã được kiểm
định chuẩn và thực hiện xét nghiệm là điều dưỡng viên/ kỹ thuật viên đã được đào tạo bài bản, được cấp chứng chỉ hành nghề và có kinh nghiệm trong thực hiện kỹ
thuật xét nghiệm nên kết quả INR là kết quảđáng tin cậỵ
Mục đích của các tuân thủ trong điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K
đều hướng tới đạt INR mục tiêu theo khuyến cáo nhằm làm giảm các nguy cơ biến chứng của bệnh, của thuốc chống đông gây rạ Vì vậy ngoài thang đo Donald Ẹ Morisky trong nghiên cứu này, kết hợp với chỉ định liều lượng thuốc Sintrom của bác sĩ thì chúng tôi sử dụng kết quả PT-INR tại 3 thời điểm: trước khi can thiệp 1 tháng, tại thời điểm can thiệp và sau can thiệp 1 tháng; biến chứng gặp phải của NB trước và sau can thiệp 1 tháng làm thang đo đánh giá tuân thủđiều trị chung.
2.8.4. Tiêu chuẩn đánh giá
2.8.4.1. Đánh giá kiến thức
Tham khảo cách đánh giá trong nghiên cứu về kiến thức và tuân thủ điều trị
thuốc chống đông kháng vitamin K ở người bệnh sau mổ thay van tim cơ học tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E năm 2014 của Lê Thị Thủy [13]. Với mỗi câu
trả lời tính 0 điểm. Tổng số điểm cao nhất có thể đạt là 8 điểm (Phụ lục 4). Tổng
điểm của từng đối tượng được quy thành phần trăm so với tổng sốđiểm cao nhất có thểđạt để phân loại mức độ hiểu biết cho đối tượng. Cách phân loại kiến thức cụ thể
như sau: Bảng 2.1. Phân loại mức độ kiến thức [13] Mức độ kiến thức Phần trăm câu trả lời đúng Kém < 33 % Trung Bình 33 % - 67 % Tốt > 67 % 2.8.4.2. Đánh giá thực hành
Theo thang đo Donald Ẹ Morisky[50], TTĐT chung vềđiều trị thuốc chống
đông kháng vitamin K là người bệnh phải đạt cả 3 tiêu chuẩn tuân thủ, bao gồm: 1) Tuân thủ đầy đủ chế độ về sử dụng thuốc, 2) Tuân thủ chế độ ăn uống (không làm ảnh hưởng đến nồng độ thuốc chống đông có tác dụng dự phòng huyết khối), và 3) Tuân thủ hạn chế rượu/bia và chỉ cần không tuân thủ 1 trong 3 chế độ
trên thì sẽ không được đánh giá là tuân thủ.
Việc đánh giá mức độ tuân thủ chế độ về thuốc, chế độ ăn uống, hạn chế
rượu/bia cụ thể như sau:
- Thực hành tuân thủđiều trị thuốc chống đông kháng vitamin K:
Thực hành tuân thủ sử dụng thuốc là sử dụng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của bác sỹ: đúng liều lượng, đúng thời gian, tuân thủ tái khám theo hẹn (làm xét nghiệm INR).
Thang đo của Donald Ẹ Morisky và cộng sự [50] gồm 8 mục đo lường tuân thủ thuốc chống đông kháng vitamin K. Với mỗi câu trả lời “Không” được 1 điểm, câu trả lời “Có” được 0 điểm (Phụ lục 5). Theo đó những người bệnh được coi là
đạt tuân thủ thuốc khi được ≥ 6 điểm, được coi là không đạt tuân thủ thuốc khi được < 6 điểm.
- Thực hành tuân thủ chếđộ ăn: là hạn chế thức ăn có chứa nhiều thành phần vitamin K.
Đối với NB đang dùng thuốc chống đông AVK cần phải hết sức chú ý đến chế độ ăn hàng ngày vì thuốc AVK tương tác với rất nhiều thức ăn và đồ uống do
đó ảnh hưởng đến hiệu quảđiều trị của thuốc cụ thể như sau [1]:
Các loại thuốc bổ chứa vitamin K hay thức ăn chứa nhiều vitamin K như: cải xanh, gan bò hay lợn, trà xanh, một số loại thảo dược như linh lăng, măng tây, các loại cải (cải bắp, súp lơ, củ cải, cải xoong…), rau diếp, tỏi, sâm, cây bạch quả, hạt dẻ… làm giảm tác dụng của thuốc. Mức khuyến cáo hàm lượng vitamin K trong mỗi bữa ăn là 70 - 140 mcg/ngày [48].
Người bệnh sẽđược hỏi về mức độ thường xuyên ăn các thức ăn trên từ câu E1 đến câu E4, thang đo ở 4 mức: Thường xuyên (≥4 lần/tuần): 0 điểm; Thỉnh thoảng (2 -3 lần/tuần): 1 điểm; Hiếm khi (1 lần/tuần): 2 điểm; Không bao giờ (0 lần/tuần): 3 điểm. Tổng số điểm đạt của cả 4 câu có thể từ 0 đến 12 điểm. Người bệnh được đánh giá là đạt tuân thủ chếđộăn khi sốđiểm đạt được là ≥ 8 - 12 điểm.
- Thực hành tuân thủ hạn chế rượu/bia trong tuần qua là nếu có sử dụng thì số lượng rượu/bia ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng số ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) [36]. Một cốc chuẩn chứa 10 gam ethanol tương đương 330 ml bia hoặc 120 ml rượu vang hoặc 30 ml rượu mạnh.
Nghiên cứu này đánh giá thực hành tuân thủ hạn chế rượu/bia trong tuần qua bằng câu E5 và E6 hỏi về lượng rượu hoặc bia vào ngày nhiều nhất và lượng trung bình mà NB uống trong mỗi ngày, rồi tính tổng ra số lượng cốc chuẩn/tuần. Nếu số
lượng rượu/bia uống vào ngày nhiều nhất ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) thì NB được đánh giá là đạt tuân thủ hạn chế rượu/biạ Nếu chỉ cần uống trên mức tiêu chuẩn cho một ngày hoặc một tuần thì NB được coi là không đạt tuân thủ hạn chế rượu/biạ
Với các câu hỏi về tuân thủ hạn chế rượu/bia: câu E5 trả lời là chưa bao giờ
uống hoặc có uống nhưng hiện đã dừng: 1 điểm; trong tuần qua vẫn còn uống được 0 điểm. Câu E2 trả lời chưa bao giờ uống hoặc có uống nhưng hiện đã dừng hoặc
uống trong tiêu chuẩn: 1 điểm, uống quá tiêu chuẩn: 0 điểm. Điểm của phần này giao động từ 0 - 2 điểm. Người bệnh được đánh giá là đạt tuân thủ hạn chế rượu/bia khi được ≥ 1 điểm, được coi là không đạt tuân thủ hạn chế rượu/bia khi được 0 điểm.
Cùng với đánh giá tuân thủ theo thang đo Donald Ẹ Morisky, để phản ánh
đầy đủ và khách quan hơn hiệu quả của tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K của người bệnh, kết quả xét nghiệm INR trước và sau can thiệp giáo dục
được so sánh. Người bệnh có giá trị INR đạt mục tiêu theo khuyến cáo được coi là
đã tuân thủđiều trị tốt và ngược lại được coi là tuân thủ điều trị chưa tốt. Đồng thời người bệnh có gặp biến chứng chảy máu của thuốc chống đông kháng vitamin K
được coi là tuân thủ chưa tốt và ngược lại không gặp biến chứng là tuân thủ tốt.