Tỉnh Nam Định nằm ở phía Nam đồng bằng Bắc Bộ, Việt Nam, thuộc vùng duyên hải Bắc Bộ. Tỉnh gồm có 1 Thành phố và 9 huyện.
Nhóm nghiên cứu đã lựa chọn người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới điều trị tại khoa Chấn Thương Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định làm địa điểm tiến hành nghiên cứu. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định là bệnh viện hạng I có quy mô 600 giường với 7 phòng chức năng, 21 khoa lâm sàng, 9 khoa cận lâm sàng với tổng số gồm 600 bác sĩ và điều dưỡng viên. Vào năm 2020, Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Nam Định sẽ nâng cấp lên 1000 giường nhằm đảm bảo khám, chữa bệnh cho nhân dân vùng Nam đồng bằng sông Hồng.
Khoa chấn thương gồm có 24 nhân viên trong đó có 04 Bác sĩ, 20 điều dưỡng chuyên nghiệp và được tập huấn thường xuyên, chuyên sâu về công tác điều trị.
Năm 2018, trung bình một tháng tại khoa có khoảng từ 30 đến 50 ca phẫu thuật chỉnh hình điều trị gãy xương chi dưới. Trong đó có 573 ca được phẫu thuật số người bệnh chỉnh hình xương đùi là 135 (23,56%), chỉnh hình xương cẳng chân là 247 người (43,11%), chỉnh hình mâm chày là 73 người (12,73%), phẫu thuật cổ xương đùi 118 người ( 20,59 %) và có xu hướng tăng lên so với những năm trước.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới (xương đùi, cổ xương đùi, mâm chày, xương cẳng chân) trong 72 giờ đầu (3 ngày đầu) tại Khoa chấn thương Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2019
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
+ Người bệnh ≥ 18 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương đùi, cổ xương đùi, mâm chày, xương cẳng chân nằm điều trị tại khoa.
+ Có khả năng giao tiếp, đọc và hiểu tiếng Việt, sẵn sàng tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu. + Người bệnh mắc bệnh rối loạn tâm thần.
+ Sau phẫu thuật bất tỉnh, hôn mê hoặc mê sảng. + Người bệnh đa chấn thương
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: Thời gian nghiên cứu:
- Từ 20/11/2018 đến 30/6/2019
- Thời gian thu thập số liệu: Từ ngày 19 tháng 3 năm 2019 đến tháng 6 năm 2019.
Địa điểm nghiên cứu:
Khoa Chấn thương - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang.
2.4. Cỡ mẫu
Chọn toàn bộ người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới (xương đùi, cổ xương đùi, mâm chày, xương cẳng chân) đang điều trị tại khoa Chấn thương - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định từ 19/03/2019 đến tháng 06 năm 2019.
Trong 03 tháng đã lựa chọn được 117 người bệnh đáp ứng đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu..
2.5. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện được lựa chọn áp dụng trong quá trình chọn mẫu. Trong mỗi ngày, những người bệnh đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu sẽ được lựa chọn, việc thu thập thông tin sẽ được tiến hành tại Khoa.
2.6. Phương pháp thu thập số liệu.
Trước ngày lấy số liệu tập huấn cho nhóm tham gia nghiên cứu sử dụng bộ công cụ để thu thập số liệu một cách thuần thục, phát phiếu điều tra thử trên 10 người bệnh để đánh giá độ tin cậy của bộ công cụ.
Ở lần đầu tiên, nhóm nghiên cứu tiếp xúc với đối tượng nghiên cứu. Sau đó, nhóm nghiên cứu thông báo cho người bệnh về mục đích, phương pháp và quy trình nghiên cứu.
Quy trình thu thập số liệu về đau của người bệnh sẽ được tiến hành tại 3 thời điểm trong vòng 24 giờ đầu, ngày thứ 2 và ngày thứ 3 sau phẫu thuật. Nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành thu thập số liệu trước khi người bệnh được điều trị đau trong mỗi ngày.
Khi lựa chọn được người bệnh đủ tiêu chuẩn, nhóm nghiên cứu gặp mặt và thông báo, giải thích cho người bệnh về mục đích, phương pháp cũng như thủ tục tiến hành. Sau khi người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu cho người bệnh kí vào phiếu đồng thuận.
- Thu thập số liệu trong 24 giờ đầu.
Được tính từ khi người bệnh phẫu thuật xong được chuyển về khoa và đã hết tác dụng của thuốc vô cảm trong quá trình phẫu thuật.
Trường hợp người bệnh được chuyển về khoa từ 18 giờ cho tới 6 giờ sáng hôm sau thì thành viên trong nhóm nghiên cứu trực buổi tối hôm đó sẽ lấy thông tin và số liệu từ người bệnh.
Các thông tin cần thu thập từ HSBA, nhóm nghiên cứu lấy thông tin từ HSBA và điền vào bộ câu hỏi.
Người bệnh sẽ được phát một bộ câu hỏi, được hướng dẫn để hoàn thành được bộ câu hỏi đó. Nhóm nghiên cứu có mặt bên cạnh người bệnh để trả lời những thắc mắc về bộ câu hỏi.
- Ngày thứ 2 sau phẫu thuật: sử dụng bộ câu hỏi đánh giá mức độ đau của người bệnh để đánh giá.
- Ngày thứ 3 sau phẫu thuật: sử dụng bộ câu hỏi đánh giá mức độ đau của người bệnh để đánh giá.
- Một ngày sẽ có 2 điều tra viên trong nhóm nghiên cứu đánh giá từ 2 đến 3 người bệnh trong một buổi nghiên cứu. thời gian thu thập số liệu từ 15-30 phút đối với một người bệnh.
- Sau khi hoàn thành bộ câu hỏi, nhóm nghiên cứu kiểm tra lại các thông tin người bệnh tự điền trong bộ câu hỏi và các thông tin thu thập được từ HSBA để tránh bỏ sót câu trả lời.
- Dữ liệu sẽ được mã hóa và phân tích trên phần mềm Stata 12.0 để chuẩn bị cho việc phân tích và xử lý số liệu.
2.7. Các biến số nghiên cứu.
2.7.1. Nhóm biến số về nhân khẩu học
Các biến số
nghiên cứu Định nghĩa Loại biến
Cách thức đo lường
Tuổi Từ khi sinh đến thời điểm hiện tại (tính bằng năm).
Biến liên tục
Nhóm nghiên cứu thu thập thông tin từ HSBA và điền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn.
Giới tính Sự khác biệt về mặt sinh học giữa nam giới và nữ giới.
Biến nhị giá
Nhóm nghiên cứu thu thập thông tin từ HSBA và điền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn.
Trình độ học vấn
Là cấp học cao nhất đã hoàn tất trong hệ thống giáo dục quốc dân mà người bệnh từng theo học.
Biến thứ bậc
Nhóm nghiên cứu thu thập thông tin từ HSBA và điền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn.
Tình trạng hôn nhân
Là mối quan hệ hiện tại của người bệnh với 1 người khác giới mà được pháp luật công nhận.
Biến định danh
Người bệnh tự điền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn
Nghề nghiệp
Một việc làm có tính ổn định, đem lại thu nhập để duy trì và phát triển cuộc sống cho người bệnh.
Biến định danh
Nhóm nghiên cứu thu thập thông tin từ HSBA và điền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn
2.7.2. Nhóm biến số về đau và các yếu tố liên quan
Các biến số
nghiên cứu Định nghĩa Loại biến
Cách thức đo lường
Đau
Đau sau phẫu thuật đã được xác định như là một kết quả của thủ thuật rạch da, thao tác trên mô, tạo vết thương trong quá trình phẫu thuật và tình trạng đau sẽ dần dần giảm theo sự hồi phục của vết
thương.
Biến định lượng
Người bệnh tự điền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn
(Phụ lục 5.1,5.2,5.3)
Chẩn đoán
Là một bệnh lý cụ thể mà người bệnh mắc phải, được xác định bởi bác sỹ khi người bệnh vào khám và điều trị tại cơ sở y tế ở thời điểm hiện tại.
Biến định danh
Nhóm nghiên cứu thu thập thông tin từ HSBA và điền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn
Lo lắng sau phẫu thuật
Lo lắng là hiện tượng phản ứng tự nhiên (bình thường) của con người trước những khó khăn và các mối đe doạ của tự nhiên, xã hội mà con người phải tìm cách vượt qua.
Biến liên tục
Người bệnh tự điền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn
(Phụ lục 4)
Thời gian cuộc phẫu
thuật
Thời gian phẫu thuật tính từ lúc bắt đầu rạch hay xâm lấn mô đến khi đóng xong vết phẫu thuật, tính bằng phút
Biến liên tục
Nhóm nghiên cứu thu thập thông tin từ HSBA và điền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn
Chiều dài vết phẫu thuật
chiều dài vết phẫu thuật (cm) là chiều dài một vết cắt qua da hoặc mô khác được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật
Biến liên tục
Nhóm nghiên cứu thu thập thông tin từ HSBA và điền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn
Thể trạng người bệnh
Thể trạng được tính theo công thức BMI theo tiêu chuẩn của WHO dành riêng cho người châu Á.
BMI= Cân nặng (kg)/((chiều cao x chiều cao (cm))
Biến liên tục
Nhóm nghiên cứu thu thập thông tin từ HSBA và điền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn
Công thức BMI = Cân nặng (kg)/ (Chiều cao x chiều cao(cm))
Bảng đánh giá theo chuẩn WHO và dành riêng cho người châu Á (IDI&WPRO)
Phân loại WHO BMI(kg/m2) IDI&WPRO(kg/m2)
Cân nặng thấp (gầy) <18.5 <18.5 Bình thường 18.5 – 24.9 18.5 – 22.9 Thừa cân 25 23 Tiền béo phì 25 – 29.9 23 – 24.9 Béo phì độ I 30 – 34.9 25 – 29.9 Béo phì độ II 35 – 39.9 30 Béo phì độ III 40 40
2.8. Thang đo, tiêu chí và tiêu chuẩn đánh giá các biến trong nghiên cứu.
2.8.1. Nhóm biến số về nhân khẩu học và thông tin lâm sàng của người bệnh.
Để đánh giá được nhóm biến số này nhóm nghiên cứu đã xây dựng bộ công cụ bao bao gồm 2 phần: Dữ liệu về nhân khẩu học và dữ liệu lâm sàng.
- Dữ liệu nhân khẩu học bao gồm: Tuổi, giới, dân tộc, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân (Phụ lục 2).
- Dữ liệu lâm sàng bao gồm: Chẩn đoán, bệnh đi kèm, tiền sử phẫu thuật, thời gian cuộc phẫu thuật, chiều dài vết phẫu thuật, thể trạng, thuốc giảm đau dùng sau phẫu thuật (Phụ lục 3).
Các dữ liệu trên được thu thập từ HSBA, riêng chỉ có tình trạng hôn nhân do người bệnh tự điền vào bộ câu hỏi.
2.8.2. Biến số về mức độ đau.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sửa dụng phần một của thang điểm lượng giá bằng số (Numeric Rating Scale - NRS) gồm 4 câu yêu cầu người bệnh tự đánh giá đau của mình tại 4 thời điểm khi người bệnh thấy “đau nhiều nhất”, “đau ít nhất”, “đau trung bình” và “đau hiện tại”. Mỗi câu hỏi sử dụng thang điểm từ 0 đến 10 để đánh giá, 0 là không đau và 10 là đau nhiều.
Ưu điểm của thang đánh giá mức độ đau trong bảng kiểm đau rút gọn (PBI) là: Hỏi người bệnh một lần đánh giá được bốn thời điểm. Không chỉ đánh giá đau hiện tại mà còn đánh giá đau ở những thời điểm khác nhau, điều này sẽ làm giảm đi sai số do dùng thuốc giảm đau. Vì nếu như chỉ đánh giá một thời điểm, thời điểm đánh giá đó đúng vào thời điểm ngay sau khi dùng thuốc giảm đau thì đánh giá mức độ đau ít ý nghĩa.
Nhược điểm của thang đánh giá mức độ đau trong bảng kiểm đau rút gọn (PBI) là: người bệnh cần nhớ lại lúc đau nhất, lúc đau ít nhất và lúc đau trung bình là ở mức điểm bao nhiêu theo tháng điểm từ 0-10.
“Đau nhiều nhất” là người bệnh tự đánh giá về cảm nhận đau của mình tại thời điểm đau nhiều nhất theo thang điểm từ 0 đến 10.
“Đau ít nhất” là người bệnh tự đánh giá về cảm nhận đau của mình tại thời điểm đau ít nhất theo thang điểm từ 0 đến 10.
“Đau trung bình” là người bệnh tự đánh giá về cảm nhận đau của mình tại thời điểm cảm thấy đau trung bình theo thang điểm từ 0 đến 10.
“Đau hiện tại” là người bệnh tự đánh giá về cảm nhận đau của mình tại thời điểm hiện tại theo thang điểm từ 0 đến 10.
Tổng điểm đau trung bình sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới trong 24 giờ, ngày thứ 2 và ngày thứ 3 được tính là trung bình cộng của bốn thời điểm (đau nhiều nhất, đau ít nhất, đau trung bình, đau hiện tại).
Có nhiều tác giả trong và ngoài nước đã sử dụng bộ câu hỏi này để đánh giá về tình trạng đau sau phẫu thuật ngoại khoa trong đó có phẫu thuật kết hợp xương chi dưới như:
Cleeland đã có nhiều nghiên cứu sử dụng thang đánh giá này để đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật của người bệnh và có kết quả độ tin cậy ở mức cao với Cronbach alpha từ 0,77 - 0,91 [22].
Ở Việt Nam, Nguyễn Thị Dân và cộng sự (2015) đã sử dụng bộ câu hỏi này nghiên cứu trên người bệnh phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Việt Đức [4]. Đào Tiến Thịnh (2017) cũng đã sử dụng bộ câu hỏi này để nghiên cứu trên người bệnh sau phẫu thuật mổ ổ bụng tại khoa Ngoại tiêu hóa gan - mật bệnh viện Trung ương Thái Nguyên [13]. Bùi Văn Khanh (2017) cũng sử dụng bộ câu hỏi này để đánh giá tình trạng đau sau mở bướu giáp đơn thuần tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện A Thái Nguyên [7].
2.8.3. Biến số mức độ lo lắng của người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới
Để đo biến số này nhóm nghiên cứu sử dụng thang đo mức độ lo âu (HADS- A). Bộ công cụ được phát triển bởi Zigmond và Snaith, để đo lường mức độ lo âu của người bệnh đang nằm tại viện. HADS - A được dịch từ tiếng Anh sang tiếng Việt bởi tác giả Nguyễn Hoàng Long (2010), để đo mức độ lo âu trên người bệnh sau phẫu thuật ổ bụng [39]. Ở Việt Nam mộ số tác giả cũng đã sử dụng bộ câu hỏi này để đánh giá mức độ lo âu trên người bệnh như: Phạm Thị Quyên (2018) đã sử dụng bộ câu hỏi đánh giá mức độ lo âu trên người bệnh sau phẫu thuật chỉnh hình xương chi dưới [12], tác giả Bùi Văn Khanh (2017) cũng sử dụng bộ câu hỏi này để đánh giá mức độ lo âu trên người bệnh mở bướu giáp đơn thuần [7].
Bộ công cụ bao gồm 7 câu hỏi, những người tham gia nghiên cứu sẽ trả lời bằng cách đánh dấu vào các mức từ 0-3. Tổng điểm thang đo này là 21 điểm, theo Bambauer và cộng sự (2005) thì lo âu được chia theo 4 mức độ như sau [18]:
0 điểm: Không lo âu. 1 - 7 điểm: Lo âu nhẹ.
8 - 14 điểm: Lo âu trung bình. 15 - 21 điểm: Lo âu nhiều.
Bộ công cụ có giá trị hệ số Cronbach alpha được tìm thấy trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Long (2010) sau khi nghiên cứu thử trên 30 đối tượng là 0,89 . Ngoài ra, bộ công cụ cũng được áp dụng để đo mức độ lo âu của người bệnh sau phẫu thuật chỉnh hình xương chi dưới và có giá trị Cronbach alpha là 0,83 [39]. Bộ câu hỏi đã được nhóm chúng tôi nghiên cứu thử trên 10 người bệnh để xác định tính hợp lệ và độ tin cậy của bộ câu hỏi trước khi tiến hành nghiên cứu. Kết quả thu được giá trị Cronbach alpha là 0,77. Điều này cho thấy bộ câu hỏi này có độ tin cậy tốt, do đó đã được lựa chọn và áp dụng trong nghiên cứu (Phụ lục 4).
2.9. Phương pháp phân tích số liệu
- Sau khi các thông tin được nhập liệu sẽ được kiểm tra về tính chính xác so với phiếu gốc, kiểm tra các lỗi về mã hóa số liệu, lỗi nhập liệu. Do đó để tránh những lỗi này số liệu sẽ do 2 người cùng nhập số liệu.
- Sau khi kiểm tra các lỗi trên, nhóm nghiên cứu sẽ kiểm tra tính nhất quán trong quá trình trả lời câu hỏi của người bệnh
*Xử lý và phân tích số liệu.
- Từ các thông tin thu được trên phiếu điều tra, việc mã hóa dữ liệu và xử lý, phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 12.0.
- Số liệu được sử dụng để mô tả tình trạng đau và một số yếu tố ảnh hưởng đến đau của người bệnh sau phẫu thuật chỉnh hình xương chi dưới theo mục tiêu nghiên cứu.
- Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu sẽ được phân tích bằng phương pháp thống kê mô tả. Phân tích số liệu thống kê mô tả bằng tỷ lệ %, giá trị trung bình.
- Mối tương quan được đo lường bằng Pearon correlation và Independent t- Test, phân tích phương sai (ANOVA),. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đánh giá ở