Tỉnh Nam Định nằm ở phía Nam đồng bằng Bắc Bộ, Việt Nam, thuộc vùng duyên hải Bắc Bộ. Tỉnh gồm có: 1 Thành phố và 9 huyện. Nhóm nghiên cứu đã lựa chọn: khoa Chấn thương chỉnh hình - Bỏng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định làm
địa điểm tiến hành nghiên cứu. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định là bệnh viện hạng I có quy mô 600 giường với: 7 phòng chức năng, 21 khoa lâm sàng, 9 khoa cận lâm sàng với tổng số gồm 600 bác sĩ và điều dưỡng viên. Vào năm 2020, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định sẽ nâng cấp lên 1000 giường nhằm đảm bảo khám, chữa bệnh cho nhân dân vùng Nam đồng bằng sông Hồng.
Khoa chấn thương gồm có: 24 nhân viên trong đó có 04 Bác sĩ, 20 điều dưỡng chuyên nghiệp và được tập huấn thường xuyên, chuyên sâu về công tác điều trị. Năm 2019, trung bình một tháng tại khoa có khoảng từ 30 đến 50 ca phẫu thuật chỉnh hình điều trị gãy xương chi dưới. Trong đó có số người bệnh chỉnh hình xương đùi là 135 (23,56%), chỉnh hình xương cẳng chân là 247 người (43,11%), phẫu thuật cổ
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh: sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới (cổ xương đùi, thân xương đùi, xương cẳng chân) đang điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình - Bỏng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định, năm 2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
+ Người bệnh ≥ 18 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Người bệnh sau phẫu thuật kết hợp thân xương đùi, cổ xương đùi, xương cẳng chân nằm điều trị tại khoa.
+ Có khả năng giao tiếp, đọc và hiểu tiếng Việt, sẵn sàng tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Người bệnh mắc bệnh rối loạn tâm thần. + Sau phẫu thuật bất tỉnh, hôn mê hoặc mê sảng. + Người bệnh đa chấn thương.
+ Người bệnh gãy xương do bệnh lý.
+ Người bệnh gãy xương chi dưới tại vị trí bàn chân và xương bánh chè. + Người bệnh được phẫu thuật từ cơ sở khác chuyển tới điều trị tiếp.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu:
- Từ 01/12/2019 đến 30/4/2020
- Thời gian thu thập số liệu: Từ ngày 01 tháng 1 năm 2020 đến tháng 3 năm 2020.
Địa điểm nghiên cứu:
Khoa: Chấn thương chỉnh hình - Bỏng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
2.4. Cỡ mẫu
Toàn bộ người bệnh: sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới (cổ xương đùi, thân xương đùi, xương cẳng chân) đang điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình - Bỏng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định từ 01/01/2020 đến tháng 3 năm 2020.
2.5. Phương pháp chọn mẫu
Phương pháp chọn mẫu thuận tiện: lựa chọn áp dụng trong quá trình chọn mẫu. Trong mỗi ngày, những người bệnh đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu sẽ được mời tham gia nghiên cứu, việc thu thập thông tin sẽđược tiến hành tại khoa.
2.6. Phương pháp thu thập số liệu.
Các nội dung chuẩn bị:
Bước 1: Lựa chọn nghiên cứu viên: gồm 02 điều dưỡng tại khoa Chấn thương chỉnh hình – Bỏng, 04 giảng viên của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định. Trước khi lấy số liệu, tập huấn cho nhóm tham gia nghiên cứu sử dụng bộ công cụ để thu thập số liệu một cách thuần thục.
Bước 2: Bắt đầu từ thời điểm nghiên cứu, sau giao ban hàng ngày nhóm nghiên cứu lựa chọn đối tượng nghiên cứu đủ tiêu chuẩn nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án tại khoa.
Bước 3: Tại thời điểm ngày thứ 3 sau phẫu thuật, nhóm nghiên cứu gặp mặt người bệnh được chọn tham gia nghiên cứu tại phòng bệnh, thông báo, giải thích cho người bệnh về mục đích, phương pháp cũng như thủ tục tiến hành. Sau khi, người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu: nhóm nghiên cứu cho người bệnh kí vào phiếu đồng thuận.
Bước 4: Các thông tin chung và thông tin lâm sàng của người bệnh nhóm nghiên cứu lấy thông tin từ HSBA và điền vào bộ câu hỏi.
Bước 5: Quy trình thu thập số liệu về vận động của người bệnh sẽ được tiến hành vào hai thời điểm: ngày thứ 3 sau phẫu thuật và ngày người bệnh ra viện.
Quá trình thực hiện:
Ngày thứ 3 sau phẫu thuật:
- Buổi sáng ngày phỏng vấn, người bệnh được phát 2 bộ câu hỏi về đánh giá
đau và hỗ trợ xã hội (Phụ lục 5 và phụ lục 6). Nhóm nghiên cứu có mặt bên cạnh người bệnh: trả lời những thắc mắc về bộ câu hỏi.
Sau đó, nhóm nghiên cứu sử dụng thang điểm đánh giá tập vận động của người bệnh vừa hỏi vừa quan sát người nhà, người bệnh tập vận động lần lượt các bài tập trong qui trình được hướng dẫn đến ngày thứ 3 sau phẫu thuật (Phụ lục 4).
- Buổi chiều ngày phỏng vấn, nhóm nghiên cứu hỗ trợ thành viên nhóm nghiên cứu là 02 nhân viên của khoa thực hiện đánh giá mức độ độc lập chức năng của người bệnh dựa trên thang điểm FIM (Phụ lục 7).
Ngày người bệnh ra viện: Người bệnh cũng được đánh giá theo qui trình
đánh giá như trên.
- Buổi sáng ngày phỏng vấn, người bệnh được phát 2 bộ câu hỏi về đánh giá
đau và hỗ trợ người bệnh (Phụ lục 5 và phụ lục 6). Nhóm nghiên cứu có mặt bên cạnh người bệnh: trả lời những thắc mắc về bộ câu hỏi.
Sau đó, nhóm nghiên cứu sử dụng thang điểm đánh giá tập vận động của người bệnh vừa hỏi, vừa quan sát người nhà, người bệnh tập vận động lần lượt các bài tập trong qui trình được hướng dẫn cho đến ngày ra viện (Phụ lục 4).
- Buổi chiều ngày phỏng vấn, nhóm nghiên cứu hỗ trợ thành viên nhóm nghiên cứu là nhân viên của khoa thực hiện đánh giá mức độđộc lập chức năng của người bệnh dựa trên thang điểm FIM (Phụ lục 7).
- Bảng theo dõi người bệnh hàng ngày(Phụ lục 8) được thành viên nhóm nghiên cứu là 02 nhân viên tại khoa hỏi người bệnh vào cuối mỗi ngày làm việc.
- Nhóm nghiên cứu đánh giá từ 1 đến 2 người bệnh trong một buổi nghiên cứu. Thời gian thu thập số liệu từ 35- 40 phút đối với một người bệnh cho mỗi buổi
Sau khi hoàn thành bộ câu hỏi, nhóm nghiên cứu kiểm tra lại các thông tin người bệnh tự điền trong bộ câu hỏi và các thông tin thu thập được từ HSBA để
tránh bỏ sót câu trả lời.
Dữ liệu: được mã hóa, sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để phân tích và xử lý số liệu.
2.7. Các biến số nghiên cứu.
2.7.1. Nhóm biến số về nhân khẩu học
Các biến số
nghiên cứu Định nghĩa Loại biến
Cách thức đo lường Tuổi Từ khi sinh đến thời điểm hiện tại (tính bằng năm). Biến liên tục Nhóm nghiên cứu thu thập thông tin từ HSBA và điền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn. Giới tính Sự khác biệt về mặt sinh học giữa nam giới và nữ giới. Biến nhị giá Nhóm nghiên cứu thu thập thông tin từ HSBA và điền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn. Trình độ học vấn Là cấp học cao nhất đã hoàn tất trong hệ thống giáo dục quốc dân mà người bệnh từng theo học.
Biến thứ
bậc
Nhóm nghiên cứu thu thập thông tin từ HSBA và điền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn. Tình trạng hôn nhân Là mối quan hệ hiện tại của người bệnh với 1 người khác giới mà được pháp luật công nhận. Biến định danh Người bệnh tựđiền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn
Nghề nghiệp
Một việc làm có tính ổn định,
đem lại thu nhập để duy trì và phát triển cuộc sống cho người bệnh.
Biến định danh
Nhóm nghiên cứu thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án và điền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn. Người chăm sóc chính Người chăm sóc chính là thành viên trong gia đình người bệnh, thường xuyên trực tiếp đưa người bệnh đi khám bệnh định kỳ, trực tiếp đi lĩnh thuốc, cho người bệnh uống thuốc hàng ngày; có thời gian giúp người bệnh làm vệ sinh cá nhân hàng ngày, chịu trách nhiệm giám hộ cho người bệnh khi nằm viện, trên 18 tuổi, sống cùng nhà với người bệnh Biến định lượng Phỏng vấn qua bộ câu hỏi 2.7.2. Nhóm biến số về vận động và các yếu tố liên quan Các biến số
nghiên cứu Định nghĩa Loại biến
Cách thức đo lường
Vận động sau phẫu thuật
Vận động sau phẫu thuật là quá trình thay đổi cấu trúc cơ, tăng cường sức mạnh cơ, ngăn ngừa sự co cơ, ngăn chặn hậu quả
chức năng lâu dài bằng cách bắt
đầu di chuyển trong vòng 2 - 5 ngày sau phẫu thuật và thiết lập lại khả năng di chuyển giữa các tư thế, duy trì một tư thế thẳng đứng và tăng mức độ phức tạp của các động tác. Biến định tính Phỏng vấn qua bộ câu hỏi và quan sát người bệnh tập vận động
Các biến số
nghiên cứu Định nghĩa Loại biến Cách thức đo lường
Đau
Đau sau phẫu thuật là một trải nghiệm mà người bệnh đã trải qua với mức độ đau khác nhau do những nguyên nhân gây đau khác nhau dẫn đến làm thay đổi cảm giác và cảm xúc của người bệnh, đau làm ảnh hưởng đến hoạt động hằng ngày Biến định tính Người bệnh tự điền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn Hỗ trợ xã hội Hỗ trợ xã hội là bao gồm hỗ trợ vô hình (hỗ trợ cảm xúc) và hỗ trợ hữu hình (trợ giúp thực tế
hoặc trợ giúp thông tin) mà người bệnh nhận được từ người thân và nhân viên y tế
Biến định tính
Người bệnh tự điền vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn
Công thức BMI = Cân nặng (kg)/ (Chiều cao x chiều cao(m))
Bảng đánh giá theo chuẩn WHO và dành riêng cho người châu Á (IDI&WPRO)
Phân loại WHO BMI(kg/m2) IDI&WPRO(kg/m2)
Cân nặng thấp (gầy) <18,5 <18,5 Bình thường 18,5 – 24,9 18,5 – 22,9 Thừa cân 25 23 Tiền béo phì 25 – 29,9 23 – 24,9 Béo phì độ I 30 – 34,9 25 – 29,9 Béo phì độ II 35 – 39,9 30 Béo phì độ III 40 40
2.8. Thang đo, tiêu chí và tiêu chuẩn đánh giá các biến trong nghiên cứu.
2.8.1. Nhóm biến số về nhân khẩu học và thông tin lâm sàng của người bệnh.
Đểđánh giá được nhóm biến số này nhóm nghiên cứu đã xây dựng bộ công cụ bao bao gồm 2 phần: Dữ liệu về nhân khẩu học và dữ liệu lâm sàng.
- Dữ liệu nhân khẩu học bao gồm: Tuổi, giới, dân tộc, trình độ học vấn, nghề
nghiệp, tình trạng hôn nhân (Phụ lục 2).
- Dữ liệu lâm sàng bao gồm: Chẩn đoán, bệnh đi kèm, tiền sử phẫu thuật, nguyên nhân gây thương tích, phương pháp phẫu thuật, chiều dài vết phẫu thuật, thể
trạng (Phụ lục 3).
Các dữ liệu trên được thu thập từ HSBA, tình trạng hôn nhân, số người chăm sóc trong suốt thời gian nằm viện, thời điểm bắt đầu được hướng dẫn tập vận động và thời điểm người bệnh bắt đầu tập vận động do người bệnh tự điền vào bộ câu hỏi.
2.8.2. Biến số về vận động
Tại địa điểm nghiên cứu, phục hồi chức năng vận động của người bệnh được thực hiện bởi nhân viên y tế của khoa. Căn cứ vào vị trí phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, độ vững của phương pháp kết hợp xương, dựa trên tài liệu hướng dẫn tập vận động có sẵn của khoa nhân viên y tế hướng dẫn tập vận động cho người bệnh và người nhà của người bệnh vào mỗi buổi sáng những ngày sau phẫu thuật tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh, sau đó người nhà sẽ tự tập vận động cho người bệnh. Nhóm nghiên cứu tiến hành đánh giá vận động sau phẫu thuật của người bệnh thông qua: thang điểm được xây dựng dựa trên tài liệu hướng dẫn người bệnh tập vận động của khoa Chấn thương chỉnh hình – Bỏng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định.
Chương trình tập vận động của người bệnh bao gồm: tập vận động thụ động (được thực hiện bởi người chăm sóc chính) và tập vận động chủ động có trợ giúp (trợ giúp của người chăm sóc chính). Đối tượng nghiên cứu được đánh giá việc thực hiện tập vận động theo thang điểm (phụ lục 4). Việc thực hiện được đánh giá theo tiêu chí: (2) Người bệnh/người nhà thực hiện đúng và đủ với tất cả các động tác
trong mỗi bước; (1) người bệnh/người nhà thực hiện đủ tất cả các động tác trong mỗi bước nhưng chưa đúng về mức độ hay thời gian thực hiện theo yêu cầu; (0) người bệnh/người nhà không làm hay thực hiện sai 50% động tác trong mỗi bước thì bước đó đánh giá bằng 0. Khi người bệnh/người nhà thực hiện sai một bước * trong bài tập thì bài tập đó được đánh giá bằng: 0 (các bước trong bài tập đều bằng 0).
Do đó đối với mỗi bài tập vận động được đánh giá là đạt yêu cầu khi người bệnh thực hiện đúng, đủ tất cả các bước có đánh dấu * trong mỗi bài tập. Vì vậy, vận động sau phẫu thuật của người bệnh đạt yêu cầu khi: người bệnh đạt yêu cầu tất cả các bài tập vận động.
Tổng điểm vận động trung bình của người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới tại hai thời điểm ngày thứ 3 sau phẫu thuật và ra viện được tính: bằng trung bình cộng tổng điểm của vận động thụđộng và vận động chủ độngcó rợ
giúp. Cronbach alpha của nghiên cứu chúng tôi với biến số vận động là 0,71.
Chúng tôi tiến hành lượng giá hiệu quả vận động thông qua đánh giá mức độ độc lập chức năng bằng thang điểm lượng giá chức năng sinh hoạt độc lập (FIM) (Phụ lục 7).
Lượng giá chức năng sinh hoạt độc lập bằng chỉ số FIM
* Chỉ số FIM: Công cụ dùng để lượng giá chức năng không chỉ cho người khuyết tật mà được dùng để đánh giá chức năng độc lập được sử dụng phổ biến nhất hiện nay. FIM: được xây dựng từ năm 1984 tại Mỹ và được hoàn thiện vào năm 1996. Qua nhiều công trình nghiên cứu, FIM được đánh giá là một bộ công cụ có tính giá trị và độ tin cậy cao, từ đó được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện và các trung tâm phục hồi chức năng trên toàn thế giới. Bộ câu hỏi đã được dịch ra tiếng Việt và có trong “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị chuyên ngành phục hồi chức năng”, ban hành kèm theo Quyết định số: 3109 /QĐ-BYT, ngày 19 tháng 8 năm 2014 của Bộ Y tế [3].
- FIM bao gồm 18 yếu tố được dùng để lượng giá chức năng sinh hoạt độc lập của người bệnh, trong đó có 13 yếu tố liên quan đến chức năng vận động, tự
Mỗi yếu tố này sẽ được lượng giá chức năng sinh hoạt độc lập theo thang
điểm từ 1 đến 7 như sau:
7 điểm: Độc lập hoàn toàn (Complete Independence): Thực hiện nhiệm vụ
một cách độc lập, an toàn, đúng thời gian, không cần người khác trợ giúp, không cần dụng cụ trợ giúp.
6 điểm: Độc lập có trợ giúp (Modified Independence): Hoàn thành nhiệm vụ
mà không cần người khác hỗ trợ, tuy nhiên phải cần đến dụng cụ trợ giúp hoặc thời gian thực hiện lâu hơn so với người bình thường hoặc có tiềm ẩn nguy cơ thiếu an toàn khi thực hiện.
5 điểm: Giám sát (Supervision): Cần có người bên cạnh để giám sát, động viên hoặc hướng dẫn bằng lời mà không cần động chạm vào người bệnh.
4 điểm: Trợ giúp tối thiểu (Minimal Assistance): Cần trợ giúp 25%. Người bệnh tự thực hiện từ: 75% nhiệm vụ trở lên.
3 điểm: Trợ giúp trung bình (Moderate Assistance): Cần trợ giúp 50%. Người bệnh có thể tự thực hiện từ: 50% đến 74% nhiệm vụ.
2 điểm: Trợ giúp tối đa (Maximal Assistance): Cần trợ giúp 75%. Người bệnh có thể tự thực hiện từ: 25% đến 49% nhiệm vụ.
1 điểm: Trợ giúp hoàn toàn (Total Assistance): Người trợ giúp gần như phải hỗ trợ hoàn toàn trong suốt quá trình thực hiện nhiệm vụ. Người bệnh chỉ có thể
thực hiện dưới: 25% nhiệm vụ.
2.8.3. Biến sốđau sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phần một của thang điểm lượng giá bằng số (Numeric Rating Scale - NRS) gồm 4 câu yêu cầu người bệnh tựđánh giá
đau của mình tại 4 thời điểm khi người bệnh thấy “đau nhiều nhất”, “đau ít nhất”, “đau trung bình” và “đau hiện tại”. Mỗi câu hỏi sử dụng thang điểm từ 0 đến 10 để