Totcos là sản phẩm của công ty cổ phần Công nghệ cao Traphaco, được bào chế dưới dạng viên nang cứng. Đây là sản phẩm cải dạng từ viên hoàn cứng Didicera 5g/gói, được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng trong điều trị các chứng đau xương khớp, đặc biệt là đau thắt lưng và đau thần kinh hông to. Viên hoàn cứng Didiceranằm trong danh mục thuốc thiết yếu YHCT được ban hành theo quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế, được sử dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Bảng 1.1: So sánh thành phần của Totcos với Didicera
STT Hoàn cứng Didicera Viên nang cứng Totcos
Thành phần Hàm lượng Thành phần Hàm lượng 1 Độc hoạt 0,6g Độc hoạt 0,6g 2 Tang ký sinh 0,4g Tang ký sinh 0,4g 3 Phòng phong 0,4g Phòng phong 0,4g 4 Tần giao 0,4g Tần giao 0,4g
5 Tế tân 0,4g
6 Quế chi 0,4g Quế chi 0,4g
7 Ngưu tất 0,4g Ngưu tất 0,4g 8 Đỗ trọng 0,4g Đỗ trọng 0,4g 9 Đương quy 0,4g Đương quy 0,4g 10 Bạch thược 0,4g Bạch thược 0,4g 11 Cam thảo 0,4g Cam thảo 0,4g 12 Xuyên khung 0,4g Xuyên khung 0,4g 13 Sinh địa 0,4g Sinh địa 0,4g 14 Đảng sâm 0,4g Đảng sâm 0,4g 15 Bạch linh 0,4g Bạch linh 0,4g
Liều dùng: 2 gói/lần, ngày uống 2- 3 lần.
Liều dùng: 2 viên/lần, ngày uống 2 - 3 lần.
Dạng bào chế: hoàn cứng Dạng bào chế: viên nang cứng Đóng gói: 5g/gói x 10 gói/hộp Đóng gói: 10 viên/vỉ x 3 vỉ/hộp Như vậy có thể thấy viên nang Totcos có thành phần, hàm lượng, liều lượng đều được nhà sản xuất giữ nguyên gốc so với viên hoàn cứng Didicera. Có một vị thuốc được nhà sản xuất không dùng là Tế tân (do tại thời điểm
làm hồ sơ đăng ký sản phẩm, Tế tân thuộc danh mục các dược liệu có độc tính theo thông tư 33/2012/TT-BYT).
Trong thành phần của Totcos cũng như Didicera đều có nguồn gốc từ bài cổ phương Độc hoạt ký sinh thang (Bị cấp thiên kim yếu phương). Độc hoạt, Tang ký sinh khu phong trừ thấp, dưỡng huyết hòa vinh, hoạt lạc thông tý là chủ dược. Tần giao, Phòng phong phát tán phong hàn thấp, thông huyết mạch, mà thư duỗi gân cơ. Sinh địa, Đỗ trọng, Ngưu tất bổ ích Can Thận, kiện cốt cường gân. Xuyên khung, Đương quy, Bạch thược hoạt huyết bổ huyết. Đảng sâm, Bạch linh bổ khí kiện tỳ; Quế chi ấm thông huyết mạch, Cam thảo điều hòa các vị thuốc. Tổng hợp cả bài thuốc vừa trị tiêu bản, vừa phù chính khu tà, kiên cố cả gốc lẫn ngọn. Các vị tân ôn để khử tý tán hàn, cam ôn để bổ dưỡng huyết mạch làm cho khí huyết đầy đủ, phong thấp tiêu trừ, tất can thận được cường tráng mà tý thống tự hết [27],[28],[42],[43].
Khi chuyển dạng thành viên nang cứng sẽ có nhiều ưu điểm hơn dạng hoàn cứng như: lượng dược liệu tỏng 1 viên nang tương đương 1 gói hoàn, không dùng đường nên sử dụng tốt cho người bệnh đái tháo đường, sử dụng và bảo quản thuận tiện, dễ dàng, số lượng viên uống trong ngày sẽ giảm đi làm tăng tính tuân thủ điều trị của người bệnh. Việc sử dụng hoàn cứng 5g gây bất tiện, đặc biệt với những người khó nuốt, khi ở dạng viên nang cứng sẽ dễ uống hơn. Do vậy mà chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm đánh giá tác dụng của thuốc sau khi được chuyển dạng.
1.5.2. Tổng quan về phương pháp Điện châm
Điện châm là phương pháp phối hợp tác dụng chữa bệnh của châm cứu với tác dụng của dòng điện qua máy điện châm, ứng dụng dòng điện xoay chiều tạo ra các xung đều hay không đều, có nhiều đầu kích thích, tính năng ổn định, an toàn, thao tác dễ dàng và đơn giản.
Kích thích của dòng điện xung có tác dụng dịu đau, ức chế cơn đau điển hình, kích thích hoạt động của cơ, tổ chức và tăng cường dinh dưỡng tổ chức, làm giảm viêm, giảm sung huyết, phù nề tại chỗ, đưa trạng thái của cơ thể về trạng thái thăng bằng ổn định qua các kim đã châm trên kinh huyệt [23],[39]. Những xung điện của máy điện châm rất đều đặn, nhịp nhàng, vừa không gây đau, vừa có tác dụng điều khí nhanh chóng, chữa được bệnh tật [44].
1.5.2.1. Cơ chế tác dụng của châm cứu theo YHHĐ
Châm cứu là một kích thích gây ra cung phản xạ mới, làm ức chế và phá vỡ cung phản xạ bệnh lý. Sự ức chế hoặc phá vỡ này có thể xuất hiện ngay tức thì sau khi châm, tác động vào huyệt, nhưng cũng nhiều khi phải lưu kim lâu và điều trị nhắc đi nhắc lại nhiều lần mới có kết quả [24].
Cơ chế giảm đau của châm cứu dựa vào cơ sở của 3 loại phản ứng chính:
- Phản ứng tại chỗ: ảnh hưởng đến vận mạch, nhiệt độ da, sự tập trung bạch cầu… làm thay đổi tính chất của tổn thương, giảm sung huyết, giảm đau. - Phản ứng tiết đoạn: những kích thích từ vùng da của một tiết đoạn nào đó sẽ có ảnh hưởng đến nội tạng cùng trên một tiết đoạn đó. Việc sử dụng huyệt ở trên da sẽ gây ra phản ứng tiết đoạn, tạo các luồng xung động hướng tâm vào tủy sống, rồi tạo phản xạ ly tâm đến cơ quan nội tạng tương ứng, điều hòa sinh lý cơ quan đó.
Hình 1.3: Giản đồ về liên quan giữa vùng da và nội tạng theo Zakharin và Head [12]
- Phản ứng toàn thân: bất kỳ một kích thích nào đối với cơ thể cũng đều gây ra phản ứng toàn thân, có liên quan tới hoạt động của tủy sống và vỏ não. Điểm quan trọng của phản ứng toàn thân là tác dụng đối với hệ thần kinh trung ương, thông qua hệ này và hệ thần kinh thực vật ảnh hưởng lên các cơ quan nội tạng, mọi tổ chức của cơ thể. Sau khi châm, các chất dẫn truyền thần kinh như sympatin, adrenalin, histamin, acetylcholin, endorphin… thay đổi làm cho các hệ tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa… cũng thay đổi theo, từ đó dẫn đến giảm đau.
1.5.2.2. Cơ chế tác dụng của châm cứu theo YHCT
- Châm cứu có tác dụng cơ bản là điều hòa âm dương, vì âm dương mất thăng bằng dẫn tới phát sinh bệnh tật [24].
- Châm cứu có tác dụng điều chỉnh cơ năng hoạt động của hệ thống kinh lạc do bệnh tật sinh ra. Hệ kinh lạc là nơi biểu hiện các trạng thái bệnh lý
của cơ thể, đồng thời cũng là nơi tiếp nhận các kích thích thông qua các huyệt vị để chữa bệnh.
1.5.3. Phương pháp xoa bóp
Xoa bóp là phương pháp người làm dùng sự khéo léo và sức mạnh chủ yếu của đôi bàn tay của mình tác động lên cơ thể của người được xoa bóp một lực thích hợp, tạo cho người được xoa bóp cảm giác sảng khoái nhằm làm dịu đi chứng đau mỏi của cơ, khớp, thần kinh… [24]
Hiện nay, xoa bóp bao gồm 3 loại hình:
- Xoa bóp điều trị một số chứng bệnh (cấp và mạn tính) - Xoa bóp thẩm mỹ
- Xoa bóp để phòng một số bệnh và nâng cao sức khỏe.
Xoa bóp có tác dụng lên nhiều hệ cơ quan như da, thần kinh, gân cơ khớp, hệ tuần hoàn, hấp, tiêu hóa tiết niệu, bạch huyết.
1.5.4. Nghiên cứu độc tính cấp và độc tính bán trường diễn của Totcos
1.5.4.1. Độc tính cấp
- Nghiên cứu tiến hành trên chuột nhắt trắng chủng Swiss, cả 2 giống, khoẻ mạnh, trọng lượng 18 – 22g do Viện Vệ sinh dịch tễ TW cung cấp.
- Xác định độc tính cấp theo phương pháp của Litchfield – Wilcoxon, từ đó xác định liều chết 50% (LD50) [45].
Chuột nhắt trắng được uống thuốc Totcos dung dịch đậm đặc từ liều thấp nhất (20,96g/kg thể trọng chuột) đến liều cao nhất (52,39g/kg thể trọng chuột). Chuột đã uống dung dịch gốc đến liều 75 ml/kg thể trọng chuột, tương đương 0,25 ml/10g x 3 lần trong 24 giờ. Liều 75 ml/kg thể trọng là liều tối đa có thể dùng được bằng đường uống để đánh giá độc tính cấp của thuốc Totcos (nồng độ đặc nhất, thể tích uống tối đa, số lần uống tối đa trong 24 giờ).
Kết quả: Totcos không gây độc tính cấp, không xác định được LD50 trên chuột nhắt ở liều 52,39g/kg thể trọng (gấp 61,06 lần liều dự định dùng trên người) [47].
1.5.4.2. Độc tính bán trường diễn
- Nghiên cứu tiến hành trên chuột cống chủng Wistar cả 2 giống khỏe mạnh, lông trắng, cân nặng 180 ± 20g, do Trung tâm cung cấp động vật thí nghiệm Đan Phượng – Hà Tây cung cấp.
- Xác định độc tính bán trường diễn theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới [46]
- Kết quả:
+ Trong thời gian thí nghiệm, chúng tôi quan sát thấy chuột ở cả 3 lô hoạt động bình thường, nhanh nhẹn, mắt sáng, lông mượt, ăn uống tốt, phân khô. Trọng lượng chuột ở cả 3 lô đều tăng so với trước khi nghiên cứu. Không có sự khác biệt về mức độ gia tăng trọng lượng chuột giữa lô chứng và các lô dùng thuốc thử (p > 0.05).
+ Tất cả các chỉ số đánh giá chức năng tạo máu, chức năng gan, chức năng thận và trên mô bệnh học đều không có sự thay đổi có ý nghĩa giữa các thời điểm trước sau khi uống thuốc và giữa các lô nghiên cứu (p > 0,05).
Như vậy, Totcos không gây độc tính bán trường diễn trên chuột cống trắng khi uống liều 0,396g/kg/ngày (liều lâm sàng) và liều 1,188g/kg/ngày (gấp 3 lần liều lâm sàng) sau 4 tuần [47].
Chương 2:
CHẤT LIỆU - ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Chất liệu nghiên cứu:
- Công thức cho một viên nang Totcos: bột cao khô dược liệu tương đương
Thành phần Tên khoa học Hàm lượng Bộ phận dùng Tiêu chuẩn
Độc hoạt Radix Angelicae pubescentis
0,6g Rễ DĐVN IV
Tang ký sinh Herba Loranthi Gracifilolii 0,4g Thân, cành, lá
DĐVN IV
Phòng phong Radix Saposhnikoviae divaricatae
0,4g Rễ DĐVN IV
Tần giao Radix Gentianae macrophyllae
0,4g Rễ DĐVN IV
Quế chi Ramulus Cinnamomi 0,4g cành DĐVN IV Ngưu tất Radix Achyranthis
bidentatae
0,4g Rễ DĐVN IV
Đỗ trọng Cortex Eucommiae 0,4g Vỏ, thân DĐVN IV Đương quy Radix Angelicae sinensis 0,4g Rễ DĐVN IV Bạch thược Radix Paeoniae lactiflorae 0,4g Rễ DĐVN IV Cam thảo Radix Glycyrrhizae 0,4g Rễ DĐVN IV Xuyên
khung
Rhizoma Ligustici wallichii 0,4g Thân, rễ DĐVN IV Sinh địa Radix Rehmanniae
glutinosae
0,4g Rễ củ DĐVN IV
Đảng sâm Radix Codonopsis 0,4g Rễ DĐVN IV Bạch linh
(Phục linh)
Poria 0,4g Thể quả
nấm khô
DĐVN IV
Thành phần khác: Aerosil, bột Talc, magnesi stearat, ethanol 96% vừa đủ 01 viên
Hình 2.1: Viên nang Totcos
+ Hàm lượng 01 viên nang (tương đương gam dược liệu): 550mg. + Nhà sản xuất: Công ty Cổ phần Công nghệ cao Traphaco
+ Dạng trình bày: hộp 03 vỉ x 10 viên nang cứng
+ Công dụng: Bổ can thận, bổ khí huyết, mạnh gân cốt, hỗ trợ giảm các triệu chứng đau vai gáy, tê bì chân tay, đau nhức xương khớp do viêm khớp, thoái hóa cột sống.
+ Liều dùng (theo nhà sản xuất): ngày uống 2 viên/lần x 3 lần/ngày, sau ăn 30’ – 60’.
+ Số chứng nhận tiêu chuẩn: 30566/2017/ATTP - XNCB + Tiêu chuẩn: đạt TCCS (xin xem phụ lục 1).
+ Qui trình sản xuất: (xin xem phụ lục 2).
- Công thức huyệt sử dụng [48]:
+ Đau theo kinh bàng quang: Giáp tích L4 – S1, Thận du, Đại trường du, Thứ liêu, Trật biên, Ân môn, Ủy trung, Thừa sơn, Côn lôn.
+ Đau theo kinh đởm: giáp tích L4 – S1, Thận du, Đại trường du, Thứ liêu, Hoàn khiêu, Phong thị, Dương lăng tuyền, Huyền chung.
- Xoa bóp bấm huyệt: sử dụng các động tác xoa, xát, day, lăn, phát, bóp, ấn huyệt, vận động cột sống [48].
- Phương tiện nghiên cứu:
+ Máy điện châm model KWD-TN09-T06 số đăng ký 34/2012/BYT-TB- CT/B của công ty TNHH thương mại và thiết bị y tế Hà Nội.
+ Thước đo theo thang điểm VAS
+ Kim châm cứu vô khuẩn của công ty cổ phần thiết bị y tế Đông Á. + Khay quả đậu, panh (pince), bông cồn 70 độ, búa phản xạ.
+ Thước dây đo độ giãn cột sống. + Thước đo tầm vận động cột sống.
+ Hệ thống máy xét nghiệm máu Ruby - Abbotts (Mỹ) và Siemens (Đức).
2.2. Đối tượng nghiên cứu:
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHHĐ
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính và nghề nghiệp, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
- Bệnh nhân có triệu chứng đau thần kinh hông to một bên trên lâm sàng: + Đau thắt lưng lan dọc xuống mông, chân theo đường đi của dây thần kinh hông to.
+ Hội chứng cột sống: co cơ cạnh sống; độ giãn CSTL, nghiệm pháp tay đất, giảm tầm vận động CSTL.
+ Hội chứng rễ: nghiệm pháp Lasègue; Bonnet; Valleix, Neri, dấu hiệu bấm chuông dương tính.
- Bệnh nhân đau thần kinh hông to: đau do thoái hóa cột sống thắt lưng và đau do thoát vị đĩa đệm CSTL mức độ nhẹ, ở giai đoạn 1 và 2 theo phân loại của Arseni K (1973).
+ X- quang: hình ảnh thoái hóa cột sống thắt lưng: mỏ xương thân đốt sống; đặc xương dưới sụn; hẹp khe khớp.
+ Phim cộng hưởng từ: hình ảnh thoát vị đĩa đệm giai đoạn 1 và 2 theo phân loại 4 giai đoạn của Arseni K (1973) [17]:
Giai đoạn 1: lồi đĩa đệm, đau thắt lưng cục bộ. Giai đoạn 2: TVĐĐ có dấu hiệu kích thích rễ. Giai đoạn 3: TVĐĐ có chèn ép rễ.
o Giai đoạn 3a: mất một phần dẫn truyền thần kinh
o Giai đoạn 3b: mất hoàn toàn dẫn truyền thần kinh
Giai đoạn 4: hư đĩa đệm, hư khớp đốt sống thứ phát, đau thắt lưng hông dai dẳng khó phục hồi.
2.2.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHCT
Bệnh nhân đau thần kinh hông to thuộc 2 thể bệnh:
- Thể phong hàn thấp kết hợp Can Thận hư: đau vùng thắt lưng, lan xuống mông chân, sợ lạnh, chân tay lạnh hoặc tê bì, chườm ấm dễ chịu, bệnh kéo dài, ăn ngủ kém, đại tiện bình thường hoặc táo, rêu lưỡi vàng hoặc trắng dày nhớt, mạch nhu hoãn hoặc trầm nhược.
- Thể huyết ứ: đau dữ dội vùng thắt lưng, lan xuống mông chân, đi lại khó khăn hoặc không đi lại được, đau tăng khi ho, hắt hơi, đại tiện, ăn ngủ kém, chất lưỡi hơi tím, rêu lưỡi mỏng, mạch nhu sáp.
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có các bệnh mạn tính: loãng xương nặng, lao, suy tim, suy gan, suy thận, suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS).
- Bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị của thầy thuốc, bỏ điều trị từ 3 ngày trở lên.
- Trường hợp bệnh nhân đau nặng lên bất thường, cần phải sử dụng thêm thuốc giảm đau thì sẽ thống kê số lượng thuốc dùng để so sánh giữa 2 nhóm (nếu có) hoặc đổi phương pháp điều trị phù hợp.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu lâm sàng mở, chọn mẫu chủ đích, phân chia theo ghép cặp, so sánh trước sau điều trị và so sánh giữa 2 nhóm.
- Cỡ mẫu: chọn cỡ mẫu thuận tiện là 80 bệnh nhân chia 2 nhóm.
- Tiêu chí ghép cặp: tương đồng về độ tuổi, giới, thời gian mắc, mức độ đau, nguyên nhân gây bệnh, tầm vận động CSTL, thể bệnh theo YHCT.
- Tiến hành nghiên cứu:
+ Nhóm nghiên cứu: sử dụng viên nang Totcos ngày 6 viên uống chia 3 lần sáng chiều tối sau ăn, kết hợp điện châm và XBBH theo phác đồ.
+ Nhóm chứng: chỉ sử dụng phương pháp điện châm và XBBH.
+ Điện châm tần số 10Hz, cường độ tùy theo ngưỡng chịu đựng của bệnh nhân, thời gian 30’/lần, điện châm 01 lần/ngày, nghỉ thứ 7 và Chủ nhật. Các huyệt Thận du, Đại trường du châm bổ, các huyệt còn lại châm tả. Sau khi điện châm xong mới tiến hành XBBH.
+ Xoa bóp bấm huyệt thời gian 20’/lần, ngày 01 lần, nghỉ thứ 7 và chủ nhật. Các quy trình điện châm và XBBH tuân theo "Quy trình kỹ thuật YHCT- Bộ Y tế" [48].
Các động tác XBBH cụ thể:
Xát: dùng lòng bàn tay xát dọc theo khối cơ thắt lưng đến cẳng chân. Xoa: dùng vân ngón tay, lòng bàn tay, gốc bàn tay, ô mô út xoa vòng tròn theo chiều kim đồng hồ từ thắt lưng đến dọc chân đau.
Day: dùng gốc bàn tay, ô mô cái hoặc ô mô út day theo chiều kim đồng