Vì thuốc là một sản phẩm thiết yếu, Nhà nước đóng vai trò quan trọng trong bình ổn giá nhằm bảo đảm người bệnh có thể tiếp cận thuốc khi có nhu cầu và không phải chi quá mức để sử dụng thuốc. Nguyên tắc quản lý giá thuốc là các cơ sở sản xuất, nhập khẩu, bán buôn, bán lẻ tự định giá, cạnh tranh về giá, đồng thời chịu sự kiểm tra, kiểm soát của Nhà nước về giá thuốc. Nhà nước sử dụng các biện pháp bình ổn giá trong quá trình giám sát, đánh giá kết quả thực hiện chính sách bình ổn giá thuốc, một số nghiên cứu gần đây cho thấy dù tốc độ gia tăng giá đã được kiềm chế, nhưng giá thuốc ở Việt Nam vẫn còn ở mức cao so với các nước trong khu vực và quốc tế [93]. Một báo cáo nhanh về quy trình tiếp cận Insulin ở Việt Nam cũng cho thấy giá một số thuốc liên quan đến bệnh tiểu đường ở Việt Nam cao hơn giá quốc tế cùng loại (từ 1,02 đến 6,6 lần). Số liệu từ hệ thống trao đổi thông tin giá thuốc của khu vực Tây Thái Bình Dương (WPRO) cũng cho thấy giá thuốc trong cơ sở y tế công lập ở Việt Nam cao hơn giá tham khảo quốc tế, đặc biệt đối với thuốc điều trị lao, đái tháo đường và một số thuốc kháng sinh. Giá thuốc cao là một trong những nguyên nhân dẫn đến chi phí thuốc tăng cao và làm tăng chi phí cho y tế. Giá thuốc còn cao là một cản trở
cho người dân sử dụng thuốc khi cần thiết, đặc biệt đối với các bệnh nhân có bệnh mãn tính, gây khó khăn trong việc bảo vệ người dân trước rủi ro tài chính.
Theo kinh nghiệm của nhiều nước trên thế giới, kể cả các nước OECD, quản lý giá thuốc là lĩnh vực phức tạp, liên quan đến lợi ích của nhiều bên gồm người bệnh, BHYT, bác sỹ, bệnh viện, doanh nghiệp sản xuất, nhập khẩu, phân phối thuốc, các hiệu thuốc. Các chính sách nhằm giảm giá thuốc cần được nghiên cứu và điều chỉnh liên tục dựa trên đánh giá tác động đến các bên liên quan [96].
Thực tế cho thấy trong thời gian qua do nhiều nguyên nhân khác nhau mà giá thuốc dùng cho người bệnh có thẻ BHYT chưa được kiểm soát chặt chẽ. Quỹ BHYT phải thanh toán tiền thuốc với nhiều mức giá khác nhâu, nhiều loại thuốc co giá cao so với giá thị trường. Hiện tượng nâng giá, tạo sự tăng giá đột biến giả tạo giữa nhà cung cấp và đơn vị cung ứng để tăng lợi nhuận đã không còn là cá biệt gây tổn thất không nhỏ cho quỹ BHYT. Lý giải cho việc gia tăng giá thuốc, nhiều ý kiến cho rằng việc kê khai giá thuốc và đấu thầu cung ứng thuốc còn khá nhiều vấn đề bất cập chưa được giải quyết triệt để, dứt điểm. Ngay từ năm 2006, khi Luật Dược được ban hành, Bộ Y tế đã yêu cầu các doanh nghiệp dược phẩm phải thực hiện đăng ký, kê khai giá thuốc một cách minh bạch, công khai. Tuy nhiên, thực tế cho thấy sau gần 5 năm dù giá thuốc đã tăng liên tục nhưng rất nhiều loại thuốc vẫn có giá bán dưới mức giá kê khai. Kết quả thanh, kiểm tra thị trường thuốc tại một thành phố lớn thuộc khu vực phía bắc cho thấy có khoảng 70% mặt hàng thuốc có giá bán thực tế dưới giá kê khai dù đã qua nhiều lần tăng giá. Mặt khác, theo cố Giáo sư Phạm Song, Chủ tịch Tổng hội Y học Việt Nam, nguyên Bộ Trưởng Bộ Y tế thì cũng còn có một thực tế nữa là: mặc dù đã có khoảng 22.000 loại thuốc được cấp số đăng ký lưu hành trên thị trường Việt Nam nhưng nước ta vẫn đang phải nhập trên 90% nguyên liệu cho sản xuất và trên 50% thuốc thành phẩm. Chính vì vậy, giá thuốc ở Việt Nam phụ thuộc rất nhiều vào thị trường nguyên liệu và giá thuốc quốc tế dẫn tới tình trạng
một số hãng thuốc nước ngoài cố tình tăng giá để nâng lợi nhuận, kéo theo giá thuốc sản xuất trong nước cũng phải tăng theo.
Trước thực trạng đó, một số địa phương (Thái Bình, Thanh Hóa, Lạng Sơn, Ninh Bình...) đã xây dựng và tổ chức thực hiện phương thức quản lý giá thuốc BHYT. Theo đó, một tỷ lệ % chi phí lưu thông nhất định (thặng số lưu thông) được xác định để hạch toán vào giá thuốc được cơ quan BHXH thanh toán. Tuy nhiên, chưa có được một phương pháp thống nhất để xác định thặng số lưu thông giữa các địa phương và cũng còn nhiều vấn đề đang gây tranh cãi, trong đó căn cứ để xác định giá gốc để nhân với thặng số lưu thông là một trong các vấn đề nổi cộm.
Một giải pháp đang được tạm thời chấp nhận là UBND tỉnh thành lập một hội đồng duyệt giá thuốc theo định kỳ hàng quý để xác định giá gốc theo mặt bằng thị trường tại địa phương quản lý. Hội đồng định giá bao gồm các thành viên của Sở Y tế, Sở Tài chính Vật giá, Công ty Dược tỉnh, Bệnh viện đa khoa tỉnh và đại diện cơ quan BHXH. Phương thức quản lý giá này đã phát huy được tính tích cực của nó trong một thời gian, làm giảm đi sự lạm dụng, nâng giá thuốc BHYT và đã góp phần đảm bảo cân đối thu chi quỹ BHYT. Tuy nhiên, qua khảo sát thực tế tại một số địa phương đã cho thấy vẫn còn những bất cập của phương thức quản lý giá thuốc, đó là:
- Việc chi % hoa hồng cho cơ sở khám, chữa bệnh là không đúng với các quy định của Nhà nước về chế độ quản lý tài chính;
- Vai trò của một số Công ty Dược cấp tỉnh là rất thụ động trong khi đó lại được hưởng một tỷ lệ lợi nhuận định mức khá cao;
- Việc xác định cơ cấu giá thuốc của đơn vị cung ứng ở nhiều địa phương chưa hợp lý. Để thuyết minh cho tỷ lệ % lãi gộp của đơn vị, các Công ty Dược đã tính đủ toàn bộ chi phí lưu thông, phí quản lý và lợi nhuận của Công ty vào cả doanh số thuốc BHYT mà không tính đến phần doanh số có được của các thị phần khác.
Kết quả nghiên cứu, phân tích ở trên và kết quả khảo sát, thăm dò ý kiến của lãnh đạo Sở Y tế cũng như lãnh đạo BHXH một số tỉnh, thành phố cho thấy các ý kiến nhận định, đánh giá là khá tương đồng. Theo đó, một số nguyên nhân cơ bản dẫn đến tình trạng trên là:
- Quy định tổ chức đấu thầu theo gói thầu (nhiều mặt hàng) nhưng nhiều tỉnh xét theo từng mặt hàng dẫn đến đơn vị trúng thầu ít mặt hàng bỏ thầu hoặc phải tham gia đấu thầu và thực hiện cung ứng gián tiếp qua nhà thầu khác (Bảng 3.9 và 3.10). Đây cũng là lý do dẫn đến tình trạng giá thuốc tăng do phải qua nhiều khâu, nhiều đơn vị trung gian trước khi đến được người tiêu dùng.
- BHYT là đơn vị có sức mua rất lớn, tuy nhiên cơ chế giám định BHYT hiện nay chủ yếu dựa trên danh mục thuốc chủ yếu và giá đấu thầu thuốc. Vì thiếu các hướng dẫn điều trị chuẩn được cập nhật, cụ thể để làm tiêu chuẩn nên rất khó có thể giám định thuốc sử dụng có hợp lý không.
- Chi phí thuốc BHYT ngày càng chiếm tỷ trọng cao trong chi phí thuốc tại các cơ sở khám, chữa bệnh nhưng việc thực hiện quy chế phối hợp giữa 2 ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội trong quá trình đấu thầu thuốc chưa phát huy hiệu quả do cơ quan Bảo hiểm xã hội chưa thật sự tham gia trong quá trình đấu thầu, lựa chọn thuốc thành phẩm cụ thể cũng là vấn đề bất hợp lý trong quá trình tổ chức đấu thầu cung ứng thuốc tại các địa phương. Năm 2010, gần như Bảo hiểm xã hội các tỉnh chưa tham gia Hội đồng đấu thầu thuốc tại địa phương (chỉ có 10 tỉnh có tham gia vào quá trình đấu thầu thuốc ở các mức độ khác nhau nên không kiểm soát được việc lựa chọn thuốc trúng thầu cũng như giá thuốc trúng thầu.
Kết quả so sánh giá một số loại thuốc có giá trị thanh toán BHYT cao từ Bảng 3.22 đến Bảng 3.26 cho thấy sự chênh lệch giá thuốc không chỉ giữa các tỉnh có điều kiện địa lý, các vùng kinh tế xã hội khác nhau mà ngay trong cùng một khu vực, giữa các tỉnh có điều kiện kinh tế xã hội tương đồng, thậm chí giữa các bệnh viện trong cùng một tỉnh, giữa 2 lần đấu thầu trong cùng 1 năm.
Một số nghiên cứu tài chính bệnh viện gần đây cho thấy chi phí cung ứng dịch vụ y tế cho cùng một bệnh dao động nhiều giữa các bệnh viện, giữa các tuyến điều trị và thậm chí giữa các cán bộ y tế trong cùng một bệnh viện do lựa chọn sử dụng đầu vào khác nhau, đặc biệt là việc sử dụng các loại thuốc khác nhau. Dao động quá lớn trong chi phí điều trị giữa các bệnh viện chứng tỏ vẫn còn khả năng để giảm chi phí và tăng hiệu quả. Để ước tính được hiệu quả của việc kiểm soát giá thuốc, nghiên cứu so sánh giá của 100 loại thuốc có giá trị thanh toán BHYT cao nhất tại Hà Nội với các tỉnh khu vực phía Bắc (Bảng 3.25 và 3.26), tại Thành phố Hồ Chí Minh so sánh với các khu vực phía Nam (Bảng 3.27 và 3.28). Kết quả cho thấy nhiều mặt hàng có giá gấp 2 lần giá thuốc so sánh. Sử dụng giá so sánh để ước tính giá trị theo số lượng thuốc trúng thầu (Phụ lục 8) cho thấy có sự chênh lệch rất lớn giữa giá thuốc tại 2 thành phố lớn và các tỉnh, số tiền chênh lệch tăng ở 41 tỉnh là 519,93 tỷ đồng trong khi 11 tỉnh có số tiền thanh toán thấp hơn là 211,52 tỷ đồng.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ