Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành Điều lệ BHYT đánh dấu sự ra đời của chính sách BHYT ở nước ta. Sau gần 6 năm thực hiện Nghị định này đã có trên 9 triệu người tham
gia và BHYT đã trở thành nguồn đóng góp đáng kể cho ngân sách y tế. Năm 1993 số thu BHYT mới là 101 tỷ đồng thì đến năm 1997 đã thu được 585 tỷ đồng, bằng 23% kinh phí dành cho công tác khám, chữa bệnh [6].
Tuy nhiên, do hệ thống văn bản pháp luật về BHYT chưa đồng bộ nên đã phát sinh một số khó khăn, vướng mắc, bất cập như: (i) chủ sử dụng lao động tìm cách không mua bảo hiểm cho người lao động, số người tham gia BHYT còn rất thấp; (ii) quỹ BHYT không được quản lý tập trung thống nhất mà do các địa phương tự quản lý dẫn đến tình trạng quyền lợi BHYT không thống nhất; chưa có cơ chế điều tiết quỹ BHYT giữa các tỉnh, thành phố và ngành; quỹ tại một số địa phương được sử dụng không đúng mục đích, kém hiệu quả.
Ngày 13/08/1998, Điều lệ BHYT mới được Chính phủ ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP để thực hiện chính sách BHYT thống nhất trên phạm vi cả nước. Tổ chức BHYT được thành lập theo hệ thống dọc và quản lý tập chung, thống nhất từ Trung ương đến địa phương, đối tượng tham gia BHYT, phạm vi quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT được mở rộng hơn, đồng thời bổ sung quy định về trách nhiệm cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh của người bệnh [29].
Trong giai đoạn này có sự thay đổi về tổ chức bộ máy, hệ thống BHYT Việt Nam được chuyển giao từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam [69]. Quỹ BHYT trở thành một quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung, thống nhất toàn diện theo Quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam. Ngày 8/8/2005, Vụ Bảo hiểm y tế thuộc Bộ Y tế được thành lập để tăng cường thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT.
Sau 7 năm thực hiện Nghị định 58/CP, đến cuối năm 2004 diện bao phủ BHYT đã đạt được 23% dân số; số thu từ BHYT chiếm khoảng 28% - 32% tổng chi ngân sách nhà nước cấp cho cơ sở khám, chữa bệnh, vừa đảm bảo nguồn thu ổn định cho hoạt động khám, chữa bệnh vừa đảm bảo tính công bằng thông qua
cơ chế BHYT. Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đã đạt được, chính sách BHYT trong giai đoạn này cũng đã bộc lộ một số bất cập là:
- Một số nhóm đối tượng thuộc diện phải tham gia BHYT bắt buộc nhưng chưa được quy định trong Điều lệ BHYT. Loại hình BHYT tự nguyện mới chỉ thực hiện cho học sinh, sinh viên, chưa mở rộng sang các đối tượng khác.
- Chưa quy định rõ phạm vi quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng phù hợp với sự phát triển, tiến bộ về khoa học và công nghệ trong y học, một số dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn chưa được BHYT (chụp cộng hưởng từ, nội soi, các loại vật tư tiêu hao, vật tư thay thế đặc biệt…).
- Phương thức cùng chi trả (20%) mới chỉ thực hiện được ở một số đối tượng là những người có mức đóng góp cao (cán bộ, viên chức, công chức, người lao động trong các doanh nghiệp…) nhưng lại ít sử dụng dịch vụ kỹ thuật
cao tạo nên sự không bình đẳng giữa các nhóm đối tượng.
- Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ vừa tăng chi phí hành chính, vừa chứa đựng rủi ro cao đối với sự an toàn của quỹ BHYT, không đảm bảo tiết kiệm và chưa nâng cao hiệu quả chi phí.
- Trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT chưa rõ ràng, chưa đầy đủ sau khi chính sách BHYT được giao cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức thực hiện [19].
Để khắc phục một phần những bất cập nêu trên, ngày 16/05/2005, Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT mới kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP. Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được mở rộng đến cả những người có hợp đồng lao động từ đủ 3 tháng trở lên, giáo viên trong các cơ sở bán công lập, tư thục, đặc biệt là các đối tượng chính sách xã hội và người nghèo với sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, đồng thời mở rộng hơn loại hình tham gia BHYT tự nguyện: ngoài đối tượng là học sinh, sinh viên còn triển khai BHYT tự nguyên theo hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể; Mở rộng quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT, thanh toán cho một số dịch vụ như xét nghiệm chẩn đoán sàng lọc HIV; thanh
toán trong trường hợp khám, chữa bệnh tự chọn; tổ chức hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với cơ sở y tế tư nhân; thay đổi cơ chế cùng chi trả; bổ sung các phương thức thanh toán mới với cơ sở khám, chữa bệnh như khoán định suất hoặc thanh toán theo chẩn đoán [31]. Với các điều chỉnh như trên, sau hơn 2 năm thực hiện, số đối tượng tham gia BHYT tiếp tục được gia tăng nhanh chóng, nhất là đối tượng tự nguyện và người nghèo, người dân tộc thiểu số được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức phí BHYT. Năm 2006, số người tham gia BHYT đã đạt hơn 36,78 triệu người, chiếm khoảng 42% dân số; tổng thu quỹ BHYT vào khoảng 4.812 tỷ đồng [3].
Vấn đề bất cập lớn nhất khi thực hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP là không có sự tương đồng giữa mức đóng và mức hưởng BHYT. Trong khi mức phí BHYT không thay đổi thì quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng gần như tối đa. Người tham gia BHYT không thực hiện cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh, được thanh toán cả chi phí điều trị do tai nạn giao thông; một số đối tượng được thanh toán chi phí vận chuyển. Người bệnh cũng được thanh toán các chi phí điều trị kỹ thuật cao: chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, can thiệp tim mạch..., quỹ BHYT chi trả cho cơ sở khám, chữa bệnh theo giá viện phí không có trần khống chế. Hệ quả là quỹ BHYT đã bị mất cân đối nghiêm trọng, tính đến 12/2009 số bội chi quỹ BHYT đã là trên 3.000 tỷ đồng, đòi hỏi phải sớm có sự điều chỉnh chính sách [12], [14].
Năm 2008, Quốc hội thông qua Luật BHYT, chính sách BHYT và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân được quy định trong văn bản pháp lý cao nhất. Theo đó, từ 01/7/2009 ngoài các nhóm đối tượng thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc theo các quy định trước đây thì trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ cận nghèo được đưa ngay vào diện tham gia BHYT bắt buộc với sự hỗ trợ mức phí BHYT từ ngân sách nhà nước. Đối tượng học sinh, sinh viên tham gia loại hình BHYT bắt buộc từ 01/01/2010 và các nhóm đối tượng còn lại (hộ gia đình nông - lâm - ngư - diêm nghiệp; hộ kinh doanh cá thể, thân nhân người lao động) tiếp tục
tham gia vào những năm từ 2012 đến 2014. Luật cũng quy định cụ thể phạm vi quyền lợi được BHYT bao gồm cả một số bệnh được khám sàng lọc, chẩn đoán sớm theo danh mục do Bộ Y tế quy định. Quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh cho các đối tượng là người có công, trẻ em dưới 6 tuổi và cho mọi đối tượng khác nếu khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã hoặc chi phí cho 1 lần khám, chữa bệnh không vượt quá 15% mức lương tối thiểu; mở rộng việc thanh toán các kỹ thuật và thuốc sử dụng trong điều trị, thanh toán chi phí vận chuyển bệnh nhân từ tuyến huyện trở lên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi điều trị nội trú cho một số nhóm đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội, thanh toán một phần chi phí cho người tham gia BHYT khi khám, chữa bệnh ở nước ngoài. Quy định cụ thể mức đóng BHYT theo nhóm đối tượng và thực hiện cùng chi trả của bệnh nhân (20% hay 5% tùy theo nhóm đối tượng) [16], [32].
Bảng 1.2: Chi phí khám, chữa bệnh và chi thuốc BHYT các năm 2006-2010
Tham gia Chi BHYT Chi thuốc Tỷ lệ chi
Năm BHYT BHYT thuốc/tổng chi
(tỷ đồng)
(triệu người) (tỷ đồng) BHYT
2006 36,87 5.940,7 3.440 60,46%
2007 36,49 8.028,8 4.431 55,19%
2008 39,75 10.231,8 6.125 59,86%
2009 50,07 15.396,4 9.379 60,92%
2010 51,30 18.660,2 10.823 58,00%
(BHXH Việt Nam. Thống kê chi khám, chữa bệnh BHYT 2006 - 2010)