Switching hoặc Platform Shifting).
kết nối thì đường kính trụ phục hình nhỏ hơn so với đường kính của implant, như vậy vị trí kết nối đã dịch chuyển vào phía tâm của implant hơn so với kết nối thông thường nhằm mục tiêu tăng độ dày của mô mềm quanh implant từ đó hạn chế những tác nhân gây viêm nhiễm từ môi trường miệng xâm nhập trực tiếp vào vùng mào xương xung quanh implant [75][76][77], mặt khác những vi chuyển động ở vùng kết nối cũng sẽ giảm tác động đến vùng mào xương do vị trí kết nối đã dịch chuyển xa mào xương hơn so với kết nối thông thường . Hệ thống implant Platon được thiết kế mô phỏng theo hình dạng chân răng có ren được xử lý bề mặt có cải tiến tương thích với đặc tính của chủng người châu Á do vậy đạt kết quả tích hợp xương rất tốt. Theo Takamatsu và cs thuộc Đại học Nha khoa Nhật Bản nghiên cứu từ 1995-1997 thì tỷ lệ thành công là 99,2%. Một nhóm tác giả khác Isao và Shobu thuộc Hội nghiên cứu lâm sàng implant Nhật Bản trong thời gian từ tháng 5 năm 1996 tới tháng 4 năm 1998 đã cấy 120 chiếc implant Platon cho 38 bệnh nhân cả nam lẫn nữ, tuổi trung bình là 43,6 tuổi. Kết quả là chỉ có một trường hợp phải tháo bỏ do không có sự tích hợp xương. Hơn nữa Implant Platon được các nhà khoa học Nhật Bản sản xuất với thiết kế chuyển vị kết nối giữa implant và trụ phục hình nhằm bảo vệ mào xương ổ xung quanh implant[78]
Hình 1.30: Chuyển vị kết nối dạng Platform Shifting Hình 1.31: Chuyển vị kết nối dạng Platform Switching 1.9.2. Xử lí bề mặt vùng cổ implant bằng Laser [79][80]. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng việc xử lí bề mặt vùng cổ implant bằng laser đã tăng cường khả năng bám dính của mô liên kết quanh implant, từ đó các tác nhân có hại như vi khuẩn… khó xâm nhập vào mào xương xung quanh implant nên hạn chế quá trình tiêu xương. Gần đây các nhà khoa học của Mỹ còn xử lí bề mặt vùng cổ abutment nơi tiếp xúc với mô mềm bằng Laser trên hệ thống implant Biohorizons nhằm tăng cường tối đa khả năng bảo vệ mào xương quanh implant[81]. Shapoff và cs đánh giá trên 49 implant Biohorizons được xử lí Laser - Lok vùng cổ trong thời gian 2 năm thấy mức tiêu xương trung bình là 0,44mm, ở thời điểm 3 năm là 0,46mm [82], đây là mức tiêu xương rất thấp so với tiêu chuẩn của Abrektson năm 1986. Nghiên cứu của Nevins và cs (2008) cho thấy bề mặt Laser - Lok kết nối chặt chẽ với mào xương và mô liên kết khoảng 2mm vùng cổ implant và ngăn chặn sự xâm nhập của biểu mô về phía chóp [83].
1.9.3. Cấu tạo các rãnh xoắn nhỏ vùng cổ implant:
Các rãnh siêu nhỏ vùng cổ nhằm tăng diện tích tiếp xúc xương- implant ở vùng này để kháng lại các lực tác động lên quá trình tiêu xương [84].
1.9.4. Kết nối implant – abutment dạng côn (Conical connection).
Một trong những cách thức kết nối giữa implant – abutment được nhiều nhà lâm sàng cho là sẽ làm giảm vi chuyển động giữa implant- abutment là kết nối dạng côn (Conical connection)[85]. Vùng kết nối giữa implant- abutment thường nằm ở gần khu vực mào xương, vì thế những vi chuyển động giữa hai thành phần này trong quá trình chịu lực chức năng làm thúc đẩy quá trình tiêu xương.
1.10. Một số biến chứng của cấy ghép implant.
1.10.1. Biến chứng trong và sau phẫu thuật:
- Chảy máu là một biến chứng cần được theo dõi và xử trí kịp thời trong và sau phẫu thuật. Trong cấy ghép implant nha khoa thì biến chứng này thường hay gặp ở vùng cằm của xương hàm dưới [86][87].
- Đau là vấn đề bệnh nhân thường quan tâm trước khi cấy ghép implant. Trong một nghiên cứu của Brodala và Dent(2009) tỉ lệđau giảm xuống khi bệnh nhân cấy ghép bằng kỹ thuật không lật vạt, tuy nhiên kỹ thuật này ít được ứng dụng trên những BN có ghép xương. Trên những bệnh nhân ghép xương thường phải sử dụng kỹ thuật giảm căng vạt khi khâu đóng vết thương vì thế mức độ đau cũng tăng hơn so với những trường hợp cấy ghép đơn thuần[88].
- Hở vết thương sau phẫu thuật gặp phải khi kỹ thuật giảm căng chưa đầy đủ hoặc khâu không đúng, đặc biệt là trong ghép xương thì hở vết thương dễ làm lộ màng, điều này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và khả năng thất bại sẽ cao hơn[89]. Vì thế việc đóng kín vết thương không bị căng ngay sau phẫu thuật là yếu tố quan trọng đảm bảo cho sự thành công của cấy implant có ghép xương[90][21].
- Sưng nề thường tăng lên vào ngày thứ 2 -3 sau đó giảm dần, nếu sưng nề ngày càng tăng kèm theo đau, sốt thì có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng,
cá biệt đã ghi nhận trường hợp biến chứng nặng như viêm trung thất gặp trong cấy ghép implant hàm dưới[91], hay nhiễm trùng xoang hàm khi cấy ghép implant ở hàm trên phía sau[92][93] ][94], một số tác giảđã đề xuất giải pháp dùng kỹ thuật nội soi để xử lý biến chứng khi implant bị rơi vào trong xoang hàm.[95][96].
1.10.2. Biến chứng sau khi phục hình:
- Những biến chứng phục hình thường hay gặp ở vùng thẩm mỹ, đặc biệt là nhóm răng trước hàm trên: Vị trí implant nằm quá nhiều về phía tiền đình hay quá sâu về phía chóp răng thường hay gặp trong nhổ răng cấy implant tức thì hoặc thiếu xương[97][98]. Thật không may đó là những biến chứng do lập kế hoạch điều trị sai ngay từ đầu nhiều hơn là những sai sót kĩ thuật trong quá trình điều trị. Vì thế rất khó giải quyết triệt để nếu chỉ sửa chữa bằng phục hình, những trường hợp này phải tháo implant và lập kế hoạch điều trị lại mới hy vọng kết quả tốt hơn, song vấn đề thời gian, tài chính và cả tâm lí là rào cản lớn với cả bệnh nhân và bác sĩ nha khoa.
- Lỏng hay gãy vít nối abutment và implant cũng hay gặp ở những răng chịu lực nhai lớn, abutment gập góc quá lớn hoặc trên những BN có tật nghiến răng…Trường hợp này cần phát hiện sớm và sửa chữa kịp thời nếu để bệnh nhân nhai tiếp tục sẽ gây hại cho implant trên cả hai phương diện cơ học và sinh học[99].
- Viêm quanh implant: Là bệnh lý phức tạp do những nguyên nhân khác nhau như cơ địa BN bị viêm quanh răng ở các răng kế bên, quá ít lợi sừng hóa xung quanh implant, xi măng thừa trong khi gắn phục hình hay đặt implant quá sâu dưới mào xương tạo túi quanh implant sâu làm cho vấn đề vệ sinh khó khăn. Các nguyên nhân trên làm cho quá trình tiêu xương nhanh hơn, tình trạng chảy máu khi thăm khám và hậu quả là implant sớm phải tháo bỏ do không đáp ứng được chức năng[100][101][102]. Mặc dù biết rằng quá trình tiêu xương xung quanh implant là phản ứng sinh học của cơ thể nhưng các nhà lâm sàng vẫn luôn tìm cách cải tiến vật liệu và kỹ thuật nhằm quản lí
mô xương xung quanh implant lành mạnh để thực hiện chức năng tốt nhất[103]. Ngoài ra dạng sinh học mô mềm của bệnh nhân cũng là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Trong một nghiên cứu gần đây của Linkevicius (2009) cho thấy cùng một thời gian theo dõi trên nhóm có mô lợi sừng hóa dày (≥2mm) thì mức độ tiêu xương trung bình là 0,26±0,08mm, trong khi ở nhóm có mô lợi sừng hóa mỏng (< 2mm) mức tiêu xương trung bình là 1,61±0,24mm[104], kết quả này cho thấy dạng mô mềm xung quanh implant là một yếu tố quan trọng duy trì sự lành mạnh của mô xương.Những kết quả khác của Kan và cs (2010), Bach Le và cs (2012) cũng cho thấy mô mềm dày thì mức độ tiêu xương ít hơn [105] [106].
1.11. Tỉ lệ thành công của implant nha khoa.
Công nghệ xử lí bề mặt, các nghiên cứu về hình thái kết nối cũng như các trang thiết bị, vật liệu sử dụng trong ghép xương ngày càng đa dạng và thuận tiện, đặc biệt kết quả khả quan trên những vị trí thiếu xương được ứng dụng kỹ thuật GBR hay kĩ thuật nâng xoang ngày càng đơn giản và an toàn đã là những yếu tố làm cho sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành cấy ghép trong những năm gần đây, tỉ lệ thành công của cấy ghép implant ngày càng tiệm cận gần hơn với con số 100% đã là những khích lệ không nhỏ cho các nhà lâm sàng trong lĩnh vực này[107][108]. Tại Việt Nam :
Năm 2009, Đàm Văn Việt và Lê Văn Sơn đánh giá 48 implant Platon bằng kỹ thuật phẫu thuật một thì đạt tỉ lệ thành công 95,83%[109].
Năm 2011, Phạm Thanh Hà, Trần Văn Trường và Lê Văn Sơn đánh giá 134 implant của 2 hệ thống Platon và MIS trên 76 Bn mất răng hàm lớn không ghép xương tỉ lệ thành công 96,4%[110] .
Năm 2012, Trịnh Hồng Mỹ và Nguyễn Bắc Hùng đánh giá 118 implant TIS ( Hàn Quốc) trên cả hai hàm có ghép xương dị loại (Xenograft- Bio Oss) cả trước và trong khi cấy ghép implant có tỉ lệ thành công là 93,2%[111].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên bị mất răng hàm trên từng phần được cấy ghép implant có ghép hỗn hợp xương tự thân và xương đồng loại đông khô không khử khoáng trong cùng một thì phẫu thuật tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ 2009 – 2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân mất răng hàm trên từng phần.
- Có chiều cao xương có ích ở phía sau hàm trên từ 5 đến dưới 10 mm và ở phía trước lớn hơn hoặc bằng 10 mm, chiều rộng xương tối thiểu 4 mm, khoảng cách gần - xa tối thiểu 6 mm, khoảng cách từ mào xương đến mặt nhai răng đối lớn hơn hoặc bằng 5mm.
- Tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có các chống chỉ định cấy ghép như: Bị các bệnh tim mạch, tiểu đường và các bệnh hệ thống, bệnh lý xoang hàm…[112][113]
- Bệnh nhân mất răng toàn hàm.
- Bệnh nhân đã bị xạ trị vùng đầu mặt cố.
- Bệnh nhân có tình trạng viêm nhiễm trong khoang miệng. - Bệnh nhân có tật nghiến răng.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ 1 /2009 đến 03/2013 tại Khoa Cấy ghép Implant Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
2.3.2. Phương pháp xác định cỡ mẫu
- Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho thử nghiệm lâm sàng không đối chứng. - Công thức tính cỡ mẫu: 2 2 2 2 / 1 Δ = Z − s n α Trong đó: n: cỡ mẫu
s: độ lệch chuẩn Δ: sai sốước lượng 2
2 /
1−α
Z : hệ số tin cậy = 1,96 (phân vị chuẩn ở mức ý nghĩa α = 0,05) Sử dụng độ lệch chuẩn là 0,164 theo nghiên cứu của Linkevicius (2009)[104] và sai số ước lượng là 0,03 đã tính được cỡ mẫu tối thiểu là 115 implant. Trên thực tế chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 126 Implant được cấy cho 70 bệnh nhân.
2.4. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu.
- Bộ máy ghế chuyên phẫu thuật implant - Bộ dụng cụ khám.
- Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng. - Bộ mũi khoan Implant.
- Máy khoan Implant.
- Xương( Miner Oss- Biohorizons) , màng Collagen , implant - Thuốc tê.
- Chỉ khâu phẫu thuật các loại. - Thìa và chất lấy dấu.
- Các phương tiện, dụng cụ tại Labo phục hình. - Xi măng gắn phục hình.
2.4.1. Hệ thống implant.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng 2 hệ thống implant Platon (Nhật Bản) và Biohorizons (Mỹ) vì chúng có một sốđặc điểm tương đồng sau:
- Đường kính và chiều dài tương đương nhau, cách thức kết nối lục giác trong, implant có hình dạng chân răng có rãnh xoắn, vật liệu hợp kim Titanium có độ mức độ chịu lực như nhau.
- Đều có implant đường kính nhỏ (3.0mm) hai thành phần (two piece). Tại thị trường Việt Nam ở thời điểm chúng tôi tiến hành nghiên cứu chỉ có hai hệ thống trên có dòng implant này.
- Chúng đều được xử lí thiết kế hiện đại, phù hợp với những xu hướng của hiện nay nhằm mục tiêu bảo tồn xương và mô mềm quanh implant. Hệ thống Platon thiết kế chuyển vị kết nối giữa trụ cấy ghép và abutment với mục đích tăng lượng mô liên kết vùng trên mào xương để bảo vệ mào xương ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bất lợi như : Vi khuẩn, độc tố, vi chuyển động… trong môi trường miệng nhằm giảm mức độ tiêu xương [75][76][77]. Hệ thống Biohorizons được thiết kế 3mm vùng cổ có những rãnh xoắn nhỏ và xử lí bề mặt bằng công nghệ Laser Lok có khả năng tạo bám dính mô mềm chặt chẽ hơn các bề mặt thông thường, bám dính của mô liên kết này được gọi là tích hợp mô mềm nhằm bảo vệ mào xương xung quanh cổ implant[82][83].
- Xu hướng chung của các hệ thống cấy ghép là qui trình phẫu thuật đơn giản, an toàn và kết quả phục hình đạt sựổn định cao về mặt cơ sinh học, đặc biệt là những thiết kế hướng đến sự bảo vệ tổ chức xương quanh implant nhằm duy trì tốt và lâu dài chức năng ăn nhai và thẩm mĩ của trụ cấy ghép. Thiết kế chuyển vị kết nối cùng với những rãnh xoắn siêu nhỏở vùng cổđược xử lý bằng laser đã được chứng minh là có mức độ tiêu xương ít hơn các thiết kế thông thường trong những thử nghiệm lâm sàng đối chứng.
2.4.2. Vật liệu ghép xương.
- Xương đồng loại đông khô không khử khoáng được sử dụng trong nghiên cứu này là xương Miner Oss (Mỹ) gồm có 50% xương xốp để tăng yếu tố dẫn tạo xương (osteoconduction), 50% là xương vỏ nhằm duy trì khoảng trong thời gian một năm giúp cho xương mới có thể phát triển tốt[19]. Ngoài ra chúng tôi luôn tận dụng những mảnh xương vụn trong quá trình khoan hoặc dụng cụ nạo, mũi khoan lấy xương ở những vị trí lân cận để sử dụng phối hợp nhằm phát huy khả năng sinh xương (osteogenesis) chỉ có trong xương tự thân. Như thế vị trí khuyết hổng xương trong nghiên cứu này đã được sử dụng một hỗn hợp xương mang đầy đủ các yếu tố sinh xương, dẫn tạo xương và tính cảm ứng xương (có trong xương đồng loại và tự thân) nhằm đảm bảo cho kết quả ghép xương tốt hơn.
- Màng collagen tự tiêu kích thước 10 x 20 mm, 20 x 30 mm hoặc 30 x 40 mm được sử dụng trong nghiên cứu có tên thương mại là Mem - Lok ( Mỹ) có khả năng tự tiêu trong khoảng thời gian từ 26 đến 38 tuần. Màng Mem - lok có lỗ với kích cỡ vừa đủ giúp các phân tử lớn lưu chuyển các dưỡng chất cần thiết cho quá trình lành thương, thích nghi dễ dàng với nhiều loại khiếm khuyết xương.
Gần đây để tăng khả năng liền thương trong ghép mô của y học nói chung và kỹ thuật tái sinh xương có hướng dẫn(GBR) trong răng hàm mặt nói riêng, nhiều tác giả đã sử dụng máu tĩnh mạch li tâm để lấy huyết tương hoặc huyết thanh giàu tiểu cầu (PRP, PRF) phủ lên hoặc trộn lẫn với hỗn hợp xương giúp cho quá trình liền thương tốt hơn. Kĩ thuật này được phát triển bởi tác giả Choukroun và cs từ năm 2001 tại Pháp[114]. Năm 2006 Choukroun và cs phẫu thuật nâng xoang trên 9 vị trí. Ở 6 xoang, PRF được trộn với bột xương đồng loại đông khô khử khoáng: FDBA( nhóm thử), và ở 3 xoang bột xương được ghép đơn thuần mà không trộn với PRF( nhóm chứng). Sau điều trị 4 tháng đối với nhóm thử và 8 tháng đối với nhóm chứng, các mẫu xương