Gần đây, trong Hội nghị Quốc tế các nhà implant nha khoa đã thống nhất rằng một implant thành công phải đáp ứng được các tiêu chuẩn cả về chức năng lẫn thẩm mỹ. Đánh giá về thẩm mỹ là một khía cạnh quan trọng đòi hỏi sự nhìn nhận cá nhân về sự phù hợp của phức hợp miệng mặt với các tiêu chuẩn chung của cộng đồng về cái đẹp, với yêu cầu phải cải thiện được nụ cười và hình ảnh bản thân. Sự thành công về mặt thẩm mỹ suy cho cùng phụ thuộc vào cảm nhận của bệnh nhân. Tuy nhiên, đối với các nhà lâm sàng, đánh giá kết quả thẩm mỹđược thực hiện thông qua các tiêu chí trên lâm sàng như chiều cao viền mô mềm, sự hài hoà màu sắc của phục hình với răng tự nhiên và đặc biệt là nhú lợi kẽ răng.
Một đặc điểm có lợi là nhú lợi có khả năng tự sửa chữa và lấp đầy theo thời gian nếu hội tụ một số điều kiện về xương và mô mềm xung quanh implant. Nghiên cứu của Cardaropoli (2006) đánh giá 11 bệnh nhân mất răng hàm trên có tuổi từ 18 – 36 được cấy ghép bằng hệ thống Branemarkcho thấy mức độ nhú lợi lấp đầy > 50% (tương đương độ 2) tăng từ 32% lên 86% sau 1 năm phục hình[169].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độđầy đủ (tương đương độ 3) của nhú lợi cũng tăng dần theo thời gian sau phục hình như sau: 6 tháng
(28/195 = 14,4%), 12 tháng (16/70 = 22,9%), 24 tháng (29/58 = 50%) và 36 tháng (14/20= 70%). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Cardaropoli(2006).
Ngoài ra, kết quả nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy ở thời điểm sau phục hình 12 tháng số nhú lợi đầy đủ cao gấp 2,66 lần so với thời điểm 6 tháng sau phục hình và ở thời điểm sau phục hình 24 tháng thì số nhú lợi đầy đủ cao gấp 7,25 lần so với thời điểm 6 tháng sau phục hình. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,02 và p < 0,001.
4.3.2. Dạng sinh học mô mềm
Theo Kan và cộng sự, dạng sinh học mỏng là loại mà khi thăm khám bằng thám châm nha chu có thể nhìn thấy thám châm qua viền lợi, trong khi đó dạng sinh học dày là loại mà thám châm nha chu bị che phủ hoàn toàn bởi viền lợi. Tương tự như mô lợi, mô mềm quanh implant mỏng nhạy cảm hơn với sự tiêu mô mềm so với mô dày. Đặc điểm này có thể do mô mềm mỏng yếu hơn, kém nuôi dưỡng, đi kèm với xương bên dưới mỏng[47]. Trong chuyên ngành implant, tầm quan trọng của dạng sinh học dày càng được củng cố do sự thiếu đi các mạch máu nuôi dưỡng của dây chằng nha chu trong quá trình lành thương. Do đó, có thể thấy một cách hợp lý rằng mô mềm dày xung quanh implant là đặc điểm thuận lợi cho cả thẩm mỹ và chức năng.
Nghiên cứu của Mi si si và cs (2012) cấy ghép implant trên 32 bệnh nhân mất răng trước hàm trên chia làm 2 nhóm mô mềm dày và mỏng, đánh giá sau phục hình 1 năm cho thấy mức độ lấp đầy nhú lợi của nhóm có mô mềm dày tốt hơn nhóm có mô mềm mỏng[161].
Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá tại thời điểm 6 tháng (bảng 3.30) sau phục hình cho thấy dạng mô mềm mỏng có kích thước nhú lợi độ 1 chiếm tỉ lệ cao nhất với 74/93 trường hợp, chiếm 79,6%, ngược lại dạng mô mềm dày có kích thước nhú lợi độ 2 cao nhất với 62/102 trường hợp, chiếm 60,8%. Hơn nữa, kết quả bảng 3.31 còn cho thấy ở nhóm đối tượng có dạng sinh học
mô mềm dày thì khả năng nhú lợi đầy đủ cao gấp 15,57 lần so với nhóm đối tượng có dạng sinh học mô mềm mỏng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001. Như vậy dạng sinh học mô mềm dày có khả năng cho kích thước nhú lợi cao và đầy đủ hơn dạng sinh học mô mềm mỏng, từ đó cho kết quả thẩm mỹ tốt hơn.
4.3.3. Niêm mạc sừng hóa
4.3.3.1. Độ rộng của niêm mạc sừng hóa
Sau khi bệnh nhân bị mất răng thì luôn có tình trạng tiêu xương và kèm theo là hiện tượng giảm độ rộng của niêm mạc sừng hóa. Từ những năm 1950 – 1980 các nhà lâm sàng quan niệm rằng sự hiện diện của một vùng lợi sừng hóa đầy đủ được xem là một yếu tố cơ bản để nâng đỡ mô nha chu và có tác dụng phòng ngừa sự mất bám dính[12]. Nói một cách tổng quát thì niêm mạc sừng hóa đầy đủ sẽ mang lại tính thẩm mỹ cao cho bệnh nhân, giảm mức độ tụt lợi sau phẫu thuật, giảm mức độ co kéo của các cơ xung quanh vùng phẫu thuật và giảm sang chấn khi đánh răng. Nghiên cứu của Chen và cs(2009) xác định dạng sinh học mô mềm bằng cách đo chiều rộng niêm mạc sừng hoá: Chiều rộng niêm mạc sừng hoá dưới 5mm được thường có mô mềm loại mỏng, trong khi đó trên 5mm là loại dày, ngoài ra các tác giả quan sát thấy dạng nha chu dày – phẳng đi kèm với các răng có dạng vuông và vùng lợi sừng hoá rộng. Mặt khác, dạng nha chu mỏng – uốn lượn thường đi kèm với các răng hình dạng thon và vùng lợi sừng hoá hẹp. [138].
Nghiên cứu của Kim và cs (2009) cấy 339 Implant trên 108 bệnh nhân từ 2003 – 2007 tại 5 trung tâm lâm sàng cho thấy độ rộng của niêm mạc sừng hóa quanh Implant là 2,43 mm tính từ mép của phục hình trên implant đến đường gianh giới niêm mạc lợi dính – lợi di động. Kết quả nghiên cứu cho thấy độ rộng của niêm mạc sừng hóa ảnh hưởng tới mức độ tụt lợi và tiêu xương xung quanh Implant[170].
Eber và Wang (2003) cũng đã cho thấy vai trò của lợi sừng hóa quanh răng thật với khoảng sinh học, sức khỏe vùng quanh răng cũng như chức năng và thẩm mỹ của răng[171].
Nghiên cứu của chúng tôi đo độ rộng của niêm mạc sừng hóa trước khi tiến hành phẫu thuật cho thấy nhóm đối tượng có độ rộng niêm mạc sừng hóa > 3 mm thì khả năng nhú lợi đầy đủ cao gấp 0,49 lần so với nhóm đối tượng có độ rộng niêm mạc sừng hóa ≤ 3 mm .
Sự khác biệt chưa thấy có ý nghĩa thống kê với p = 0,19.
4.3.3.2. Chiều cao niêm mạc sừng hóa
Nghiên cứu Berglundh và Lindhe (1996) cho thấy chiều cao niêm mạc sừng hóa tại nơi đặt implant liên quan đến mức độ tiêu xương và từđó cho kết quả mức độ đầy đủ của nhú lợi cũng sẽ bị ảnh hưởng, với những vị trí có chiều cao lợi sừng hóa ≤ 2 mm thì có sự tiêu xương dạng góc xung quanh implant để tạo chỗ hình thành nên một bám dính xuyên niêm mạc chứa cả 2 thành phần biểu mô và mô liên kết [57].
Nghiên cứu của Linkevicius và cs (2009) cấy 23 implant nhóm thử và 23 implant nhóm chứng trên 19 bệnh nhân phân làm 2 nhóm có chiều cao niêm mạc sừng hóa đo bằng cây đo túi tại đường rạch dọc sống hàm khi phẫu thuật đặt implant cho kết quả nhóm có chiều cao ≤ 2 mm có mức độ tiêu xương sau 1năm là 1,61±0,24 mm(phía gần) và 1,28±0,167 mm (phía xa) trong khi nhóm có chiều cao > 2 mm thì mức độ tiêu xương phía gần là 0,26 ±0,08 mm , phía xa là 0,09±0,05 mm. Mức độ tiêu xương khác nhau rõ rệt này sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến kích thước và sự lấp đầy của nhú lợi quanh implant [104].
Hơn nữa, kỹ thuật tạo hình nhú lợi bằng một số cách chia và xoay vạt của Palacci và Nowzari (2008), Misch và cs (2004) ở giai đoạn đặt trụ lành thương lợi (healing abutment) cũng chỉ thực hiện được tại những vị trí có niêm mạc sừng hóa cao[116][172]
Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá chiều cao lợi sừng hóa khi phẫu thuật đặt implant theo cách thức của Linkevicius và cs cho thấy nhóm đối tượng có chiều cao niêm mạc sừng hóa > 2 mm thì khả năng nhú lợi đầy đủ cao gấp 18,1 lần so với nhóm đối tượng có chiều cao niêm mạc sừng hóa ≤ 2 mm.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001.
4.3.4. Mức độ tiêu xương
Chiều cao xương xung quanh implant là nhân tố quan trọng ảnh hưởng đến sự tiêu nhú lợi, để đảm bảo cho sự hiện diện đầy đủ của nhú lợi xung quanh implant thì yếu tố khoảng cách giữa implant – răng thật phải từ 1- 1,5 mm, và khoảng cách giữa implant – implant là 3 mm, khi khoảng cách này không đủ thì mào xương sẽ tiêu đi và tụt lợi sẽ là diễn biến xấu gây hậu quả tiêu một phần hoặc toàn bộ nhú lợi làm xuất hiện tam giác đen ảnh hưởng đến chức năng thẩm mỹ và phát âm của bệnh nhân [138].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở cùng một thời điểm, kích thước nhú lợi càng cao thì mức độ tiêu xương càng thấp. Những nhú lợi có cùng một kích thước có mức độ tiêu xương tăng dần theo các mốc thời gian 6, 12,24 và 36 tháng.
KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu 126 implant nha khoa có ghép hỗn hợp xương tự thân và xương đồng loại đông khô không khử khoáng trong cùng một thì phẫu thuật cho 70 bệnh nhân mất răng hàm trên từng phần được theo dõi từ tháng 01 năm 2009 đến tháng 04 năm 2013, chúng tôi đưa ra các kết luận như sau:
1.Đặc điểm lâm sàng và X quang của bệnh nhân mất răng hàm trên từng phần được cấy implant và ghép xương.
- Độ tuổi của bệnh nhân là 42,2 ±14,8 tuổi. Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 66 tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 19 tuổi.
- Bệnh nhân nữ giới có 64,3%, nhiều hơn so với nam giới có 35,7%. - Chiều rộng xương nhỏ hơn 6 mm phổ biến, chiếm 56,3%. Trong đó tập trung nhiều ở phía trước. Chiều rộng xương lớn hơn 9 mm chiếm 25,4%, chỉ gặp ở vùng răng sau.
- Chiều cao xương lớn hơn hoặc bằng 10 mm chiếm 60,3%, chủ yếu gặp ở vùng mất răng phía trước. Chiều cao từ 5 đến dưới 10 mm chiếm 39,7%, chủ yếu gặp ở vùng mất răng phía sau.
- Nguyên nhân mất răng chiếm tỉ lệ cao nhất là do bệnh viêm quanh răng, chiếm tỉ lệ 46%. Trong đó nhóm răng phía trước mất răng chủ yếu là do chấn thương, chiếm 40,8%, ở nhóm răng phía sau thì nguyên nhân mất răng chủ yếu là bệnh viêm quanh răng với 70,1%.
- Độđặc xương hàm vùng cấy ghép phổ biến nhất là loại D3 (chiếm tỉ lệ 54%). Vùng mất răng phía trước thì xương loại D2 chiếm cao nhất với 69,4%, vùng phía sau thì xương loại D3 chiếm cao nhất với 68,8%. Xương loại D4 chỉ gặp ở vùng răng sau với 9,5%.
- Nhóm răng phía sau thì vị trí thiếu xương vùng chóp implant chiếm nhiều nhất với 54,2%, trong khi đó nhóm răng phía trước thì vị trí thiếu xương chủ yếu là ở cổ implant ,chiếm 59,2%.
2.Kết quả của phương pháp cấy implant có ghép xương.
- Tỉ lệ thành công chung trong nghiên cứu của chúng tôi là 97,6%.
- Khả năng khôi phục chức năng ăn nhai ở mức tốt tăng dần từ 77,2% đến 94,6% tỉ lệ thuận với thời gian theo dõi.
- Khả năng khôi phục chức năng thẩm mỹ ở mức tốt tăng dần từ 73,2% đến 80% tỉ lệ thuận với thời gian theo dõi.
- Biến chứng phẫu thuật hở mép vết thương gặp nhiều nhất với tỉ lệ 16,7%, tiếp đến là tụ máu bầm tím với 4,8% và thủng màng xoang gặp 1,6%. - Biến chứng phục hình phổ biến nhất vỡ sứ chiếm 8,1%, tiếp theo là hở lỗ bắt vít abutment với 6,5% và mất tiếp xúc bên 4,1%. Lỏng vít chiếm tỉ lệ ít nhất 1,6%.
- Mức độ tiêu xương vùng cổ implant tăng dần từ 0,412mm đến 0,723 mm theo các thời điểm sau phục hình.
- Bệnh lý viêm niêm mạc quanh implant gặp 8,2%.
3.Ảnh hưởng của một số yếu tố đến nhú lợi quanh implant.
- Kích thước nhú lợi độ 3 (mức đầy đủ) có xu hướng tăng dần từ 14,4% đến 70% theo thời gian 6 tháng đến 36 tháng sau phục hình. Ở thời điểm sau phục hình 12 tháng số nhú lợi đầy đủ cao gấp 2,66 lần so với thời điểm 6 tháng, ở thời điểm 24 tháng số nhú lợi đầy đủ cao gấp 7,25 lần so với thời điểm 6 tháng.
- Nhóm đối tượng có dạng sinh học mô mềm dày thì khả năng nhú lợi đầy đủ cao gấp 15,57 lần so với nhóm đối tượng có dạng sinh học mô mềm mỏng.
- Nhóm đối tượng có chiều cao của niêm mạc sừng hóa lớn hơn 2 mm thì khả năng nhú lợi đầy đủ cao gấp 18,1 lần so với nhóm đối tượng có chiều cao niêm mạc sừng hóa nhỏ hơn hoặc bằng 2 mm.
- Vị trí cấy ghép có độ rộng của niêm mạc sừng hóa lớn hơn 3 mm thì khả năng nhú lợi đầy đủ cao gấp 0,49 lần so với độ rộng của niêm mạc sừng hóa nhỏ hơn hoặc bằng 3 mm.
KIẾN NGHỊ
1. Nâng cao trình độ chuyên môn cho đội ngũ bác sĩ thực hành cấy ghép nha khoa, đặc biệt là những kỹ thuật tái tạo xương và mô mềm nhằm đáp ứng đầy đủđiều kiện cho cấy ghép implant đạt kết quả tốt nhất.
2. Ứng dụng và cập nhật những phương tiện chẩn đoán hình ảnh, phần mềm lập kế hoạch điều trị mới nhằm đạt kết quả chính xác và an toàn khi cấy ghép implant.
3. Nâng cao năng lực của Labo phục hình để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của bác sĩ lâm sàng và người bệnh.
4. Tìm hiểu và ứng dụng vật liệu làm phục hình đặc thù trên implant nhằm khắc phục các nguy cơ vỡ sứ, mất tiếp xúc bên …. Và đặc biệt là phương thức thuận lợi khi sửa chữa phục hình trong chăm sóc implant lâu dài.
5. Lựa chọn những hệ thống implant có thiết kế kết nối, xử lý bề mặt bảo vệ và duy trì tốt mô xương và mô mềm xung quanh implant.
6. Đề xuất các bộ môn liên quan xây dựng qui trình và sản xuất vật liệu ghép từ nguồn nguyên liệu trong nước nhằm giảm chi phí cho người bệnh.
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Đàm Văn Việt, Lê Văn Sơn (2009): “Đánh giá kết quả cấy ghép implant nha khoa một thì bằng hệ thống Platon tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia”, tạp chí y học thực hành – Bộ y tế, số 2 ( 644 + 645).
2. Đàm Văn Việt, Trịnh Đình Hải (2013): “Thay đổi nhú lợi xung quanh phục hình implant ở nhóm răng trước hàm trên : Niêm mạc dày so với niêm mạc mỏng”, tạp chí y học thực hành – Bộ y tế, số 4 ( 866).
3. Đàm Văn Việt, Trịnh Đình Hải (2013): “Nhận xét một sốđặc điểm lâm sàng bệnh nhân mất răng hàm trên từng phần trong kỹ thuật cấy ghép implant nha khoa có ghép xương”, tạp chí y học thực hành – Bộ y tế, số 5(869).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Turkyilmaz I., Company A.M., McGlumphyE.A(2010). Should edentulous patients be constrained to removable complete dentures? The use of dental implants to improve the quality of life for edentulous patients.Gerodontology. 27(1), 3-10.
2. Cosyn J, Eghbali A, Hanselaer L, et al (2012). Four Modalities of Single Implant Treatment in the Anterior Maxilla: A Clinical, Radiographic, and Aesthetic Evaluation. Clin Implant Dent Relat Res.
3. Raes F, Cosyn J, De Bruyn H. (2012). Clinical, Aesthetic, and Patient- Related Outcome of Immediately Loaded Single Implants in the Anterior Maxilla: A Prospective Study in Extraction Sockets, Healed Ridges, and Grafted Sites. Clin Implant Dent Relat Res.
4. Michael S.B., John N.K., Luis R.G. (1997). Dental implants: A Historical perspective.Implants in Dentistry, W.B. Saunders company, 2-9.
5. Georges Hage, Fouadkhoury, et al (2007). Crestal sinus floor elevation. Bone augmentation in oral implantology, 321-338.
6. A John Vartanian (2012). CT Scan of the Paranasal Sinuses.
Otolaryngology and Facial Plastic Surgery,26(4), 535-47
7. Barzilai G, Greenberg E, Uri N (2005). Indications for the Caldwell- Luc approach in the endoscopic era. Otolaryngol Head Neck Surg,132(2),219-20
8. Greenstein G, Greenstein B, Cavallaro J., et al(2009). Flap advancement: practical techniques to attain tension-free primary closure.