6. CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG.
6.2.5. Nội soi khí phế quản.
Nội soi khí phế quản là phương tiện dùng để quan sát trực tiếp những thương tổn trong lòng khí phế quản. Mặc dù được biết đến ở thế kỷ 19 nhưng nội soi khí phế quản thực sự có ích cho chẩn đoán và điều trị từ khi có sự ra đời nguồn chiếu sáng hỗ trợ cho việc quan sát đánh giá những tổn thương trong lòng khí quản.
Phương tiện sội soi khí phế quản có 2 nhóm: ống nội soi cứng và ống nội soi mềm.
Ống nội soi cứng
Ngày nay ít được sử dụng trong chẩn đoán chấn thương khí phế quản, mà chủ yếu được sử dụng trong thủ thuật soi ghắp dị vật. Là hệ thống hình trụ dài, thân bằng kim loại, kích cỡ lớn đến nhỏ. Đường kính ngoài của ống soi có thể từ 2mm đến 12mm, chiều dài từ 20cm đến 40cm.Ở thân có 4 kênh: kênh cung cấp oxy, kênh hút dịch máu đàm nhớt, kênh làm thủ thuật, kênh cung cấp nguồn sáng.
Đầu xa hơi tù dưa vào khí phế quản và có nhiều lỗ để cung cấp ôxi trong lúc làm thủ thuật, ở đầu gần có hệ thống nhìn và có nơi cầm giữ giúp cho thầy thuốc dễ dàng quan sát đánh giá tổn thương.
Ống nội soi cứng có thể quan sát được khí quản, phế quản và các lỗ phế quản thùy. Chỉ định dùng ống nội soi cứng chủ yếu phát hiện những thương tổn của khí quản và phế quản chính, tuy ngày nay ít được sử dụng do dễ gây biến chứng.
Khi thực hiện thủ thuật người thầy thuốc luôn đứng ở vị trí đầu của bệnh nhân. Bệnh nhân tư thể nằm ngửa, kê vai cao, cỗ ưỡn và phải luôn được giám sát bởi bác sĩ gây mê theo dõi sát PaO2, ECG… trong lúc làm thủ thuật.
Ống nội soi mềm
Là hệ thống gồm 2 phần chính: dây sợi quang và hệ thống xử lý của thầy thuốc. Dây sợi quang cấu tạo bởi nhựa nhân tạo mềm dẻo, dài khoảng 1 mét, đường kính ngoài từ 4 đến 6mm, ở đầu có thể di chuyển chung quanh va
Hình 1.10: Hình ảnh ống nội soi mềm KPQ
lên xuống dễ dàng. Vì vậy, khác với ống nội soi cứng ngoài chức năng dẫn nguồn sáng, dây sợi quang rất thích hợp tìm những thương tổn sâu như phế quản thùy, ngoại vi phế quản thuỳ trên phổi mà ống nội soi cứng không thể thực hiện được.
Hệ thống xử lý của thầy thuốc gồm có: nơi cầm giữ, thị kính, các kênh; nguồn sáng lạnh, kênh cung cấp oxy, kênh hút, kênh thực hiện thủ thuật. Ở vị trí thị kính có thể gắn vào camera quay lên màn hình giúp cho thầy thuốc quan sát tổn thương dễ dàng, không cần phải nhìn qua thị kính.
Đối với nội soi mềm khi thực hiện thủ thuật, người thầy thuốc có thể đứng đầu hoặc phía bên bệnh nhân và bệnh nhân có thể nằm tư thể ngửa hoặc nghiêng cũng thực hiện được. Một ưu điểm khác, ống nội soi mềm có thể thực hiện qua ống nội khí quản không có bơm bóng ở đầu, khi đánh giá tổn thương có thể rút nội khí quản lên xuống để quan sát dễ dàng. Đây là tình huống rất hay gặp và sử dụng trong chấn thương [20], [21], [22].
Chỉ định nội soi khí phế quản trong chấn thương
Nội soi khí phế quản là phương tiện để chẩn đoán xác định tổn thương khí phế quản do chấn thương. Trên thực tế nội soi khí phế quản mới được sử dụng rộng rãi trong cấp cứu trong những năm gần đây.
Những triệu chứng lâm sàng gợi ý cho chỉ định nội soi KPQ
Vết thương vùng cổ, nền cổ, có biểu hiện tràn khí dưới da, dấu phì phò qua vết thương, ho ra máu.
Chấn thương vùng cổ biểu hiện khó thở suy hô hấp, tràn khí dưới da gia tăng, thay đổi giọng nói.
Chấn thương ngực hoặc vết thương ngực có khó thở suy hô hấp, biểu hiện tràn khí dưới da, tràn khí trung thất tiến triển hoặc tràn khí màng phổi sau khi đã đặt ra dẫn lưu màng phổi nhưng phổi không nở, bọt khí thoát ra ống dẫn lưu liên tục.
Điều trị bằng nội soi ống mềm KPQ
Qua nội soi khí phế quản có thể gắp dị vật đường thở: răng giả…
Hút dịch đàm nhớt làm thông thoáng đường thở, tránh gây xẹp phổi thường gặp sau khi mổ phổi hoặc ở bệnh nhân đa chấn thương.
Chích cầm máu qua nội soi trong trường hợp: dãn phế quản, nấm phổi … gây chảy máu.
Ngày nay ứng dụng nội soi khí phế quản người ta có thể bơm hóa chất hoặc đốt tia laser trực tiếp vào những tổn thương u khu trú.
Suy hô hấp cấp
Biểu hiện suy hô hấp cấp là tình huống rất thường gặp trong lúc thực hiện thủ thuật. Trong chấn thương, do tổn thương khí phế quản đã làm mất lượng oxy qua vết rách, thêm vào trong lúc thực hiện thủ thuật đã làm cho bệnh nhân giảm thông khí, từ đó làm giảm thêm oxy trong máu. Hơn nữa dịch máu có thể từ vết rách hoặc mô chung quanh chảy vào trong lòng khí phế quản, làm tăng thêm mức độ suy hô hấp cho bệnh nhân.
Để tránh tình trạng suy hô hấp cấp trong lúc soi cấp cứu ở bệnh nhân có tổn thương khí phế quản do chấn thương, cần phải thực hiện các nguyên tắc sau đây:
Luôn có monitor theo dõi sát PaO2 máu và ECG
Trước khi soi KPQ phải xịt dung dịch thuốc tê ( dung dịch lidocain 2%) vào niêm mạc vùng hầu họng, tránh kích thích cho bệnh nhân.
Cung cấp oxy và hút đàm nhớt liên tục qua kênh ống nội soi.
Nếu được nên soi qua ống nội khí quản không có bơm bóng ở đầu bằng ống nội soi mềm. Mục đích để quan sát thương tổn dễ dàng khi ống NKQ kéo lên hoặc đẩy xuống.
Trong bệnh lý nguyên nhân gây suy hô hấp cấp khi soi NKQ thường do chảy máu khi sinh thiết u hoặc phản xạ co thắt khí phế quản. Vì thế, để tránh những biến chứng trên, ngoài những quy trình trên cần phải: giải thích rõ cho bệnh nhân để cùng hợp tác làm thủ thuật, kiểm tra kỹ nơi lấy mẫu mô làm sinh thiết, nếu chảy máu có thể chích cầm máu bằng dung dịch
adrenaline hoặc dùng các nhóm dãn phế quản và corticoid khi có biểu hiện tình trạng co thắt phế quản.