4.2.4.1. Chi phí khám chữa bệnh của hộ gia đình theo phân loại bệnh tật.
Chi phí KCB của HGĐ th−ờng đ−ợc hiểu là tổng các khoản chi trả trực tiếp của HGĐ cho các dịch vụ KCB có thể bao gồm tiền khám, tiền ngày gi−ờng bệnh, tiền thuốc điều trị và các chi phí dịch vụ khác nh− xét nghiệm máu, dịch truyền, bơm kim tiêm, phẫu thuật, thủ thuật … phục vụ cho chẩn đoán và điều trị (cơ quan BHYT th−ờng chi trả hỗ trợ các loại chi phí này). Các khoản chi phí gián tiếp không cho điều trị (chi đi lại, vận chuyển, chi ăn uống cho bệnh nhân và ng−ời chăm sóc bệnh nhân, quà biếu, bồi d−ỡng, môi giới (còn đ−ợc gọi là phí ngầm cho HGĐ gánh chịu) [23], [29], [44]. Có thể mô phỏng chi phí KCB của HGĐ theo hình 4.1:
Hình 4.1. Cơ cấu chi phí KCB của HGĐ (%)
Nguồn: Bộ Y tế 2004
Theo kết quả điều tra cho thấy chi phí từ túi ng−ời dân cho y tế ở Ba Vì chủ yếu chi cho các bệnh lây nhiễm. Trong một nghiên cứu gần đây về gánh nặng kinh tế HGĐ do ốm đau ở các n−ớc đang phát triển đã chỉ ra rằng: chi phí cho các bệnh lao và HIV/AIDS trong rất nhiều tr−ờng hợp là chi phí thảm họạ Một nghiên cứu ở Nigerian về những vùng sốt rét địa ph−ơng cho thấy chi phí cho bệnh này chiếm gần 50% tổng số chi phí điều trị của hộ gia đình
Chi phí trực tiếp KCB 76,16% Chi phí gián tiếp 23,84%
[104]. Một nghiên cứu khác về căn bệnh dễ lãng quên nh− bệnh ký sinh trùng là những căn bệnh mà ng−ời ta ít quan tâm cả về CSSK cũng nh− nghiên cứụ Tuy nhiên chi phí HGĐ cho những căn bệnh này cho thấy rất caọ Một nghiên cứu ở Burkina Faso chỉ ra chi phí cho tất cả các bệnh để đ−ợc khỏi bệnh và đ−ợc chia nhỏ ra theo phân loại gánh nặng bệnh tật toàn cầu, các bệnh tật ốm đau đ−ợc sắp xếp theo mức độ tổng CPYT từ túi của HGĐ, trong 10 bệnh có chi phí cao nhất thì có tới 6 là bệnh lây nhiễm, 3 là không lây nhiễm và chỉ có
một loại là do tai nạn th−ơng tích [77], [101]. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tổng số 7 hộ gia đình có chi phí y tế thảm họa chủ yếu là bệnh lây nhiễm.
Hơn nữa khi phân tích về CPYT cao hoặc CPYT thảm họa (catastrophic expenditure), điều rất thú vị ở đây là, từ “thảm họa” th−ờng dễ làm cho mọi ng−ời nghĩ tới các sự kiện thảm họa đơn lẻ nh− tai nạn th−ơng tích hoặc các bệnh hiểm nghèo nh− bệnh về tim mạch, đột quỵ hơn là nghĩ tới một dãy sự kiện “hàng ngày” về ốm đau của ng−ời dân [92], [105], [112].
Tuy nhiên số liệu của chúng tôi đ−a ra lại không nh− vậy, ở đây các bệnh lây nhiễm chiếm −u thế lớn đã đ−a HGĐ tới chi phí thảm họạ Số sự kiện ốm đau t−ơng đối lớn và hầu hết các sự kiện ốm đau có chi phí cao của phần lớn các HGĐ đều d−ới 1/2 tổng số CPYT của HGĐ (trong thực tế hầu hết các tr−ờng hợp đều thấp hơn). Điều này có nghĩa rằng chi phí bình quân cho một lần khám chữa bệnh của ng−ời dân không cao, kể cả chi phí cho một lần ốm đau cao nhất của các HGĐ có chi phí thảm họa cũng không chiếm tỷ lệ cao (nh− đã nói trên đây) đã vẽ lên bức tranh về HGĐ không phải bị chi phí thảm họa để đẩy họ tới bần cùng hoá do tai hoạ bất chợt mà nó bào mòn dần tới đói nghèo bằng những chuỗi sự kiện ốm đau th−ờng xuyên lâu dài, đặc biệt là các bệnh thông th−ờng nh− các bệnh lây nhiễm nêu trên.
4.2.4.2. Chi phí khám chữa bệnh hộ gia đình theo các nhà cung cấp dịch vụ y tế.
Trong tỷ lệ về chi phí KCB thì dịch vụ y tế t− nhân chiếm tỷ lệ cao nhất (gần 60%). Tỷ lệ chi phí cho việc tự điều trị ở nhóm ng−ời nghèo cao hơn nhóm ng−ời giàụ Cả ng−ời giàu lẫn ng−ời nghèo đều sử dụng DVYT t− nhân t−ơng đối nhiều, điều này nói lên DVYT t− nhân và tự điều trị đ−ợc sử dụng rất phổ biến tại khu vực này, kết quả này cũng t−ơng tự với một số nghiên cứu tr−ớc đó. Qua đó cho thấy ng−ời dân ở nông thôn th−ờng sử dụng các dịch vụ t− nhân tr−ớc khi tìm đến dịch vụ công cộng. Trong đó chi phí tại dịch vụ t− nhân và tự điều trị chủ yếu là chi cho mua thuốc [20], [119].
Kết quả trên cũng cho thấy chi phí cho 1 sự kiện ốm đau đ−ợc điều trị ở dịch vụ công cao hơn dịch vụ t− nhân và tự điều trị. Kết quả trên đã góp phần vào bình luận trên đây về việc ng−ời bị ốm nặng th−ờng chọn dịch vụ công hoặc dịch vụ công tuyến cao; ng−ời ốm nhẹ th−ờng sử dụng tự điều trị hoặc chọn dịch vụ t− nhân. Ng−ời nghèo sử dụng tự điều trị (cũng nh− chi phí cho tự điều trị) cao hơn ng−ời không nghèo và họ sử dụng dịch vụ công ít hơn ng−ời không nghèọ
Theo số liệu của Bộ Y tế, CPYT của HGĐ cho KCB ngoại trú là cao nhất (51,6%), trong đó 32,1% là chi tại các CSYT ngoài công lập, chỉ 19,5% là CPYT tại các CSYT công lập trong đó chi phí điều trị nội trú là 18,6% chi tự mua thuốc 29,8% [11], [13]. Tỷ lệ chi cho thuốc trong tổng chi KCB của HGĐ là rất cao (gần 80%) trong cả nhóm giàu và nhóm nghèo [114]. Sự khác biệt này không lớn vì tất cả các nhóm đều có tỷ lệ chi mua thuốc caọ Trong tình hình hiện nay của cơ chế thị tr−ờng mở cửa cho các cửa hàng thuốc và các nhà cung ứng thuốc tại Việt Nam, mọi ng−ời đều có thể mua bất kỳ loại thuốc nào, kể cả thuốc kháng sinh mà không cần đơn thuốc của bác sĩ [74]. Điều này có thể dẫn tới việc sử dụng thuốc bất hợp lý của ng−ời dân. Chi tiêu nhiều cho thuốc và CSSK không nhất thiết dẫn đến sức khỏe cộng đồng tốt. Nhật
Bản chi 6,5% GDP cho CSSK, trong khi đó Mỹ chi tiêu nhiều gấp đôị Nh−ng ng−ời Mỹ vẫn có tuổi thọ trung bình thấp hơn ng−ời Nhật [90], [97]. Cải thiện chế độ ăn, tăng c−ờng điều kiện nhà ở và hệ thống vệ sinh cùng những tiến bộ kinh tế-xã hội chung đã có tác động đến tuổi thọ trung bình. Việc xác định các yếu tố ảnh h−ởng đến sức khỏe và các tiến bộ về kinh tế-xã hội nói chung đ−ợc nhìn nhận có vai trò quan trọng đối với sức khỏe lớn hơn so với những can thiệp y học có tính kỹ thuật.Kết quả nghiên cứu này gợi ý trong t−ơng lai cần có nghiên cứu sâu hơn về chi phí cho thuốc và tình hình sử dụng thuốc tại cộng đồng để tìm ra những giải pháp hợp lý giải quyết vấn đề này và đề xuất các giải pháp quản lý của nhà n−ớc đối với thầy thuốc cũng nh− nhân dân, đảm bảo sử dụng nguồn lực trên đạt hiệu quả ngày càng caọ
Tỷ lệ chi cho các dịch vụ tại trạm y tế xã ở nhóm nghèo cao hơn nhóm giàụ Tuy nhiên nếu tính chi phí bình quân cho một lần KCB giữa các loại hình DVYT thì chi mức chi tại dịch vụ t− nhân và tự chữa bệnh hoặc tuyến cơ sở nh− tuyến xã nh−ng chỉ bằng 1/10 so với tuyến tỉnh và TW, trong đó có sự khác biệt rất lớn giữa nhóm giàu và nhóm nghèo (gần 10 lần). Về sự khác nhau cơ bản trong tiếp cận các loại hình DVYT giữa ng−ời giàu và ng−ời nghèo một phần không loại trừ đến sự hỗ trợ phí KCB cho ng−ời nghèo từ các ch−ơng trình, chính sách của Nhà n−ớc và các CSYT. Trong suốt thời kỳ chúng tôi tiến hành nghiên cứu, chính phủ đã đạt đ−ợc sự tiến bộ đáng kể trong việc xây dựng và triển khai ch−ơng trình CSSK cho ng−ời nghèọ Đặc biệt chính phủ đã xây dựng ch−ơng trình hỗ trợ phát triển kinh tế xã hội cho những vùng nông thôn đặc biệt khó khăn. Một thành phần chính của ch−ơng trình là cung cấp BHYT và kinh phí cho CPYT cho ng−ời nghèo [72]. Một trong những mục tiêu của ch−ơng trình này là giảm gánh nặng CPYT cho ng−ời nghèo ở những xã đặc biệt khó khăn và giảm khoảng cách giữa ng−ời giàu và ng−ời nghèọ Ch−ơng trình này có thể phần nào góp phần giảm bớt sự chi tiêu cho KCB của ng−ời nghèo [20]. Tuy nhiên, một nguyên nhân không
nhỏ là ng−ời giàu có điều kiện KCB theo yêu cầu cao hơn ng−ời nghèọ Điều này cũng cũng thể hiện rằng ng−ời giàu sử dụng các DVYT nhiều hơn, đắt tiền hơn. Gánh nặng tài chính cho y tế đối với 2 nhóm nếu là cùng một mức chi trả nh− nhau khi vào bệnh viện, thì gánh nặng đối với nhóm nghèo sẽ nặng hơn. Ngoài phí khám chữa bệnh, còn chi phí đi lại và chi cho ng−ời nhà đi theo, làm cho gánh nặng về chi phí đã nặng lại càng nặng thêm đối với ng−ời nghèo [108].
Khi phân tích về thu nhập và chi tiêu của HGĐ thì nhóm thu nhập thấp bao giờ cũng có nguy cơ cao hơn nhóm thu nhập cao về gánh nặng chi phí y tế [103], [111]. Các yếu tố cơ bản có ảnh h−ởng đến gánh nặng kinh tế trong KCB bao gồm các thông tin đề cập về HGĐ nh− thu nhập, tuổi của các thành viên HGĐ, nghề nghiệp của chủ hộ. Thông th−ờng những HGĐ có nhiều thành viên tuổi già, mắc bệnh mãn tính, sẽ có nguy cơ chịu gánh nặng kinh tế này cao hơn những HGĐ trẻ, ít mắc bệnh hơn. Cơ chế viện phí cũng là một trong những lý do làm cho một số nhóm dân c− rơi vào cảnh chịu gánh nặng kinh tế này, hiện t−ợng này rất phổ biến ở các n−ớc đang phát triển, mức thu nhập trung bình thấp [119]. Để giảm gánh nặng này, hệ thống y tế và hệ thống xã hội các n−ớc cần quan tâm phát triển các loại hình bảo hiểm, tỷ lệ tham gia bảo hiểm càng cao thì tỷ lệ HGĐ chịu gánh nặng kinh tế do chi KCB hay rơi vào bẫy đói nghèo do KCB càng giảm.
4.2.5. Chi phí y tế hộ gia đình liên quan đến khả năng chi trả
Thông th−ờng khi nghiên cứu về khả năng chi trả của HGĐ là đề cập tới mức chi phí mà HGĐ, cá nhân có thể trả bằng tiền cho KCB của họ và xem xét sự ảnh h−ởng đến thu nhập và các chi tiêu khác. Khả năng chi trả cho DV KCB từ lâu đã đ−ợc nhiều nghiên cứu khẳng định là một yếu tố quan trọng tác động đến mức độ sử dụng các DVYT. Kinh nghiệm cho thấy ng−ời có thu nhập cao muốn sử dụng các DV KCB ở các cơ sở y tế có chất l−ợng cao [128].
Các nghiên cứu về khả năng chi trả chi phí KCB trên thế giới tại một số n−ớc kinh tế phát triển nh− Mỹ, Anh, Thủy Điển... cho thấy tại Mỹ với mức đầu t− cho y tế 14% GDP nh−ng còn tới 35 triệu ng−ời Mỹ không đ−ợc h−ởng các DVYT khi cần và giá các DVYT quá cao so với khả năng chi trả của nhóm này [127], vì thế Chính phủ Mỹ phải trích từ thuế của Nhà n−ớc lập quỹ KCB cho ng−ời nghèọ Những tỷ lệ về chi phí này của HGĐ xem xét ở mức vĩ mô là cơ sở xem xét gánh nặng kinh tế của KCB và nguy cơ trở nên nghèo đói (bẫy nghèo trong y tế). Đồng thời liên quan khía cạnh công bằng và khả năng tiếp cận DVYT của ng−ời nghèọ Tuy nhiên ở nghiên cứu này chúng tôi đề cập đến CPYT liên quan đến khả năng chi trả của HGĐ mà Tổ chức Y tế Thế giới đ−a ra một ph−ơng pháp xác định HGĐ có nguy cơ ảnh h−ởng gánh nặng CPYT do tác giả Ke Xu thực hiện [124], [132], theo ph−ơng pháp này CPYT của HGĐ đ−ợc coi là gánh nặng khi chỉ số này v−ợt quá 40% khả năng chi trả của họ (chi trực tiếp KCB: khả năng chi trả >0,4) và đó là căn cứ để xác định gánh nặng về CPYT thảm họa (catastrophic expenditure) mà HGĐ phải gánh chịụ Khả năng chi trả đề cập đến tổng chi tiêu trừ đi chi l−ơng thực, thực phẩm của HGĐ đã đ−ợc điều chỉnh theo mức chuẩn tối thiểu chung cho hộ khá giả mà họ th−ờng có khuynh h−ớng chi cho ăn uống cao hơn hộ nghèo (chi tiết đ−ợc mô tả ở phần ph−ơng pháp nghiên cứu).
Qua các phân tích ở phần trên về kết quả tính toán giữa từng tháng và cho cả năm về CPYT thảm họa của số liệu điều tra chuyên biệt của chúng tôi cho thấy ng−ời dân có thể bị CPYT thảm họa trong 1 tháng, nh−ng có thể sẽ không bị cho cả năm (bình quân có 5% số hộ bị CPYT thảm họa cho hàng tháng và chỉ có 1,3% số hộ bị CPYT thảm họa cả năm). Điều này có thể đ−ợc giải thích rằng trong tr−ờng hợp các hộ bị CPYT thảm họa tháng này, có thể các tháng tiếp theo sau khi tình trạng sức khỏe đ−ợc phục hồi họ có thời gian để cân bằng lại thu nhập của họ đã bị mất do CPYT cao của tháng tr−ớc đó. Cho dù tỷ lệ số hộ có CPYT thảm họa cả năm đối với ng−ỡng trên 40% khả
năng chi trả của họ chỉ ở mức 1,3%. Nh−ng nếu tính chung ở mức trên 10% thì kết quả cho thấy gần 20% số hộ từ mức x>10%, hoặc trên 6% số hộ rơi vào ng−ỡng x>20%, 3% ở ng−ỡng x>30% và hơn 1% số hộ ở ng−ỡng x>40% là một vấn đề lớn trong khả năng chi trả của HGĐ nh− đã đ−ợc phân tích ở các phần trên đâỵ
Nếu so sánh kết quả tính CPYT trên khả năng chi trả của các hộ gia đình cho từng tháng, một điều thú vị là ở tất cả các ng−ỡng đều có tỷ lệ số hộ cao nhất vào tháng 7/2001, đây là tháng đầu tiên chúng tôi tiến hành thu thập số liệụ Thời gian này chúng tôi ch−a thực hiện việc theo dõi tình hình chi tiêu và thu nhập của HGĐ bằng nhật ký chi tiêu hàng ngày (nh− đã mô tả ở phần ph−ơng pháp nghiên cứu). Nh− vậy có thể nói rằng thời gian này HGĐ đã trả lời phỏng vấn trên cơ sở hồi cứu của 1 tháng qua theo trí nhớ của họ. Điều đó sẽ không loại trừ sự sai số hồi cứu (recall bias). Với lập luận trên đây có thể đ−ợc giải thích ngoài việc đã bình luận về sự khác biệt 2 cách tính của chúng tôi trong cùng một bộ số liệu chuyên biệt (tính từng tháng và tính cho cả năm) là: khi số liệu đ−ợc điều tra trong 1 tháng riêng lẻ (nghiên cứu cắt ngang), thì kết quả đã đ−a ra một tỷ lệ lớn HGĐ có CPYT thảm họa hơn là kết quả từ số liệu điều tra theo dõi dọc hàng tháng cho cả năm. Trong tr−ờng hợp các HGĐ bị CPYT thảm họa tháng này, có thể các tháng tiếp theo sau khi phục hồi họ có thời gian để cân bằng lại thu nhập của mình đã bị mất do CPYT cao của tháng tr−ớc đó. Ngoài ra còn cho thấy trong nghiên cứu cắt ngang có thể là do điều tra ở tháng hồi cứu có những hộ có CPYT xảy ra từ những tháng tr−ớc đó, nên qua thời gian dài của tháng sau đó có thể họ có xu h−ớng là khai báo cả chi phí của tháng tr−ớc đó, do trí nhớ nhầm lẫn của họ trong thời gian dàị Điều này dễ dẫn đến sai số hồi cứu (recall bias). Giải thích trên thể hiện qua kết quả so sỏnh của nghiên cứu chuyên biệt (theo dõi dọc) với 3 bộ số liệu: số
liệu điều tra cơ bản năm 2001 của FilaBavi, kết quả nghiên cứu của tác giả Ke Xu đã sử dụng số liệu điều tra mức sống dân c− (VLSS) năm 1997/98 (kết quả
đã đ−ợc quy đổi về một mặt bằng chỉ số giá giữa 1998 với 2001 và 2002 để so sánh) [135] và kết quả nghiên cứu của tác giả Phạm Mạnh Hùng và cộng sự đã sử dụng kết quả điều tra mức sống hộ gia đình Việt Nam (VHLSS) và điều tra y tế quốc gia (VNHS) năm 2002 (điều tra cắt ngang) [89].
10,45% 8,7% 8,51% 5,01% 1,13% 0 2 4 6 8 10 12 Xu (1997/98) Hung (2002) Filabavi (2001) Tháng (NC 2001/02) Năm (NC 2001/02)
Biểu đồ 4.4. Kết quả so sánh tỷ lệ hộ gia đình có chi phí y tế thảm họa của 4 bộ số liệu
Từ kết quả so sánh tỷ lệ hộ gia đình có chi phí y tế thảm họa của 4 bộ số