Là thiết kế nghiên cứu phân tích điển hình kết hợp mô tả định l−ợng có phân tích. Nghiên cứu đ−ợc theo dõi dọc trong thời gian 1 năm (số liệu đ−ợc thu thập mỗi tháng một lần trong vòng 12 tháng). Các số liệu về HGĐ trong nghiên cứu này đ−ợc thu thập từ nguồn số liệu của thực địạ
2.2.2. Cỡ mẫu và ph−ơng pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu: sử dụng kỹ thuật chọn mẫu chùm trên cơ sở −ớc tính chỉ số nghiên cứu về CPYT HGĐ theo công thức:
p (1 - p)
n = Z ² (1-α/2) --- x k d ²
Trong đó:
- Z(1-α/2) là hệ số tin cậy, với mức xác suất 95% có giá trị là 1,96 - p là tỷ lệ HGĐ có CPYT cao hơn ng−ỡng 5% tổng chi phí HGĐ trong năm và đ−ợc −ớc tính với giá trị là 0,5 để đảm bảo −ớc l−ợng cỡ mẫu n có giá trị lớn nhất trong khi chọn cùng một giá trị d.
- d là sai số −ớc l−ợng mong muốn đ−ợc lấy ở mức 0,05
- k là hệ số chọn mẫu với giá trị xác định là 1,5 cho mẫu chùm. Với độ tin cậy 95%, chấp nhận sai số 5%, nh− vậy yêu cầu cỡ mẫu khoảng 576 hộ. Tuy nhiên để đảm bảo cỡ mẫu thích hợp, nhằm dự phòng những tr−ờng hợp không tham gia nghiên cứu hoặc không thu thập đ−ợc số liệu trong suốt 12 tháng, nên cỡ mẫu đ−ợc chọn là 629 hộ.
Ph−ơng pháp chọn mẫu
Mẫu nghiên cứu đ−ợc lựa chọn theo ph−ơng pháp chọn mẫu chùm. Để đơn giản trong việc chọn mẫu và thuận tiện khi điều tra thực địa, toàn bộ 67 cụm điều tra tại FilaBavi đều đ−ợc chọn vào mẫu nghiên cứụ
Kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên theo tỷ lệ dân số trong từng cụm, cứ 18 hộ chọn ngẫu nhiên 1 hộ từ mẫu gốc cho mục đích của nghiên cứụ Với ph−ơng pháp trên đã chọn đ−ợc cỡ mẫu gồm 629 HGĐ đ−a vào điều tra theo dõi dọc hàng tháng. Chủ hộ đ−ợc phỏng vấn mỗi tháng một lần bắt đầu từ tháng 7/2001 đến tháng 6/2002.
Hình 2.1. Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu
Hình 2.1. Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu
2.2.3. Mô tả các nhóm biến số nghiên cứu
2.2.3.1. Các biến số trong nghiên cứu: Nghiên cứu đ−ợc sử dụng các
biến số chủ yếu để đo l−ờng các yếu tố, nội dung quan tâm trong nghiên cứụ Thu thập thông tin để phân tích tình hình ốm đau và CPYT cũng nh− đánh giá mức sống của các HGĐ, cụ thể nh− sau:
- Đặc tr−ng chung của ng−ời dân trong các hộ gia đình đ−ợc điều tra gồm: kinh tế-xã hội, học vấn, nghề nghiệp, tuổi, giới tính, tôn giáo và dân tộc.
Dân số Ba vì
352 chùm
50.000 HGĐ
240.000 ng−ời
Ngẫu nhiên FilaBavi
67 chùm 11.089 HGĐ 51.024 ng−ời NC chuyên biệt 67 chùm 621 HGĐ 2727 ng−ời Ngẫu nhiên
- Sự kiện ốm đau: gồm các triệu chứng và bệnh đ−ợc đ−ợc ng−ời dân khai báo hàng tháng (nh− ho, sốt, khó thở, đau đầu, đau bụng, tai nạn th−ơng tích, ỉa chảy, nhiễm trùng hô hấp, cao áp huyết, bệnh tim mạch và các bệnh khác theo lời kể của các đối t−ợng đ−ợc phỏng vấn).
- Tình hình sử dụng thuốc hoặc dịch vụ: chia thành 2 khả năng có sử dụng hoặc không sử dụng.
- Loại cơ sở y tế đ−ợc sử dụng và tiếp cận: gồm các dịch vụ y tế nhà n−ớc (trạm y tế xã, phòng khám đa khoa, trung tâm y tế huyện, bệnh viện tỉnh và trung −ơng), dịch vụ t− nhân, tự điều trị và điều trị ở thầy lang).
- Thu nhập HGĐ: gồm mức thu nhập, thu nhập phân theo nguồn (theo nội dung đ−ợc trình bày tại phần tổng quan).
- Chi tiêu HGĐ: gồm mức chi tiêu, phân theo nội dung chi (cho thực phẩm; mua tài sản; chi phí y tế; chi cho giáo dục; chi đầu t− phát triển; chi c−ới, tang lễ; khác gồm cả trả tiền lãi vaỵ..).
- Chi KCB: phân loại theo trực tiếp (t− vấn, xét nghiệm, chụp X quang, thuốc, gi−ờng bệnh) và phí gián tiếp (đi lại; quà biếu; ng−ời nhà chăm sóc và các loại liên quan khác), hoặc theo chi phí nội trú, ngoại trú, chi tự điều trị.
- Chi phí nội trú: là chi phí trong thời gian nằm điều trị tại cơ sở y tế gồm chi phí trực tiếp (t− vấn, xét nghiệm, chụp X quang, thuốc, gi−ờng bệnh), chi phí gián tiếp (đi lại; quà biếu; ng−ời chăm sóc tại cơ sở y tế và chi phí khác).
- Chi phí ngoại trú: là chi phí điều trị tại nhà gồm chi phí trực tiếp (t− vấn, xét nghiệm, chụp X quang, thuốc), chi phí gián tiếp (đi lại; quà biếu và khác).
- Chi phí y tế: gồm chi cho KCB; mua BHYT; chi dịch vụ phòng bệnh, KHHGĐ/khác.
- Nguồn chi tiêu của hộ gia đình: gồm thu nhập, vay m−ợn, quà biếu, bán tài sản (các nội dung đều đ−ợc nêu chi tiết trong bộ câu hỏi).
2.2.3.2. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu
Ng−ời bị ốm là ng−ời gặp bất th−ờng về sức khoẻ từ một ngày trở lên và tự mình kể ra các triệu chứng cơ năng hoặc bệnh tật, mà họ đã hoặc đang đ−ợc điều trị nh− ho, sốt, khó thở, đau đầu, đau bụng, rối loạn tiêu hoá, đau x−ơng, khớp, th−ơng tật/tai nạn, cao huyết áp, suy tim và loại khác xảy ra trong vòng một tháng tr−ớc khi phỏng vấn. Hiện t−ợng ốm đau đ−ợc tính vào thời điểm của tháng có triệu chứng ốm/bệnh.
Triệu chứng đ−ợc định nghĩa đó là sự thay đổi cảm giác trong cơ thể.
Nghiên cứu xác định 4 triệu chứng chính hiện mắc đ−ợc ghi trong bộ câu hỏi nh−: ho, sốt, đau đầu, và đau x−ơng khớp. Trong 1 sự kiện ốm đau một cá nhân có thể bị một vài triệu chứng.
Bệnh đ−ợc khai báo dựa trên phiếu chẩn đoán của nhân viên y tế.
ốm đau là một sự kiện xảy ra ít nhất có 1 trong các triệu chứng hoặc bệnh nêu trên trong 1 sự kiện ốm đaụ
Sự kiện ốm đau là sự khai báo mà ít nhất có 1 trong các điều kiện sau: ốm nằm liệt gi−ờng; bị hạn chế hoạt động bình th−ờng (nh− trong làm việc hoặc đi học); có khả năng hoạt động bình th−ờng nh−ng bị giảm khả năng làm việc ít nhất 1 ngày hoặc phải chi tiền túi cho hoạt động y tế. Một sự kiện ốm đau đ−ợc hồi phục khi các hoạt động trở lại bình th−ờng. Một ng−ời có thể có một vài sự kiện ốm đau trong tháng.
Bệnh lây nhiễm là các bệnh do các tác nhân vi sinh vật gây nên, bao gồm: bệnh nhiễm khuẩn đ−ờng hô hấp (đau họng, cúm, ho), sốt, ỉa chảy và những triệu chứng/bệnh sau đây có gắn với sốt: đau bụng, mụn nhọt, bệnh về răng, gan, thận, mắt hoặc da, khó thở, đau đầu, dạ dày, vấn đề về phụ khoạ
Bệnh không lây nhiễm bao gồm: tiểu đ−ờng, b−ớu cổ, ung th−, vấn đề về thần kinh và những triệu chứng/bệnh sau đây không gắn với sốt: đau bụng, mụn nhọt, bệnh về răng, gan, thận, mắt hoặc da, khó thở, đau đầu, dạ dày, vấn đề về phụ khoạ
ốm đau khác bao gồm các triệu chứng hoặc bệnh không nằm trong 2
loại trên nh− bệnh về răng không gắn với sốt, buồn nôn.
Bệnh hỗn hợp gồm triệu chứng hoặc bệnh kết hợp từ 2 bệnh trở lên trong các loại trên.
Dịch vụ y tế đ−ợc phân loại thành các dịch vụ y tế nhà n−ớc (trạm y tế xã, trung tâm y tế huyện, bệnh viện tỉnh và trung −ơng), dịch vụ t− nhân và điều trị ở thầy lang.
Tự điều trị là bệnh nhân tự chữa cho mình bằng cách sử dụng thuốc sẵn
có tại nhà, mua thuốc ngoài cửa hàng không có đơn, hoặc mua theo sự chỉ dẫn của ng−ời khác mà không có chuyên môn y tế.
Điều trị thầy lang là bệnh nhân đ−ợc nhận dịch vụ y tế hoặc dùng thuốc lá từ thầy lang (hay còn gọi là y học cổ truyền).
Dịch vụ t− nhân gồm dịch vụ y tế do cơ sở y tế t− nhân cung cấp, hoặc thầy thuốc từ cơ sở y tế công cung cấp ngoài giờ làm việc hàng ngày, hoặc ng−ời chuyên môn y tế đã về h−u hành nghề tại nhà, hoặc mua thuốc ngoài thị tr−ờng theo đơn, hoặc đ−ợc chỉ dẫn của ng−ời chuyên môn y tế hoặc ng−ời bán thuốc.
Chi phí y tế là các khoản chi phí chi trả cho các DVYT nh− KCB (gồm các DVYT công và t−, mua thuốc về tự điều trị và mua thuốc từ các thầy lang), chi dịch vụ dự phòng (tiêm chủng và các dịch vụ dự phòng khác) và KHHGĐ (các biện pháp tránh thai). CPYT trực tiếp (khám, xét nghiệm, thuốc, gi−ờng
bệnh…) và chi phí gián tiếp (chi đi lại, ăn ở, chi cho ng−ời chăm sóc, chi quà biếu…).
Chi phí y tế trung bình của một HGĐ đ−ợc tính bằng cách lấy tổng chi phí y tế của tất cả các HGĐ chia cho tổng số HGĐ. Mẫu số gồm cả những HGĐ không có CPYT do không có ng−ời ốm hoặc chi cho CSSK.
Chi phí y tế từ tỳi người dõn (out-of-pocket payment) là chi phí của
HGĐ tại thời điểm sử dụng DVYT và bao gồm chi trả bằng tiền mặt cũng nh− hiện vật mà HGĐ đã khai báo trong nghiên cứu [132].
Chi phí y tế thảm họa (catastrophic expenditure) đ−ợc định nghĩa liên quan đến khả năng chi trả của HGĐ. CPYT đ−ợc coi là chi phí thảm họa khi tỷ số về tổng CPYT HGĐ v−ợt quá mức cho phép [134]. Tuy nhiên không có một quy −ớc nhất quán nào về mức cho phép nàỵ Trong nhiều nghiên cứu khác nhau, CPYT đ−ợc coi là CPYT thảm họa khi chi phí của HGĐ cho y tế v−ợt lên trên ng−ỡng 10%, hoặc 20%, hoặc 30% hoặc 40% nguồn lực của HGĐ hoặc khả năng chi trả của HGĐ đó.
Để xác định chi phí khám chữa bệnh liên quan đến khả năng chi trả của các hộ gia đình, nghiên cứu đã sử dụng ph−ơng pháp của tác giả Xu và cộng sự trên cơ sở gợi ý của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) để tính toán khả năng chi trả của hộ gia đình [132]. Với ph−ơng pháp này khả năng chi trả của một hộ gia đình đ−ợc tính theo công thức sau đây:
i i i TEXP SE CTP = − (45−55) nếu FEXPi > SE(45-55) i i i TEXP FEXP CTP = − nếu FEXPi < SE(45-55)
TEXP là tổng chi phí; FEXP là chi phí cho ăn uống; SE là chi phí tối thiểu đ−ợc chuẩn hóa và là chi phí ăn uống bình quân cho cho các hộ gia đình
Chi phí hộ gia đình đ−ợc điều chỉnh cho số l−ợng thành viên hộ gia đình theo công thức sau đây: [134], [136].
Chi phí HGĐ Số thành viên HGĐ β
Nếu β = 1, có nghĩa là một hộ gia đình với 4 thành viên sẽ có chi phí gấp 4 lần hộ có 1 thành viên có cùng mức chi nh− nhau (thực tế nhu cầu không cần đến mức vậy). Nếu β = 0 thì không có sự điều chỉnh theo số l−ợng thành viên trong hộ gia đình, có nghĩa là tất cả các hộ gia đình đều có mức chi nh− nhaụ Chọn β= 0,56 là chỉ số theo ph−ơng pháp của Xu và cộng sự dùng để so sánh với kết quả của nghiên cứu nàỵ Giá trị tham số β (0,56) đ−ợc −ớc tính dựa trên số liệu điều tra hộ gia đình tr−ớc đây từ 59 n−ớc [124], [134], [132].
Cũng theo ph−ơng pháp nêu trên thì chi phí thảm họa xảy ra khi chi chi phí y tế của một hộ gia đình v−ợt quá ng−ỡng 40% khả năng chi trả của họ [120], [131], [132], [135].
Tổng thu nhập đ−ợc −ớc tính bằng số tiền thu đ−ợc từ các nguồn khác nhau nh− buôn bán, tiền l−ơng/tiền công, sản phẩm nông nghiệp, lâm nghiệp, thuỷ sản và tiền hỗ trợ, quà biếu của gia đình hoặc ng−ời thân và tiền bán vật dụng của gia đình…
Nghèo đói là tình trạng không đ−ợc h−ởng và thoả mãn các nhu cầu cơ bản của con ng−ời, mà những nhu cầu này đ−ợc xã hội thừa nhận, tuỳ theo trình độ phát triển kinh tế-xã hội và phong tục, tập quán của địa ph−ơng [103].
Phân loại “giàu”, “nghèo” đ−ợc xác định theo 2 cách (1) Dựa theo phân loại của địa ph−ơng: các HGĐ đ−ợc chính quyền địa ph−ơng phân loại theo tiêu chuẩn của Bộ Lao động, Th−ơng binh và Xã hội (biến số này th−ờng đ−ợc sử dụng khi xem xét các ch−ơng trình hỗ trợ ng−ời nghèo qua việc cấp BHYT hoặc miễn giảm khác và đ−ợc sử dụng trong nghiên cứu này để so sánh
khi đánh giá tình trạng kinh tế); (2) Đ−ợc phân loại theo nhóm chi phí ngũ phân HGĐ (expenditure quintiles).
Nhóm chi phí ngũ phân HGĐ đ−ợc sắp xếp theo chi phí hộ gia đình trên đầu ng−ời đã đ−ợc hiệu chỉnh. Việc phân chia thành nhóm chi phí ngũ phân đ−ợc dựa trên tổng chi phí đ−ợc thu thập trong 12 tháng để chia dân số ra năm nhóm mức sống (có số hộ bằng nhau chiếm 20% số hộ trong nghiên cứu) từ cao đến thấp: (1) Nhóm chứa các hộ có chi tiêu bình quân thấp nhất đ−ợc coi là nhóm “nghèo” ; (2) Nhóm tiếp theo có các hộ đ−ợc coi là nhóm “cận nghèo”; (3) Nhóm giữa chứa các hộ “trung bình”; (4) Nhóm thứ 4 đ−ợc coi là các hộ “khá”; (5) nhóm cao nhất có các hộ có chi tiêu bình quân cao nhất đ−ợc coi là nhóm “giàu”. Sử dụng ph−ơng pháp xác định của Xu và cộng sự (2005) để tính toán nhóm chi phí ngũ phân (đ−ợc tính bằng cách lấy tổng chi phí y tế HGĐ chia cho số ng−ời bình quân trong hộ đã đ−ợc điều chỉnh (eqsizeh)).
Trong đó eqsizeh = hhsize
h
0.56 (hhsize: là số thành viên trong HGĐ)
[132].
Hệ thống y tế (HTYT) được định nghĩa là bao gồm tất cả cỏc cấu trỳc, cỏc tổ chức và cỏc nguồn lực tạo ra cỏc hoạt động y tế. Một HTYT chính thống (th−ờng gọi là hệ thống CSSK-cung cấp DVYT), bao gồm các can thiệp điều trị, dự phòng, phục hồi chức năng trực tiếp bởi hệ thống CSSK. Ngoài ra còn các DVYT không chính thống, gồm tự điều trị, tự mua thuốc không qua kê đơn. HTYT là sự kết hợp các nguồn nhân lực và tài lực, các tổ chức và cơ chế quản lý có liên quan tới sự cung cấp DVYT. Theo khái niệm này, HTYT không chỉ gồm các đơn vị y tế nhà n−ớc thuộc Ngành Y tế, mà còn bao gồm cả các đối t−ợng khác có tham gia cung ứng dịch vụ và tài chính cho y tế [13].
Chăm sóc y tế bao gồm phòng bệnh, điều trị, quản lý bệnh tật và duy trì tình trạng sức khoẻ thể xác và tinh thần thông qua y học, các hoạt động y tế và các chuyên ngành khác nhau liên quan trong y tế. Việc tổ chức cung cấp các dịch vụ nh− vậy tạo thành HTYT [126]. Các nhiệm vụ và chức năng có mối quan hệ với đầu vào, quá trình, đầu ra các kết quả của hệ thống [108].
Tài chính y tế (TCYT) là một bộ phận của hệ thống tài chính quốc gia hoạt động trong lĩnh vực y tế [7], [52], bao gồm việc huy động nguồn kinh phí cho hoạt động y tế phân bổ và sử dụng các nguồn này trong HTYT [20]. Các nguồn lực tài chính sử dụng cho hoạt động cung cấp DVYT gọi là nguồn TCYT. Về tổng thể, có 4 mô hình tài chính y tế:
1. Mô hình tài chính y tế dựa chủ yếu vào thuế
2. Mô hình tài chính dựa chủ yếu vào bảo hiểm y tế xã hội 3. Mô hình tài chính dựa chủ yếu vào chi trả trực tiếp
4. Mô hình tài chính dựa chủ yếu vào bảo hiểm y tế t− nhân.
TCYT dựa vào cộng đồng là một khái niệm phản ánh các cơ chế khác nhau nhằm huy động nguồn lực cho HTYT [76], chia sẻ gánh nặng và góp phần duy trì TCYT. Muốn huy động và tăng nguồn thu từ cộng đồng, cần đánh giá các yếu tố từ cả hai phía, cơ sở y tế và cộng đồng nh− đề cập trong nghiên cứu nàỵ
2.2.4. Công cụ thu thập số liệu, ph−ơng pháp thu thập số liệu
Bộ câu hỏi (xem phụ lục 1) đ−ợc phát triển dựa vào nội dung/ mục tiêu của nghiên cứu, bao gồm các câu hỏi khác nhau về đặc điểm cá nhân, hộ gia đình (điều kiện kinh tế xã hội, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tuổi, giới tính, tôn giáo v.v..), các sự kiện ốm đau (ho, sốt, khó thở, đau đầu, đau bụng, tai nạn th−ơng tích, ỉa chảy, nhiễm trùng hô hấp, cao áp huyết, bệnh tim mạch v.v...) và việc sử dụng dịch vụ y tế trong suốt thời gian là 12 tháng.