1.3.1. Cơ sở vật chất kỹ thuật của các cơ sở y tế thiếu thốn và xuống cấp.
Cơ chế quản lý nền kinh tế kế hoạch hoá tập trung, bao cấp tr−ớc đây đã đ−a nguồn tài chính y tế (TCYT) đến tình trạng thực sự khó khăn. Các cơ sở y tế (CSYT) thiếu máy móc, trang thiết bị và các ph−ơng tiện phục vụ khám chữa bệnh cho nhân dân, trang thiết bị (TTB) kém chất l−ợng. Nhiều cơ sở y tế xuống cấp và có những cơ sở xuống cấp một cách nghiêm trọng. Nhu cầu khám chữa bệnh (KCB) của nhân dân ngày càng tăng theo đà tăng của dân số và phát triển của xã hộị
Trong thời kỳ đổi mới, từ việc huy động kinh phí ngoài nhà n−ớc (xã hội hóa) để đầu t− thêm cho cơ sở vật chất của các cơ sở y tế đã dẫn đến chi phí y tế HGĐ tăng caọ
1.3.2. Ngân sách Nhà n−ớc cho y tế còn thấp và phân bổ ch−a hợp lý
Ngân sách Nhà n−ớc (NSNN) cho y tế mặc dù nhà n−ớc cam kết đảm bảo ngày càng tăng. Tuy nhiên trong tình hình hiện nay NSNN cấp vẫn ch−a đáp ứng đ−ợc nhu cầu KCB của nhân dân, ch−a đủ để trang trải cho những nhu cầu thiết yếu phục vụ KCB của các CSYT công lập đặc biệt ở tuyến huyện, xã thuộc miền núi, vùng sâu, vùng xạ Phân bổ ngân sách y tế trên cơ sở tính trên đầu dân, vì vậy ngân sách đã ít lại bị phân tán rải đều bình quân giữa vùng ng−ời dân giàu và nghèo, ch−a thực sự tập trung vào ng−ời nghèo, gây nên sử dụng NSNN cho y tế ch−a hiệu quả.
1.3.3. Quản lý nhà n−ớc đối với công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân còn nhiều hạn chế, ch−a đ−ợc cải cách. nhiều hạn chế, ch−a đ−ợc cải cách.
Việc thực hiện Nghị định 10/2002 /NĐCP ngày 15/1/2002 của Chính phủ về việc giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm các sở y tế công lập [26], Nghị định 43/2006/NĐCP 15/4/2006 về quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập (trong đó có y tế công lập) vẫn ch−a đạt hiệu quả nh− mong muốn [30], [33], [58]. Cho đến nay hệ thống y tế công lập vẫn còn chậm đổi mới, ch−a đáp ứng đ−ợc sự phát triển của nền kinh tế thị tr−ờng định h−ớng XHCN đã b−ớc sang thời kỳ hội nhập và sự thay đổi của cơ cấu bệnh tật; chất l−ợng DVYT ch−a đáp ứng nhu cầu ngày càng đa dạng của nhân dân, hệ thống cung cấp DVYT còn thiếu tính cạnh tranh; quy chế thanh tra, kiểm tra, giám sát việc thực hiện chính sách nhà n−ớc còn ch−a hoàn chỉnh; điều kiện chăm sóc y tế cho ng−ời nghèo, vùng sâu, vùng xa, vùng dân tộc thiểu số còn nhiều khó khăn; ch−a có chính sách khuyến khích, đãi ngộ thoả đáng cán bộ y tế công tác tại vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn; tổ chức và hoạt động của YTDP còn nhiều bất cập; một bộ phận nhân dân ch−a hình thành đ−ợc ý
thức và thói quen tự bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ; vệ sinh môi tr−ờng, an toàn thực phẩm ch−a đ−ợc kiểm soát chặt chẽ [15], [35].
1.3.4. Huy động nguồn lực x∙ hội cho đầu t− phát triển y tế còn hạn chế, hiệu quả sử dụng các nguồn vốn ch−a caọ
Quản lý hoạt động y, d−ợc t− nhân còn lỏng lẻo, ch−a xây dựng đ−ợc hệ thống pháp quy đồng bộ cho lĩnh vực nàỵ Công nghiệp sản xuất d−ợc phẩm còn yếu, chủ yếu nguyên liệu dựa vào n−ớc ngoài nên ch−a chủ động đ−ợc trong sản xuất. Quản lý, phân phối và sử dụng thuốc chữa bệnh còn nhiều bất cập, đặc biệt là hệ thống phân phối l−u thông thuốc còn ch−a hoàn chỉnh, nên giá thuốc bị đẩy lên cao bất hợp lý, do phải qua nhiều khâu l−u thông vòng vèo, đã ảnh h−ởng xấu đến việc chữa bệnh cho ng−ời nghèo [58].
Ch−ơng 2. đối t−ợng, ph−ơng pháp nghiên cứu 2.1. Địa điểm và đối t−ợng nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm và tổ chức triển khai nghiên cứu
Nghiên cứu này đ−ợc thực hiện tại Huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây (nay là Hà Nội) trong khuôn khổ Cơ sở thực địa dịch tễ học Ba Vì thuộc Dự án “Nghiên cứu Hệ thống y tế” (gọi tắt là FilaBavi). Dự án đ−ợc tổ chức Sida/SAREC tài trợ, do Tr−ờng Đại học Y Hà Nội và Đơn vị Nghiên cứu Sức khoẻ Quốc tế (IHCAR), Viện Đại học Karolinska chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế và Tr−ờng Đại học Umea, Thuỵ Điển.
FilaBavi đ−ợc triển khai trên 11.089 HGĐ, gồm 51.024 dân, đ−ợc chọn ngẫu nhiên từ 67 cụm dân c− ở Huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây (nay là Hà Nội). Cuộc điều tra cơ bản lần 1 của FilaBavi đ−ợc bắt đầu vào ngày 1/1/1999 để thu thập những thông tin cơ bản về HGĐ và cá nhân trong mẫu nghiên cứụ Các cuộc điều tra nhân khẩu học đ−ợc tiến hành 2 năm một lần. Hàng quý, các cuộc điều tra theo dõi đ−ợc tiến hành để thu thập thông tin về những sự kiện chính nh− thay đổi hôn nhân, thai nghén, sinh đẻ, tử vong và di dân trong vòng 3 tháng tr−ớc đó.
Phần mềm để phân tích các số liệu này do Tr−ờng Đại học Umea và các chuyên gia về phân tích số liệu của Việt Nam thiết kế. Song song với các cuộc điều tra đó, có các nghiên cứu chuyên biệt của các sinh viên nghiên cứu thuộc dự án. Các số liệu thu đ−ợc từ điều tra cơ bản và các cuộc điều tra theo dõi đã cung cấp một cơ sở dữ liệu nền tảng với những thông tin chung về tình hình kinh tế xã hội của các cá nhân và HGĐ cho các nghiên cứu chuyên biệt [67]. Nghiên cứu này cũng sử dụng những nguồn thông tin trên.
Huyện Ba Vì nằm ở phía Tây-Bắc Việt Nam, cách Hà Nội khoảng 60 km về phía Tây, là vùng trung du có cả các xã thuộc đồng bằng, trung du và miền núị Toàn huyện có 3 nhóm dân tộc chính là Kinh (chiếm 91,06%), M−ờng (8,35%), và Dao (0,57%) và một số gia đình thuộc dân tộc Tày, Hoa, Khmer. Huyện Ba Vì có 31 xã và 1 thị trấn [28].
Thu nhập bình quân đầu ng−ời năm 2002 tính theo sản l−ợng gạo vào khoảng 290kg/ng−ời/năm (t−ơng đ−ơng 50USD) vào năm 2005 khoảng 75USD. Nguồn thu nhập chính của Ba Vì là từ nông nghiệp (chiếm 81%) với sản phẩm chính là lúa, ngô, đậu… thu nhập khác nh− lâm sản (8%); nghề cá(1%); buôn bán (3%); thủ công nghiệp (6%) và vận tải (1%) [66].
Tại thời điểm nghiên cứu 2001-2002 Huyện Bavì đ−ợc chia thành 31 xã và 01 thị trấn. Cả Huyện có 01 Trung tâm Y tế Huyện, mỗi xã/thị trấn có 01 trạm y tế. Từ năm 2005 Y tế Huyện Ba Vì đ−ợc tổ chức theo Nghị định số 172/2004/NĐ-CP ngày 29/9/2004 của Chính phủ quy định tổ chức các cơ quan chuyên môn thuộc uỷ ban nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, gồm phòng y tế, bệnh viện đa khoa, trung tâm YTDP, phòng khám đa khoa và 32 trạm y tế xã/thị trấn [28], [66].
2.1.2. Đối t−ợng nghiên cứu
Đối t−ợng của nghiên cứu là các hộ gia đình và các thành viên của hộ gia đình (theo mẫu chọn), đ−ợc lấy ngẫu nhiên trong các hộ thuộc Filabavi tại Huyện Ba Vì, Tỉnh Hà Tây (nay là Hà Nội). Chủ HGĐ trong các HGĐ là đối t−ợng đ−ợc phỏng vấn để thu thập các thông tin chung về HGĐ (riêng thông tin về các bệnh liên quan đến phụ nữ thì phỏng vấn trực tiếp ng−ời bệnh).
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Là thiết kế nghiên cứu phân tích điển hình kết hợp mô tả định l−ợng có phân tích. Nghiên cứu đ−ợc theo dõi dọc trong thời gian 1 năm (số liệu đ−ợc thu thập mỗi tháng một lần trong vòng 12 tháng). Các số liệu về HGĐ trong nghiên cứu này đ−ợc thu thập từ nguồn số liệu của thực địạ
2.2.2. Cỡ mẫu và ph−ơng pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu: sử dụng kỹ thuật chọn mẫu chùm trên cơ sở −ớc tính chỉ số nghiên cứu về CPYT HGĐ theo công thức:
p (1 - p)
n = Z ² (1-α/2) --- x k d ²
Trong đó:
- Z(1-α/2) là hệ số tin cậy, với mức xác suất 95% có giá trị là 1,96 - p là tỷ lệ HGĐ có CPYT cao hơn ng−ỡng 5% tổng chi phí HGĐ trong năm và đ−ợc −ớc tính với giá trị là 0,5 để đảm bảo −ớc l−ợng cỡ mẫu n có giá trị lớn nhất trong khi chọn cùng một giá trị d.
- d là sai số −ớc l−ợng mong muốn đ−ợc lấy ở mức 0,05
- k là hệ số chọn mẫu với giá trị xác định là 1,5 cho mẫu chùm. Với độ tin cậy 95%, chấp nhận sai số 5%, nh− vậy yêu cầu cỡ mẫu khoảng 576 hộ. Tuy nhiên để đảm bảo cỡ mẫu thích hợp, nhằm dự phòng những tr−ờng hợp không tham gia nghiên cứu hoặc không thu thập đ−ợc số liệu trong suốt 12 tháng, nên cỡ mẫu đ−ợc chọn là 629 hộ.
Ph−ơng pháp chọn mẫu
Mẫu nghiên cứu đ−ợc lựa chọn theo ph−ơng pháp chọn mẫu chùm. Để đơn giản trong việc chọn mẫu và thuận tiện khi điều tra thực địa, toàn bộ 67 cụm điều tra tại FilaBavi đều đ−ợc chọn vào mẫu nghiên cứụ
Kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên theo tỷ lệ dân số trong từng cụm, cứ 18 hộ chọn ngẫu nhiên 1 hộ từ mẫu gốc cho mục đích của nghiên cứụ Với ph−ơng pháp trên đã chọn đ−ợc cỡ mẫu gồm 629 HGĐ đ−a vào điều tra theo dõi dọc hàng tháng. Chủ hộ đ−ợc phỏng vấn mỗi tháng một lần bắt đầu từ tháng 7/2001 đến tháng 6/2002.
Hình 2.1. Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu
Hình 2.1. Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu
2.2.3. Mô tả các nhóm biến số nghiên cứu
2.2.3.1. Các biến số trong nghiên cứu: Nghiên cứu đ−ợc sử dụng các
biến số chủ yếu để đo l−ờng các yếu tố, nội dung quan tâm trong nghiên cứụ Thu thập thông tin để phân tích tình hình ốm đau và CPYT cũng nh− đánh giá mức sống của các HGĐ, cụ thể nh− sau:
- Đặc tr−ng chung của ng−ời dân trong các hộ gia đình đ−ợc điều tra gồm: kinh tế-xã hội, học vấn, nghề nghiệp, tuổi, giới tính, tôn giáo và dân tộc.
Dân số Ba vì
352 chùm
50.000 HGĐ
240.000 ng−ời
Ngẫu nhiên FilaBavi
67 chùm 11.089 HGĐ 51.024 ng−ời NC chuyên biệt 67 chùm 621 HGĐ 2727 ng−ời Ngẫu nhiên
- Sự kiện ốm đau: gồm các triệu chứng và bệnh đ−ợc đ−ợc ng−ời dân khai báo hàng tháng (nh− ho, sốt, khó thở, đau đầu, đau bụng, tai nạn th−ơng tích, ỉa chảy, nhiễm trùng hô hấp, cao áp huyết, bệnh tim mạch và các bệnh khác theo lời kể của các đối t−ợng đ−ợc phỏng vấn).
- Tình hình sử dụng thuốc hoặc dịch vụ: chia thành 2 khả năng có sử dụng hoặc không sử dụng.
- Loại cơ sở y tế đ−ợc sử dụng và tiếp cận: gồm các dịch vụ y tế nhà n−ớc (trạm y tế xã, phòng khám đa khoa, trung tâm y tế huyện, bệnh viện tỉnh và trung −ơng), dịch vụ t− nhân, tự điều trị và điều trị ở thầy lang).
- Thu nhập HGĐ: gồm mức thu nhập, thu nhập phân theo nguồn (theo nội dung đ−ợc trình bày tại phần tổng quan).
- Chi tiêu HGĐ: gồm mức chi tiêu, phân theo nội dung chi (cho thực phẩm; mua tài sản; chi phí y tế; chi cho giáo dục; chi đầu t− phát triển; chi c−ới, tang lễ; khác gồm cả trả tiền lãi vaỵ..).
- Chi KCB: phân loại theo trực tiếp (t− vấn, xét nghiệm, chụp X quang, thuốc, gi−ờng bệnh) và phí gián tiếp (đi lại; quà biếu; ng−ời nhà chăm sóc và các loại liên quan khác), hoặc theo chi phí nội trú, ngoại trú, chi tự điều trị.
- Chi phí nội trú: là chi phí trong thời gian nằm điều trị tại cơ sở y tế gồm chi phí trực tiếp (t− vấn, xét nghiệm, chụp X quang, thuốc, gi−ờng bệnh), chi phí gián tiếp (đi lại; quà biếu; ng−ời chăm sóc tại cơ sở y tế và chi phí khác).
- Chi phí ngoại trú: là chi phí điều trị tại nhà gồm chi phí trực tiếp (t− vấn, xét nghiệm, chụp X quang, thuốc), chi phí gián tiếp (đi lại; quà biếu và khác).
- Chi phí y tế: gồm chi cho KCB; mua BHYT; chi dịch vụ phòng bệnh, KHHGĐ/khác.
- Nguồn chi tiêu của hộ gia đình: gồm thu nhập, vay m−ợn, quà biếu, bán tài sản (các nội dung đều đ−ợc nêu chi tiết trong bộ câu hỏi).
2.2.3.2. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu
Ng−ời bị ốm là ng−ời gặp bất th−ờng về sức khoẻ từ một ngày trở lên và tự mình kể ra các triệu chứng cơ năng hoặc bệnh tật, mà họ đã hoặc đang đ−ợc điều trị nh− ho, sốt, khó thở, đau đầu, đau bụng, rối loạn tiêu hoá, đau x−ơng, khớp, th−ơng tật/tai nạn, cao huyết áp, suy tim và loại khác xảy ra trong vòng một tháng tr−ớc khi phỏng vấn. Hiện t−ợng ốm đau đ−ợc tính vào thời điểm của tháng có triệu chứng ốm/bệnh.
Triệu chứng đ−ợc định nghĩa đó là sự thay đổi cảm giác trong cơ thể.
Nghiên cứu xác định 4 triệu chứng chính hiện mắc đ−ợc ghi trong bộ câu hỏi nh−: ho, sốt, đau đầu, và đau x−ơng khớp. Trong 1 sự kiện ốm đau một cá nhân có thể bị một vài triệu chứng.
Bệnh đ−ợc khai báo dựa trên phiếu chẩn đoán của nhân viên y tế.
ốm đau là một sự kiện xảy ra ít nhất có 1 trong các triệu chứng hoặc bệnh nêu trên trong 1 sự kiện ốm đaụ
Sự kiện ốm đau là sự khai báo mà ít nhất có 1 trong các điều kiện sau: ốm nằm liệt gi−ờng; bị hạn chế hoạt động bình th−ờng (nh− trong làm việc hoặc đi học); có khả năng hoạt động bình th−ờng nh−ng bị giảm khả năng làm việc ít nhất 1 ngày hoặc phải chi tiền túi cho hoạt động y tế. Một sự kiện ốm đau đ−ợc hồi phục khi các hoạt động trở lại bình th−ờng. Một ng−ời có thể có một vài sự kiện ốm đau trong tháng.
Bệnh lây nhiễm là các bệnh do các tác nhân vi sinh vật gây nên, bao gồm: bệnh nhiễm khuẩn đ−ờng hô hấp (đau họng, cúm, ho), sốt, ỉa chảy và những triệu chứng/bệnh sau đây có gắn với sốt: đau bụng, mụn nhọt, bệnh về răng, gan, thận, mắt hoặc da, khó thở, đau đầu, dạ dày, vấn đề về phụ khoạ
Bệnh không lây nhiễm bao gồm: tiểu đ−ờng, b−ớu cổ, ung th−, vấn đề về thần kinh và những triệu chứng/bệnh sau đây không gắn với sốt: đau bụng, mụn nhọt, bệnh về răng, gan, thận, mắt hoặc da, khó thở, đau đầu, dạ dày, vấn đề về phụ khoạ
ốm đau khác bao gồm các triệu chứng hoặc bệnh không nằm trong 2
loại trên nh− bệnh về răng không gắn với sốt, buồn nôn.
Bệnh hỗn hợp gồm triệu chứng hoặc bệnh kết hợp từ 2 bệnh trở lên trong các loại trên.
Dịch vụ y tế đ−ợc phân loại thành các dịch vụ y tế nhà n−ớc (trạm y tế xã, trung tâm y tế huyện, bệnh viện tỉnh và trung −ơng), dịch vụ t− nhân và điều trị ở thầy lang.
Tự điều trị là bệnh nhân tự chữa cho mình bằng cách sử dụng thuốc sẵn
có tại nhà, mua thuốc ngoài cửa hàng không có đơn, hoặc mua theo sự chỉ dẫn của ng−ời khác mà không có chuyên môn y tế.
Điều trị thầy lang là bệnh nhân đ−ợc nhận dịch vụ y tế hoặc dùng thuốc lá từ thầy lang (hay còn gọi là y học cổ truyền).
Dịch vụ t− nhân gồm dịch vụ y tế do cơ sở y tế t− nhân cung cấp, hoặc thầy thuốc từ cơ sở y tế công cung cấp ngoài giờ làm việc hàng ngày, hoặc ng−ời chuyên môn y tế đã về h−u hành nghề tại nhà, hoặc mua thuốc ngoài thị tr−ờng theo đơn, hoặc đ−ợc chỉ dẫn của ng−ời chuyên môn y tế hoặc ng−ời bán thuốc.
Chi phí y tế là các khoản chi phí chi trả cho các DVYT nh− KCB (gồm các DVYT công và t−, mua thuốc về tự điều trị và mua thuốc từ các thầy lang), chi dịch vụ dự phòng (tiêm chủng và các dịch vụ dự phòng khác) và KHHGĐ (các biện pháp tránh thai). CPYT trực tiếp (khám, xét nghiệm, thuốc, gi−ờng
bệnh…) và chi phí gián tiếp (chi đi lại, ăn ở, chi cho ng−ời chăm sóc, chi quà biếu…).
Chi phí y tế trung bình của một HGĐ đ−ợc tính bằng cách lấy tổng