I. VÀI NÉT VỀ CÔNG TY BHNT HÀ TÂY
2. Các dịch vụ sau bán hàng
2.3. Giải quyết quyền lợi bảo hiểm
Bên cạnh công tác tuyên truyền, nâng cao nhận thức cho nhân dân về lợi ích của việc tham gia bảo hiểm thì công tác giải quyết quyền lợi BHNT được xem là một yếu tố quan trọng để tạo niềm tin và thu hút khách hàng tham gia bảo hiểm. Ngay từ khi mới triển khai, Công ty BHNT Hà Tây đã có những văn bản hướng dẫn liên quan đến công tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng. Quy trình giải quyết quyền lợi BHNT như sau:
2.3.1. Quy trình giải quyết quyền lợi bảo hiểm
• Yêu cầu về hồ sơ
Khi có yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm, NĐBH/ NTGBH cần làm và thu thập những tài liệu sau:
* Đối với trường hợp thương tật toàn bộ hoặc thương tật toàn bộ vĩnh viễn:
- Giấy yêu cầu giải quyết quyền lợi BHNT. - Hợp đồng bảo hiểm gốc.
- Biên bản có xác nhận của cơ quan công an hoặc chính quyền địa phương nơi xảy ra tai nạn hoặc của cơ quan, đơn vị nơi NĐBH/ NTGBH đang làm việc xảy ra tai nạn đối với tai nạn lao động.
- Các giấy tờ của cơ quan y tế (giấy ra viện, phiếu mổ, bệnh án...). Riêng đối với trường hợp thương tật toàn bộ vĩnh viễn thì phải có kết luận về xác định mức độ thương tật của hội đồng giám định y khoa hoặc của cơ quan y tế trong thời gian phù hợp.
- Trong một số trờng hợp, BHNT Hày Tây sẽ yêu cầu thêm các giấy tờ cần thiết khác như: sổ khám bệnh, giấy phép lái xe, bằng lái xe...
* Đối với trường hợp NĐBH/ NTGBH chết:
- Giấy yêu cầu giải quyết quyền lợi BHNT.
- Giấy chứng tử
- Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp có xác nhận của chính quyền địa phương.
- Biên bản tai nạn có xác nhận của cơ quan công an hoặc chính quyền địa phương nơi xảy ra tai nạn hoặc của cơ quan đơn vị nơi NĐBH/ NTGBH đang làm việc tại thời điểm xảy ra tai nạn.
- Các giấy tờ của cơ quan y tế (giấy ra viện, phiếu mổ, bệnh án...). Riêng đối với trường hợp thương tật toàn bộ vĩnh viễn thì phải có kết luận về xác định mức độ thương tật của hội đồng giám định y khoa hoặc của cơ quan y tế trong thời gian phù hợp.
- Trong một số trờng hợp, BHNT Hày Tây sẽ yêu cầu thêm các giấy tờ cần thiết khác như: sổ khám bệnh, giấy phép lái xe, bằng lái xe..
* Đối với các trường hợp huỷ hợp đồng
- Giấy đề nghị huỷ bỏ hợp đồng - gửi chậm nhất 15 ngày trước ngày đến hạn nộp phí tiếp theo.
- Hợp đồng bảo hiểm gốc.
* Với trường hợp thanh toán hợp đồng đáo hạn:
- Giấy yêu cầu giải quyết quyền lợi BHNT.
- Hợp đồng bảo hiểm gốc và các thay đổi liên quan đến hợp đồng. - Chứng minh thư nhân dân hoặc sổ hộ khẩu (bản gốc)
- Giấy uỷ quyền có xác nhận của chính quyền địa phương- trong trường hợp khách hàng uỷ quyền cho người khác đến nhận tiền hộ.
Mọi khách hàng đến tham gia giao dịch với công ty và làm các thay đổi liên quan đến hợp đồng đều phải mang chứng minh thư nhân dân hoặc sổ hộ khẩu (bản gốc). Điều đó sẽ đảm bảo quyền lợi cho khách hàng, tránh nhầm lẫn cho cả hai bên hợp đồng.
• Các bước giải quyết
Nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho khách hàng khi chẳng may gặp rủi ro, công ty đã có quy định khách hàng không nhất thiết phải liên hệ trực tiếp với
công ty mà có thể thông qua đại lý hoặc các phòng khai thác khu vực. Quy trình giải quyết quyền lợi BHNT cho khách hàng đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ của tất cả các phòng, các cấp, công ty đã có sự phân công tách nhiệm đối với từng phòng, từng cấp như sau:
* Các bược giải quyết tại cơ sở
Sau khi nhận được thông tin từ khách hàng trong địa bàn quản lý bị rủi ro, phòng khai thác khu vực phải làm những thủ tục sau:
- Đối với đại lý: đại lý theo dõi hợp đồng cung cấp cho cán bộ quản lý những thông tin cần thiết về khách hàng mình đang quản lý. Phối hợp với phòng khai thác trong việc tổ chức thăm hỏi khách hàng theo quy định...Trong phạm vị của mình, đại lý chỉ được phép hướng dẫn khách hàng lập hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi theo đúng nội dung điều khoản mà khách hàng tham gia. Đại lý không được hướng dẫn và giải thích sai điều khoản hoặc hứa hẹn bất cứ điều gì không thuộc nhiệm vụ của mình. Nếu như khách hàng yêu cầu, đại lý mang hồ sơ giải quyết quyền lợi nộp cho cán bộ quản lý khu vực.
Cán bộ huyện thị khi nhận được thông tin khách hàng bị rủi ro, tai nạn phải báo cáo ngay về phòng quản lý hợp đồng của công ty và làm thủ tục :
- Trao tận tay cho đại diện khách hàng bản hướng dẫn lập hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi BHNT và những giấy tờ kèm theo, hướng dẫn và giải thích các thủ tục có liên quan.
- Tiến hành các biện pháp nghiệp vụ để xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn; thu thập hồ sơ ban đầu đúng yêu cầu của từng loại hình bảo hiểm.
- Mang hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm của khách hàng giao nộp cho phòng quản lý hợp đồng để tiến hành các bước tiếp theo.
Về phía công ty, việc nắm bắt kịp thời các thông tin của khách hàng, cán bộ quản lý khu vực, đại lý giám định sơ bộ đánh giá, xác định nguyên nhân xảy ra rủi ro giúp công ty sớm có định hướng giải quyết các vụ việc đã xảy ra.
* Giám định và xác minh hồ sơ
Sau khi nhận được hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm của khách hàng, cán bộ giám định của công ty phải vào sổ, theo dõi việc tiếp nhận và xử lý hồ sơ, nguyên tắc ghi chép sổ này cũng được công ty quy định một cách rõ ràng, cụ thể là việc đánh số theo: số thứ tự trong sổ theo dõi giải quyết quyền lợi bảo hiểm, thời gian nhận yêu cầu giải quyết quyền lợi BHNT, ký hiệu sản phẩm. Với bất cứ một yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm nào, dù giá trị lớn hay nhỏ, cán bộ giám định luôn phải đề ra các mục tiêu để phấn đấu hoàn thành đó là: chi trả bảo hiểm càng nhanh càng tốt, giảm thiểu các chi phí quản lý, bồi thường, chính xác và hợp lý.
Quá trình giải quyết quyền lợi bảo hiểm, công ty luôn chú trọng vào một số vấn đề chủ yếu sau:
- Xác định tình trạng hiệu lực của hợp đồng vào thời điểm xảy ra xảy ra sự kiện đòi yêu cầu bồi thường. Làm tốt vấn đề này cần chú ý:
Kiểm tra các chứng từ trong bộ hợp đồng lưu tại công ty và các thông tin về hợp đồng trong chương trình quản lý
Kiểm tra quá trình nộp phí, các khoản nợ phí bảo hiểm tự động, gia hạn thời hạn hợp đồng hay các quy định khác về bảo hiểm.
- Xác định NĐBH có được bảo hiểm theo hợp đồng đã tham gia hay không? NĐBH chính là nhân tố cơ bản nhất để xác lập một hợp đồng BHNT, do vậy việc xác định NĐBH ghi trong đơn yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm có phù hợp với hợp đồng hay không là điều cần thiết, đương nhiên công ty sẽ từ chối chi trả bảo hiểm khi người bị nạn không phải là NĐBH trong hợp đồng. Cán bộ giám định luôn phải xem xét lại điều kiện tham gia của NĐBH: NĐBH/ NTGBH có đủ điều kiện về sức khoẻ khi tham gia bảo hiểm không? tuổi của khách hàng có nằm trong độ tuổi được bảo hiểm không? Trong thực tế, hợp đồng BHNT được xác lập trên cơ sở trung thực tuyệt đối, đây là một nguyên tắc cơ bản của BHNT, theo đó các bên phải kê khai đầy đủ sự thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm, mọi chuyện phát sinh từ sai trái này sẽ do các bên chịu
trách nhiệm. Đôi khi người dân khai sai sự thực vì không nằm trong diện được tham gia bảo hiểm vì quá tuổi, có bệnh từ lâu, hoặc đang có bệnh nghiêm trọng lại không kê khai, có đôi khi lại được sự giúp đỡ của đội ngũ đại lý và cán bộ y tế- những người có quan hệ gần gũi với khách hàng. Nhưng hầu hết, cán bộ, đại lý của công ty luôn có tinh thần trách nhiêm cao, không chạy theo số lượng mà chấp nhận giấy yêu cầu bảo hiểm của bất cứ cá nhân nào, mà họ phải đắn đo, kiểm tra kỹ lưỡng. Trong quá trình hoạt động đã có nhiều trường hợp phát hiện ra ngay trong khâu khai thác, có những trường hợp đến khi phòng quản lý hợp đồng nhận được yêu cầu trả tiền bảo hiểm, cán bộ giám định của phòng mới phát hiện ra sự lừa dối, khai sai sự thật bảo hiểm. Để có thể chứng minh những điểm kê khai không trung thực của NTGBH, cán bộ, đại lý của BHNT Hà Tây đã có sự phối hợp chặt chẽ. Đại lý khai thác, cán bộ quản lý khu vực thường xuyên tiếp xúc, tìm hiểu thị thị trường khu vực mình đang phụ trách, phát hiện ra những người không có đủ điều kiện tham gia bảo hiểm.
- Xem trong hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm có gì nghi ngờ không?
Vì hiện nay song song với việc thị trường bảo hiểm Việt Nam ngày càng mở rộng, sự cạnh tranh giữa các doanh nghiệp ngày càng gay gắt, số lượng khách hàng tham gia bảo hiểm càng nhiều, thì hiện tượng trục lợi bảo hiểm gặp phải càng lớn. Trình độ hiểu biết của người dân về bảo hiểm ngày một tăng đôi khi có sự giúp đỡ của một số người thân quen, những người có trình độ cao trong nghành hoặc máy móc nên họ có ý đồ trục lợi bảo hiểm nhằm tăng số tiền chi trả bảo hiểm. Việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm là yếu tố quyết định đến chất lượng của dịch vụ bảo hiểm, giải quyết không thấu đáo sẽ làm khách hàng nghi ngờ, so sánh, đồng thời đánh giá thấp khả năng làm việc của công ty, giảm uy tín của công ty. Do vậy cán bộ trong công ty cần phải giải quyết tốt, cần phải xem kỹ các điểm nghi ngờ trong bộ hồ sơ, về thời gian chờ, về các điểm loại trừ trong hợp đồng, về các hoá đơn, nhận xét của cơ quan y tế về tỷ lệ thương tật...
Các cán bộ cần phải nhạy cảm trong việc khai thác hồ sơ, cần đưa ra những giả định để tìm ra những sai xót bất hợp lý trong lời khai của họ đặc biệt trong trường hợp NTGBH chết xung quanh thời điểm kết thúc thời gian chờ hoặc trong thời gian chờ.
Trong BHNT, thời gian chờ được hiểu là khoảng thời gian trong thời hạn bảo hiểm nhưng rủi ro xảy ra trong thời gian đó không thuộc phạm vi trách nhiệm của công ty bảo hiểm. Tuỳ từng điều khoản và từng loại rủi ro mà áp dụng thời gian chờ là khác nhau.
- Cán bộ gám định cần phải tìm ra nguyên nhân của rủi ro, đây chính là căn cứ để xác định nghĩa vụ chi trả của công ty BHNT. Trong thực tế, với những hồ sơ đơn giản, STBH nhỏ, không có điểm gì đáng ngờ trong hồ sơ, công ty tiến hành điều tra ngắn gọn hơn, xác minh lại động chính xác của thông tin nhận được và tiến hành chi trả bảo hiểm. Công ty luôn tiến hành điều tr khá tỉ mỉ, cẩn thận những trường hợp như: STBH lớn, tự tử, chết khi trong thời gian 2 năm kể từ khi ký kết hợp đồng. Các vụ giải quyết quyền lợi BHNT cho khách hàng khi họ bị tai nạn giao thông là đơn giản hơn cả, những vụ NĐBH/ NTGBH chết do cảm thì khó xác định hơn. Đại đa số, NĐBH chết do bệnh tật thì đều kê khai là chết do cảm đột ngột và kê khai rất sơ sài, việc thuyết phục người nhà nạn nhân nói ra sự thật rất khó khăn. Trong những trường hợp đó cán bộ giám định phải linh hoạt, dựa vào những hiểu biết của mình để xác định và đưa ra giả thuyết trường hợp nào đúng và trường hợp nào có ý định trục lợi, từ đó có hướng điều tra đúng đắn. Vì vậy cán bộ giám định của công ty phải luôn luôn tìm tòi mở rộng kiến thức về chuyên môn và cả các lĩnh vực thường xuyên gặp phải khi điều tra như: kiến thức về y tế, xác định hiện trường tai nạn... Với những vụ như vậy, cán bộ giám định của công ty thường về tận nơi sinh sống của nạn nhân và hỏi thăm tin tức mọi người xung quanh, đó là nguồn thông tin rất quan trọng và chân thực nhất, phải lấy được bệnh án của nạn nhân để đối chiếu. Đối với những vụ chết do tai nạn thì luôn
phải có biên bản tai nạn giao thông của công an địa phương và nó phải có sự kiểm chứng của người dân nơi xảy ra tai nạn.
- Sau khi xác định được nguyên nhân xảy ra rủi ro thiệt hại, cán bộ công ty phải xác định phạm vi trách nhiệm của công ty bảo hiểm trên cơ sở các điều kiện và điều khoản trong các hợp đồng chính và các điều khoản riêng mà khách hàng tham gia, các điểm loại trừ không thuộc phạm vi bảo hiểm. Từ đó đưa ra mức chi trả hợp lý mà khách hàng xứng đáng được hưởng. Đây là một vấn đề rất tế nhị và có ảnh hưởng lớn đến tâm lý của khách hàng. Trong thực tế, có nhiều vụ, người dân chác chắn được hưởng quyền lợi bảo hiểm nhưng sau khi lên công ty thì kết quả không như vậy làm họ rất bức xúc và bớt tin tưởng vào công ty. Sau đó công ty cần xác định ai là người được hưởng quyền lợi bảo hiểm theo như trong hợp đồng. Thường thì người được bảo hiểm được chỉ định trong hợp đồng, trong trường hợp người được bảo hiểm không chỉ định trước trong hợp đồng, khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, người được hưởng quyền lợi bảo hiểm và quyền lợi của mỗi người được xác định theo điều 679 Bộ Luật dân sự Việt Nam. Trong trường hợp NĐBH là trẻ em bị thương tật toàn bộ vĩnh viễn theo hợp đồng bảo hiểm An sinh giáo dục, thì số tiền trợ cấp hàng năm được thanh toán cho người đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng em nhỏ đó.
* Giải quyết quyền lợi bảo hiểm
Đây chính là lúc các công ty BHNT thực hiện cam kết của mình trong hợp đồng BHNT. Cán bộ giải quyết quyền lợi bảo hiểm sau tất cả những công việc trên. Đối với các vụ đầy đủ hết thủ tục như vậy thì cần phải giải quyết chi trả ngay. Đối với các vụ đầy đủ thủ tục và thuộc pham vi bảo hiểm giải quyết ngay trong vòng 6 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ. Kết qủa giải quyết sau khi Giám đốc ký duyệt sẽ thông báo cho phòng BHNT huyện, đồng thời làm thủ tục gửi thông báo tới tay khách hàng một cách nhanh nhất.
Đối với các vụ không giải quyết thì phải có công văn trả lời hoặc xin ý kiến chỉ đạo đệ trình Giám đốc ký.
Đối với những vụ cán bộ giải quyết xét thấy có vấn đề thì phải báo ngay cho trưởng phòng và trao đổi ngay với cán bộ giám định để thống nhất bổ sung hồ sơ. Việc kiểm tra và chi trả phải thực hiện trong thời gian ngắn nhất. Mọi việc cán bộ và đại lý làm đều vì uy tín, lợi ích của cả công ty và khách hàng nhằm tăng niềm tin của khách hàng vào doanh nghiệp, khẳng định thành công của doanh nghiệp.
2.3.2.Công tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm trong thời gian qua ở công ty
Trong thời gian qua, việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng ở công ty BHNT Hà Tây có thể chia thành những nội dung chính sau: