V. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG
7. Điều trị bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc.
7.1. Điều trị nội khoa.
Mục đích:
Phục hồi tuần hoàn trong các nhánh bị tắc Giảm rối loạn tính thấm và huyết động.
Chống xuất huyết, giảm phù nề và điều trị nguyên nhân.
* Các thuốc chống đông: Heparin, các thuốc kháng vitamin K…, hiệu quả chưa được chứng minh. * Các thuốc tiêu Fibrin và tiêu cục máu đông: Streptokinase, Urokinase… sử dụng loại thuốc này có thể gây biến chứng nguy hiểm như xuất huyết dịch kính, xuất huyết não và các biến chứng hệ thống khác. Có thể ùng trong trường hợp mới tắc mạch ở người trẻ.
Dùng chất hoạt hoá plasminogen mô (tissue plasminogen activator) tiêm 20mg (0,1ml) vào nhánh tĩnh mạch võng mạc gần đĩa thị, có tác dụng làm tiêu fibrin và tiêu cục máu đông
* Các thuốc chống kết tụ tiểu cầu và giảm độ quánh của máu: Aspirin, Dipyridamol, Pentoxifylline, Troxerutin… ùng điều trị lâu ài và đề phòng tai biến ở mắt thứ hai.
* Các thuốc giảm phù nề: Acetazolamide (Diamox, Fonurit). Thuốc tiêu máu: Hyaza, tam thất. * Thuốc tăng cường thành mạch, giãn mạch và inh ưỡng tổ chức võng mạc: Rutin C, Vitamin PP, Ucetam, Vitamin A…
* Điều trị nguyên nhân:
- Kháng sinh phổ rộng, Corticoid nếu viêm thành mạch… - Corticoid với các bệnh chất tạo keo, bệnh Behcet…
- Điều trị cao huyết áp, tăng lipi máu, bệnh tim mạch, đái tháo đường…
7.2. Điều trị quang đông laser.
* Mục đích là phòng biến chứng xuất hiện tân mạch và làm giảm hoặc mất phù hoàng điểm. * Chỉ định:
- Hình thái thiếu máu: Điều trị quang đông bằng Laser argon hoặc diode tất cả những vùng võng mạc thiếu tưới máu.
- Khi đã có biến chứng tân mạch võng mạc thì quang đông toàn võng mạc (trừ cực sau).
- Với hình thái phù: Điều trị nội khoa và định kz theo một tháng một lần, chỉ quang đông trong trường hợp xuất tiết võng mạc hình vòng (xuất tiết cứng), nguy cơ bong biểu mô thần kinh do thanh dịch. - Với phù hoàng điểm: Chỉ định quang đông Laser trong trường hợp tắc tĩnh mạch võng mạc trên 6 tháng, thị lực không tăng hoặc giảm kèm phù hoàng điểm tăng lên.
7.3. Điều trị khác.
- Xuất huyết dịch kính: Nếu không tự tiêu được thì làm phẫu thuật cắt dịch kính, nếu các môi trường trong suốt bị đục, không thể làm quang đông được thì làm lạnh đông iện rộng củng mạc.
- Với Glôcôm tân mạch: Phẫu thuật lỗ rò hoặc lạnh đông, điện đông kết hợp điều trị nội khoa, đôi khi phải cắt bỏ nhãn cầu nếu đau nhức kéo dài.
Liệu pháp oxy cao áp kết hợp với phóng bế thần kinh giao cảm, để điều trị phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc: Các tác giả cho rằng, liệu pháp này gây co mạch, làm giảm tính thấm thành mạch, vì vậy có thể làm giảm phù hoàng điểm và hồi phục chức năng thị giác.
22. TẮC ĐỘNG MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC
Tắc động mạch trung tâm võng mạc là một cấp cứu tối khẩn cấp trong nhãn khoa, cần phải xử trí ngay trong những phút đầu tiên. Bệnh nặng vì:
- Sẽ dẫn tới mù khó hồi phục.
- Là một biểu hiện của một bệnh toàn thân.
1. Triệu chứng.
- Cơ năng: Bệnh xuất hiện không có triệu chứng báo hiệu với: mất thị lực một mắt đột ngột, trầm trọng và không đau nhức mắt.
- Khám mắt:
+ Đồng tử mắt bệnh giãn, mất phản xạ ánh sáng trực tiếp, còn phản xạ liên ứng (đồng tử còn phản xạ khi chiếu sáng vào mắt kia).
+ Bán phần trước bình thường. + Khám đáy mắt:
Ở giai đoạn đầu thấy những động mạch bị co hẹp nhiều, nhỏ như sợi chỉ, không chứa máu. Tại thân mạch lớn có hình ảnh cột máu bị đứt đoạn thành nhiều quãng.
Tiếp đó, trong những giờ đầu, kèm theo sự co hẹp mạch máu là hiện tượng phù võng mạc do thiếu máu cục bộ: võng mạc không được tưới máu trở thành màu trắng đục, soi ánh đồng tử có màu xám. Hiện tượng này điển hình ở cực sau vì lớp sợi thần kinh dày. Do thiếu máu, thiếu oxy, áp lực thẩm thấu thay đổi, thoát dịch. Các sợi trục tế bào hạch và tổ chức thần kinh đệm ngấm nước phù nề làm cho võng mạc có màu trắng sữa. Ngược lại, hoàng điểm có màu đỏ tươi ( o hoàng điểm được cấp máu bởi mao mạch hắc mạc) tạo nên hình ảnh “quả anh đào đặt trên đĩa sữa”.
- Chụp mạch huznh quang có thể thấy:
+ Thì tay – võng mạc k o ài (bình thường ưới 12 giây). + Chậm lấp đầy động mạch (hình ảnh cây chết).
+ Trường hợp tuần hoàn được tái lưu thông, chụp mạch huznh quang có thể bình thường. Không có thấm huznh quang ở thì muộn vào các mô nên phù võng mạc là loại phù nội bào.
2. Bệnh căn.
2.1. Huyết khối.
+ Bệnh Horton: Ngoài bệnh cảnh tắc động mạch trung tâm võng mạc, bệnh còn gây thiếu máu thị thần kinh cấp. Cần làm xét nghiệm tốc độ máu lắng và sinh thiết động mạch thái ương để xác định bệnh. + Huyết khối do các viêm nhiễm khác: Luput ban đỏ rải rác, viêm quanh động mạch dạng nút, bệnh xơ
cứng bì, bệnh Kawasaki, giang mai kz ba…
+ Huyết khối trên cơ địa mạch máu: Vữa xơ động mạch là bệnh căn thường gặp nhất.
2.2. Nghẽn mạch.
+ Do cục máu đông từ tim, động mạch cảnh tới.
+ Do Cholesterol là những mảng vữa động mạch bị bong ra, tạo nên những vật nghẽn mạch. + Do canxi: Chất canxi có thể từ van hai lá, van động mạch chủ bong ra.
+ Do tiểu cầu: Thường gây mù một mắt thoảng qua và tắc nhánh động mạch.
2.3. Những căn nguyên khác:
Co thắt mạch, giảm lưu lượng máu võng mạc, khối phát triển chèn p động mạch mắt.