II- GIẢM THỊ LỰC
2. Các hình thái lâm sàng:
* Quặm do tuổi già:
mỡ hốc mắt, làm mất chỗ dựa phía sau của mi khiến cho bờ mi bị đổ ra sau và vào trong.
* Quặm bẩm sinh:
Bờ mi lộn vào trong do khuyết tật cấu trúc của sụn mi, tăng sản cơ vòng mi và lớp da. * Quặm do sẹo:
Là một biến chứng muộn của những bệnh kết mạc và sụn mi (mắt hột, hội chứng Stevens – Johnson, bỏng hoá chất, bệnh Pemphigut mắt…). Sụn mi mắt bị uốn cong vào trong, kết mạc mi có sẹo, đôi khi có ính mi một phần.
* Quặm do co thắt:
Chủ yếu ở mi ưới, xảy ra ở người lớn khi có co thắt mi mạn tính (do sang chấn sau phẫu thuật, viêm ở mắt). Bệnh nhân nheo mắt kéo dài làm cho bờ mi bị cuộn vào trong. Sự kích thích giác mạc làm cho quặm ngày càng nặng thêm.
3. Điều trị.
- Tra mỡ kháng sinh (Tobramicin, Erythromycin… 3 lần/ngày để điều trị viêm giác mạc chấm nông).
- Tạm thời có thể ùng băng ính lật bờ mi ra xa nhãn cầu. - Muốn điều trị dứt điểm thường phải phẫu thuật.
17. SỤP MI
1.1. Định nghĩa.
Sụp mi là sự sa của mi mắt trên xuống thấp hơn vị trí bình thường của nó (bình thường mi trên phủ rìa giác mạc cực trên khoảng 1 - 2mm).
1.2. Phân loại
Vấn đề phân loại sụp mi rất quan trọng vì nó hướng chúng ta tới sự điều trị thích hợp. Có nhiều cách phân loại sụp mi. Tuy nhiên, theo đa số các tác giả, sụp mi được chia làm hai nhóm chính: sụp mi bẩm sinh và sụp mi mắc phải.
1.2.1. Sụp mi bẩm sinh: Chiếm khoảng 55% - 75% các trường hợp sụp mi.
a. Sụp mi đơn thuần:
- Thường gặp nhất, một hoặc hai bên. - Có thể kết hợp với tật khúc xạ. - Không gây nhược thị.
b. Sụp mi bẩm sinh phối hợp với những bất thường bẩm sinh khác.
* Sụp mi bẩm sinh phối hợp bất thường vận nhãn.
* Sụp mi bẩm sinh phối hợp với những dị dạng ở mặt (3 – 6%).
1.2.2. Sụp mi mắc phải:
Sụp mi mắc phải có thể xuất hiện lúc sinh và o đó có thể bị nhầm với sụp mi bẩm sinh. Tỷ lệ sụp mi mắc phải chiếm khoảng 25% tổng số trường hợp sụp mi và được chia làm 5 nhóm:
a. Sụp mi do tổn thương thần kinh (nguồn gốc trung tâm hoặc ngoại biên). - Nguồn gốc trung tâm: Liệt vận nhãn với mức độ khác nhau (tổn thương nhân). - Nguồn gốc ngoại biên:
+ Liệt thần kinh III thường kèm theo liệt vận nhãn. Nhiều khi không can thiệp phẫu thuật loại sụp mi này vì mi bị sụp lại che chở tốt cho giác mạc, thường mất cảm giác do tổn thương ây V.
+ Hội chứng khe giơi: Liệt các dây III, IV, V, Vi cùng bên làm cho nhãn cầu bên tổn thương bất thường bất động nhìn thẳng, mi mắt sụp, giãn đồng tử, mất cảm giác mạc, tê bì vùng dây V chi phối.
+ Hội chứng đỉnh hố mắt: Là hội chứng khe giơi kèm theo tổn thương thị thần kinh.
+ Hội chứng xoang hang: Sụp mi, nhãn cầu đứng yên, đồng tử giãn, mất cảm giác mạc, tê bì trên vùng thuộc nhánh dây V, lồi mắt thẳng trục, không đẩy thụt nhãn cầu vào được, nghe ở vùng mắt và thái ương có tiếng thổi.
+ Hội chứng cuống não:
Hội chứng Weber: Liệt dây thần kinh III cùng bên, liệt nửa người đối diện (thường do tổn hại ở chân cuống não).
Hội chứng Benedick: Liệt dây thần kinh III cùng bên, run chân tay bên đối diện (thường do tổn hại vùng chỏm của cuống não).
- Hội chứng Claude Bernard – Horner: + Sụp mi, co đồng tử, nhãn cầu thụt + Làm test Néosynéphrine (+). b. Sụp mi o cơ.
- Nhược cơ thường gặp ở những bệnh nhân nữ, trẻ tuổi: + Lúc đầu sụp mi một bên, là dấu hiệu phát hiện bệnh.
+ Thay đổi, tăng lên khi mệt mỏi, buổi chiều sụp nhiều hơn buổi sáng. + Rối loạn vận nhãn (song thị).
+ Test Prostigmine hoặc Tensilon (+).
+ Điện cơ thấy biên độ hoạt động cơ giảm và cơ chóng mệt. - Bệnh cơ o ti lạp thể:
+ Bệnh di truyền (50%).
+ Bắt đầu khác nhau, nặng dần.
+ Sụp mi hai bên với mức độ khác nhau nhưng thường nặng. + Liệt vận nhãn không toàn bộ.
- Bệnh Steinert: + Sụp mi hai bên.
+ Hở mi (tổn thương cơ vòng). c. Sụp mi do cân:
+ Ở người lớn tuổi.
+ Chức năng cơ gần như bình thường. + Khi nhìn xuống mi sụp.
+ Nếp gấp a mi cao hơn bình thường, mi mỏng. + Sụp mi nặng hoặc nhẹ.
d. Sụp mi do chấn thương .
bệnh học có thể phối hợp cân cơ và sẹo. Cần nghĩ đến tổn hại cân cơ nâng mi nếu rách mi có lộ lớp mỡ trước cân cơ. Phẫu thuật hốc mắt và phẫu thuật thần kinh cũng có thể gây sụp mi. Thường theo dõi 6 tháng hoặc lâu ài vì trong giai đoạn này vẫn có khả năng tự phục hồi.
e. Sụp mi o tác nhân cơ giới. - Cơ chế của cân (u, sa da mi).
- Bệnh lý sẹo (xơ hoá cơ, mắt hột, bỏng). Cần phân biệt sụp mi thực sự với giả sụp mi.
1.2.3. Giả sụp mi.
Là tình trạng mi mắt trông có vẻ thấp hơn bình thường, nguyên nhân gồm: - Lõm mắt hoặc lồi mắt bên đối diện.
- Thừa da mi trên quá mức. - Nhãn cầu nhỏ.
- Không có nhãn cầu, teo nhãn cầu. - Lác lên hoặc xuống đối bên.
- Co rút mi trên ở một mắt có thể làm cho mắt bên kia có vẻ sụp. - Lõm mắt hoặc lồi mắt bên đối diện.
- Epicanthus và sự không cân đối của khuôn mặt. - Hẹp khe mi phối hợp với hội chứng Duanés.
1.3. Thăm khám và đánh giá.
Trong sụp mi bẩm sinh cần xác định tiền sử của gia đình, ị dạng mi và hốc mắt, chấn thương sản khoa. Khi thăm khám cần xem sụp mi ở một hay hai bên, mức độ sụp mi, chức năng cơ nâng mi và các ấu hiệu kèm theo.
Theo Hội nhãn khoa Mỹ, ở mỗi bệnh nhân sụp mi cần đo 4 yếu tố lâm sàng: 1. Độ cao khe mi.
2. Khoảng cách bờ mi – tâm đồng tử.
3. Vị trí nếp gấp da mi trên. 4. Chức năng cơ nâng mi.
1.4.1. Phân loại mức độ sụp mi.
Có nhiều cách đo mức độ sụp mi. * Theo Phan Dẫn dựa vào hai yếu tố:
- Đo độ rộng của khe mi khi mắt ở tư thế nhìn thẳng. Bình thường khoảng 9 – 10mm.
- Vị trí tự do mi so với vùng rìa và đồng tử. Bình thường bờ tự do mi trên nằm ở điểm giữa khoảng cách nối giữa vùng rìa giác mạc cực trên với bờ trên của đồng tử. Sụp mi có thể phân độ như sau:
+ Nhẹ: Khi bờ tự do ở trên đồng tử (2mm).
+ Vừa: Khi bờ tự do ở sát ngay bờ trên đồng tử (3mm).
+ Nặng: Khi bờ tự do phủ lên đồng tử một phần hay toàn bộ đồng tử (4mm hay hơn nữa).
1.4.2. Đánh giá chức năng cơ nâng mi.
Đánh giá chức năng cơ nâng mi bằng cách đo khoảng cách bờ tự do mi trên khi nhãn cầu vận động từ tư thế liếc hết sức xuống ưới rồi liếc hết sức lên trên. Dùng ngón cái ấn lên cung mày để loại trừ sự tham gia của cơ trán.
Bình thường khoảng cách này từ 12 – 17mm. . Tốt : ³ 8mm.
. Trung bình : 5 – 7mm. . Yếu : £ 4mm.
1.4.3. Các dấu hiệu khác kèm theo: Các dấu hiệu này chứng tỏ sụp mi nặng. - Lông mi hướng xuống ưới. - Lông mi hướng xuống ưới.
- Mất nếp gấp mi trên.
- Co rút cơ trán biểu thị bằng rướn lông mày. - Ngửa cổ ra sau.
- Giảm thị lực.
- Thử nghiệm lật mi, nếu mi trên luôn ở tư thế đã bị lật chứng tỏ cơ nâng mi yếu hay không còn hoạt động.
1.4.4. Các dấu hiệu bất thường khác có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị. a. Bất thường vận nhãn.
Cần đánh giá mức độ liếc mắt lên trên hay có dấu hiệu Charles – Bell không, vì nếu không rất dễ bị viêm giác mạc sau mổ.
b. Tình trạng giác mạc:
Đánh giá cảm giác giác mạc (có tăng hay giảm cảm giác) phản xạ chế tiết nước mắt (có khô mắt hay không) o nguy cơ bị viêm giác mạc sau mổ cao.
c. Đồng vận mi – xương hàm ưới trong hội chứng Marcus – Gunn: Có thể gây tình trạng mi trên co rút sau mổ.
d. Hẹp khe mi bẩm sinh: Thường kèm theo:
+ Sụp mi hai mắt, lệch lạc góc mi ngoài và mắt lõm. + Epicanthus ngược hoặc hai góc mắt xa nhau.
+ Lật mi ưới phía ngoài.
+ Thiếu hụt da mi hay còn gọi mi nhỏ (microblepharie). Đối với các trường hợp này cần phải phối hợp nhiều loại phẫu thuật. 1.4.5. Các xét nghiệm để chẩn đoán sụp mi o nhược cơ.
a. Test Prostigmine.
Tiêm bắp 1 – 1,5mg Prostigmine, trước đó 10 phút, tiêm 0,5mg Atropin để chống tác dụng phụ của Prostigmine. Nghiệm pháp Prostigmine (+) khi: sụp mi mất đi sau 30 phút và k o ài 2 giờ.
b. Test Tensilon:
Tổng liều là 10mg, chia liều nhỏ để tiêm dần, đầu tiên tiêm 2mg tĩnh mạch, 1 phút sau nếu sụp mi không giảm thì tiêm thêm 4mg, 1 – 2 phút sau không giảm lại thêm 4mg nữa. Nghiệm pháp Tensilon (+) khi sụp mi giảm sau khi tiêm 1 – 2 phút.
1.5. Vấn đề tuổi điều trị.
- Nên phẫu thuật lúc trẻ 4 – 5 tuổi, lúc này trẻ đã có thể hợp tác để khám. Tuy nhiên, nếu sụp mi nặng, có thể gây giảm thị lực o nhược thị hoặc lệch đầu thì cần phải mổ sớm hơn , có thể từ lúc 1 tuổi.
1.6. Điều trị sụp mi.
Sụp mi chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật. Phương pháp cụ thể được quyết định dựa vào mức độ chức năng của cơ nâng mi. Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị sụp mi nhưng có thể xếp thành ba nhóm chính:
Phương pháp này được thực hiện đầu tiên bởi những phẫu thuật viên người Ả - rập rồi được cải tiến và hoàn thiện bởi Scarpa (1801) và các tác giả khác. Ngày nay, phương pháp này ít được nhắc tới.
1.7.2. Phương pháp cắt ngắn cơ nâng mi trên.
Phương pháp này được chỉ định khi mà sức cơ nâng mi trên còn ở mức trung bình hoặc tốt. Có thể thực hiện bằng đường từ phía sau qua kết mạc hoặc đường từ phía trước qua da
1.7.3. Phương pháp ùng sự hỗ trợ của các cơ lân cận.
Phương pháp này được chỉ định khi mà sức cơ nâng mi trên yếu hoặc không còn.
* Sử dụng cơ thẳng trên để thay thế hoạt động của cơ nâng mi:
Có nhiều kỹ thuật được giới thiệu như của Motais, Dickey,Young, Berke… và áp ụng khi chức năng cơ thẳng trên còn tốt.
* Treo mi trên vào cơ trán: Là phương pháp đơn giản, tương đối thông dụng. Trong phẫu thuật này, người ta dùng các chất liệu sinh học (cân đùi, vạt cơ trán…) hoặc tổng hợp (chỉ nilon, silicon, chỉ Mersilene mesh…) treo mi với cơ trán. Mi mắt sẽ mở ra khi bệnh nhân ùng cơ trán để kéo lông mày lên.
18. MẮT HỘT
I . ĐẠI CƯƠNG
- Trên thế giới có hơn 500 triệu người mắc bệnh, chủ yếu là thuộc thế giới thứ ba.
- Trachoma là một trong ba nguyên nhân gây mù loà chính (Trachoma, đục thể thuỷ tinh tuổi già, glocom). Theo WHO (1995), thế giới có khoảng 5,5 triệu người mù loà do bệnh mắt hột.
- Ở Việt Nam, sau ngày hoà bình lập lại (1954), trước khi tiến hành phòng chống mắt hột có tới 80% dân số mắc bệnh. Theo một điều tra của Bệnh viện mắt TW năm 1996, chúng ta còn khoảng 7,05% dân số mắc mắt hột hoạt tính, 1,15% dân số bị quặm và có tới 1,17% dân số tức là vào khoảng 10 vạn người mù loà do di chứng bệnh mắt hột. Bệnh có tính chất xã hội rộng lớn, việc phòng và chống bệnh mắt hột đòi hỏi có sự phối hợp đồng bộ giữa chính quyền , y tế và sự hỗ trợ của Tổ chức y tế thế giới.