Việc điều trị một cách có hiệu quả của hiện tượng tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ đòi hỏi các hiểu biết về cơ chế sinh lý bệnh học đằng sau các rối loạn này. Chìa khoá để định ra các cơ chế sinh lý bệnh học để có được các phương pháp điều trị đặc hiệu mang lại cho người phụ nữ khi bị hiện tượng tiểu không kiểm soát khi gắng sức là các hiểu biết về giải phẫu học và chức năng của vùng đáy chậu cũng như các cấu trúc nâng đỡ của các cơ quan ở vùng đáy chậu.
1.2.1. Cấu trúc xương
Việc gìn giữ cho hiện tượng tiểu có kiểm soát và dự phòng sa sinh dục cũng như sa các cơ quan vùng chậu nhờ vào cơ chế nâng đỡ của vùng đáy chậu. Khung chậu bao gồm hai xương gọi là xương háng (xương hông) nối
với xương cùng ở phía sau và hai xương ở phía trước tại khớp mu. Mỗi bên của xương chậu bao gồm: xương chậu, ụ ngồi và xương mu. Các xương này được nối kết với nhau qua sụn khi còn nhỏ và kết nối trực tiếp với nhau khi đến tuổi trưởng thành. Xương chậu gồm có hai khung chậu: khung chậu lớn và khung chậu bé. Các cơ quan nội tạng trong bụng nằm ở khung chậu lớn; khung chậu bé hẹp hơn là sự liên tục của khung chậu lớn xuống dưới. Lối ra của khung chậu ở phía dưới là sàn đáy chậu [163].
Hình 1.1: Cấu trúc xương A: Các đường kính của khung chậu bé ở phụ nữ
B: Khung chậu phụ nữ nhìn từ bên trên với cơ dây chằng
Nguồn: Wein A.J., Kavoussi L.R., Novick A.C., Partin A.w., Peters C.A. (2007) Campbell-Walsh’s Urology [164]
1.2.2. Các cơ nâng đỡ của vùng đáy chậu.
Cơ hoành chậu.
Cơ nâng hậu môn và cơ cụt được gắn vào mặt trong của khung chậu bé hình thành phần cơ sàn đáy chậu. Sự kết hợp của phần cơ này qua phía đối bên tạo ra hoành chậu. Cơ nâng hậu môn bao gồm hai cơ chính từ trung tâm ra hai bên: cơ mu cụt và cơ chậu cụt. Phần giữa cơ nâng hậu môn có kích
Dây chằng cùng-gai
thước lớn nhất là cơ mu cụt mọc lên từ phía sau của xương mu và phần trước của cung gân. Cung gân của cơ nâng hậu môn có đầy mô liên kết, chạy từ xương mu đến gai ngồi và đi dọc theo bề mặt của cơ bịt trong. Sau đó, cơ nâng hậu môn thường quay ngược lại đi ngang phía sau trực tràng. Bờ trong của cơ nâng hậu môn hình thành ra bờ của khe niệu-dục, sau đó đi qua vùng niệu đạo-âm đạo và hậu môn trực tràng [163].
Hình 1.2: Hoành chậu
Nguồn: Wein A.J., Kavoussi L.R., Novick A.C., Partin A.w., Peters C.A. (2007) Campbell-Walsh’s Urology [164]
Khi cơ nâng hậu môn hoàn toàn bình thường sẽ duy trì sự chắc chắn của cơ ở tư thế đứng để nâng đỡ các tạng ở vùng chậu. Khi có hiện tượng gia tăng áp lực trong ổ bụng, cùng với cơ mu trực tràng tăng hoạt động để chống lại sự tăng áp lực ổ bụng này.
Bản nâng Khe nâng Cung gân Cơ cụt Cơ chậu-cụt Cơ mu-cụt Cơ mu- trực tràng
Hoành niệu dục (màng đáy chậu).
Cấu trúc cân cơ khác, là hoành niệu dục, nằm quá vùng chậu trước và ở dưới hoành chậu. Tuy nhiên quan điểm này còn là sự tranh cãi rất nhiều về cấu trúc bao gồm lá ngang của cơ kéo ra hai bên ngành mu (cơ đáy chậu ngang sâu) kẹp ở giữa cân trên và cân dưới hoặc ba khối cơ vân tiếp giáp nhau (cơ nâng niệu đạo, cơ thắt niệu đạo và cơ niệu đạo – âm đạo) và lớp cân dưới gọi là màng đáy chậu [120].
Hình 1.3: Hình cộng hưởng từ tái tạo không gian 3 chiều sàn chậu với các cơ vân xương chậu
Nguồn: Fielding JR, Dumanli H, Schreyer AG, et al. (2000). AJR Am J Roentgenol, 174. [70]
Nút sàn chậu.
Nút sàn chậu là cấu trúc sợi cơ hình tháp ở đường giữa, nằm ở giữa hậu môn và âm đạo với vách trực tràng âm đạo. Phía dưới cấu trúc này các cơ và
Cơ chậu-cụt Cơ bịt trong
Bản nâng
Cơ chậu cụt
Cơ cụt Xương cụt
cân cùng đổ về và đan chéo nhau. Gắn với nút sàn chậu là trực tràng, âm đạo từ cơ mu cụt, các khối cân cơ vùng đáy chậu và cơ thắt hậu môn, các cơ này cũng là cơ trơn, có các sợi đàn hồi và tận cùng của các dây thần kinh.
Hình 1.4: Hai cấu trúc nâng đỡ chính: hoành chậu phía trên vùng màng đáy chậu (hình niệu dục) ở dưới-trước và cơ thắt hậu môn phía sau.
Nguồn: Wein A.J., Kavoussi L.R., Novick A.C., Partin A.w., Peters C.A. (2007) Campbell-Walsh’s Urology [164]
1.2.3. Cân nội chậu và các cấu trúc mô liên kết nâng đỡ
Bàng quang, niệu đạo, âm đạo và tử cung được gắn kết vào hoành chậu qua hệ thống mô liên kết được gọi là cân nội chậu. Các cấu trúc này nằm ngang dưới phúc mạc và là một cấu trúc liên tục với vùng đặc hiệu dày đặc này. Cân nội chậu được liên tục với cân nội tạng tạo ra màng chứa các cơ quan, và cho phép chuyển chỗ và thay đổi về kích thuớc. Vùng cấu trúc rõ ràng này đã cho ra tên riêng đặc hiệu là dây chằng và cân với cấu trúc bên trong đa dạng. Cân nội chậu và dây chằng có cấu trúc giống như lưới gồm các sợi collagen có tính chất đàn hồi, các tế bào cơ trơn, các nguyên bào cơ và có
Bàng quang Tử cung
Dây chằng chủ đạo
Dây chằng tử cung- cùng Trực tràng
Bàn nâng Hoàng chậu và cân
Niệu đạo
Âm đạo Màng và cơ sàn đáy chậu
Nút sàn chậu
mạch máu. Các cấu trúc này gắn vào tử cung cho đến thành chậu và các dây chằng chính yếu, đưa đến độ bền vững từ sự hình thành của các sợi nâng đỡ collagen của thành, động mạch và tĩnh mạch. Các cấu trúc khác như các cấu trúc gắn kết vào hai thành chậu của cân nội chậu (cung gân của cân chậu) cũng có rất nhiều sợi collagen [83].
Các nâng đỡ của thành trước.
Đó là sự đồng thuận giữa các tác giả rằng mô liên kết nâng đỡ niệu đạo, bàng quang, âm đạo nối liền với cung gân của cân chậu trên hoành chậu [48], [60], [128], [135], [145]. Cũng có sự thống nhất cho rằng “võng” của mô thành trước âm đạo, vắt ngang qua giữa ở khe niệu dục, nâng đỡ cổ bàng quang và niệu đạo [48], [51].
Hình 1.5: Cắt chéo các cấu trúc nâng đỡ niệu đạo dưới bàng quang (hệ thống “võng”). Nguồn: Wein A.J., Kavoussi L.R., Novick A.C., Partin
A.w., Peters C.A. (2007) Campbell-Walsh’s Urology [164]
Cung gân- cân chậu
Âm đạo Trực tràng Cơ mu-cụt Niệu đạo
Ở vùng đáy của bàng quang, trên thực tế có một chút cân nội chậu giữa bàng quang và cơ âm đạo. Tại đây sự nâng đỡ đến từ các cấu trúc gắn kết hai bên của âm đạo cho đến cung cân của cân chậu. Cân mu cổ bàng quang được mô tả như sự nối dài từ xương mu dọc theo thành trước âm đạo hợp lại với cân quanh cổ tử cung.
Hình 1.6: Các dây chằng chính yếu và dây chằng tử cung cùng nâng đỡ cổ tử cung và đáy bàng quang.
Nguồn: Wein A.J., Kavoussi L.R., Novick A.C., Partin A.w., Peters C.A. (2007) Campbell-Walsh’s Urology [164]
Xương mu
Khoảng sau xương mu
Bàng quang
Cân mu-cổ BQ
Khoảng BQ- Âm đạo Niệu- quản Dây chằng chủ đạo Cổ tử cung Trực tràng Khoảng trực tràng- âm đạo Dây chằng tử cung-cùng
Các cấu trúc nâng đỡ ở giữa.
Các cấu trúc cạnh cổ tử cung và cạnh tử cung là mô liên kết chạy theo thứ tự vòng qua âm đạo và tử cung. Ở vùng giữa âm đạo, cấu trúc cạnh cổ tử cung gắn kết với thành chậu và cân chậu ở hai bên. Các dây chằng chính yếu (cũng được gọi là các dây chằng ngang cổ tử cung của Mackenrodt) duỗi dài ra từ hai bờ bên của cổ tử cung và phần trên âm đạo cho đến thành chậu bên. Các dây chằng này khởi đầu khá rộng từ khu vực của lỗ thần kinh hông lớn (greater sciatic foramen) ngang qua cơ hình lê (piriformis muscle), từ xương tại khớp cùng chậu và từ hai bên xương cùng. Các dây chằng này tụ lại ở phần thấp nhất của dây chằng rộng. Ở hai bên các dây chằng chính yếu được liên tục với mô liên kết chạy quanh các mạch máu hạ vị. Ở giữa thì liên tục với vùng cạnh cổ tử cung và chu cung cũng như mô liên kết ở thành trước âm đạo, gọi là cân mu cổ tử cung.
Các cấu trúc nâng đỡ phía sau.
Thành sau âm đạo, phía dưới các dây chằng chính yếu được nâng đỡ từ nhiều phía qua cấu trúc cạnh cổ tử cung được gắn liền vào cân nội chậu và hoành chậu. Lớp cân trước và cân sau được hợp nhất lại dọc theo các mặt của âm đạo. Theo De Lancey [48], cân trực tràng - âm đạo được thành lập chủ yếu tại các vách âm đạo và hết sức mỏng ở đường giữa của thành âm đạo. Tuy nhiên vách sau trực tràng âm đạo có mô sợi cơ đàn hồi kéo dài từ sự quay lại của phúc mạc đến phần chính của đáy chậu đã được mô tả [83].
Trong quá trình phôi thai, khoang phúc mạc nối dài cho tới phần đầu của phần chính đáy chậu, nhưng sẽ được bít lại sau khi sinh. Các lớp được hợp lại (cân Denonvillier) có lẽ trở thành một thành phần của vách trực tràng - âm đạo dính vào mặt trên của thành sau âm đạo. Cân này tạo ra bờ trước của khoảng trực tràng - âm đạo. Vách trực tràng - âm đạo nếu còn nguyên vẹn và
bình thường cho phép thành trực tràng và thành âm đạo di động một cách độc lập nhau.
Ở đọan niệu đạo xa, khoảng 2 cm đến 3 cm ở phía trên vòng của màng trinh, thành âm đạo được gắn kết một cách trực tiếp đến cấu trúc vòng quanh mà không có liên quan gì đến cấu trúc cạnh cổ tử cung. Ở phía trước, âm đạo được nối với niệu đạo và mô liên kết của màng đáy chậu và các cơ (hoành niệu dục). Ở mặt bên, các cấu trúc này hợp với nhau cùng với cơ nâng hậu môn và ở phía sau của cấu trúc này hợp lại với phần chính của đáy chậu. Cân trực tràng âm đạo thì dày nhất ở tại vùng này [135] và âm đạo ở vùng này không di động riêng lẽ được so với cấu trúc ở bên dưới [51].
Các cấu trúc cân nâng đỡ cho trực tràng, các dây chằng bên trực tràng nối dài từ các thành sau bên của vùng chậu (ở khoảng đốt sống cùng thứ ba) đến trực tràng và quanh động mạch trực tràng giữa. Các thành phần phụ trước trực tràng và cân cạnh trực tràng đã được mô tả thường xuyên [134].
1.2.4. Niệu đạo
Niệu đạo là một cấu trúc ống phức tạp nối dài từ bên dưới cổ bàng quang cho đến miệng lỗ tiểu bên ngoài. Niệu đạo có cấu trúc cơ rõ ràng vừa phối hợp với vừa không phối hợp cho quá trình đi tiểu có kiểm soát và tống xuất nước tiểu.
Cơ trơn của niệu đạo được nối liền từ tam giác của bàng quang và cơ détrusor. Về cấu trúc, niệu đạo có các cơ dọc bên trong và cơ vòng bên ngoài mỏng. Có cơ thắt niệu sinh dục nằm ở suốt đoạn 4/5 niệu đạo trên, đóng vai trò đóng kín niệu đạo, trong khi co cơ dọc của niệu đạo sẽ làm ngắn niệu đạo trong quá trình đi tiểu.
Lớp ngoài của niệu đạo được tạo ra bởi cơ vòng vân niệu sinh dục hình thành trên 3/5 giữa của chiều dài niệu đạo. Ở 2/3 trên các sợi giống như cơ thắt thì nằm vòng [110]. Ở đoạn niệu đạo xa, các sợi đi ra khỏi niệu đạo và đi
vòng quanh thành âm đạo như là cơ vòng niệu đạo âm đạo hoặc nối dài dọc theo ngành dưới xương mu phía trên màng đáy chậu. Các cơ của niệu đạo được bao gồm chủ yếu từ các sợi co rút chậm, gắn kết chặt chẽ với nhau để tạo ra tính bền chắc của niệu đạo [49]. Hoạt động tự ý của cơ niệu đạo có thể tăng sự co thắt của niệu đạo khi cần thiết.
Niêm mạc của niệu đạo nối dài từ biểu mô chuyển tiếp của bàng quang cho đến miệng lỗ tiểu bên ngoài là biểu mô không hoá sừng. Niêm mạc niệu đạo có nguồn gốc từ xoang niệu dục cùng với tiền đình âm đạo.
Hình 1.7: Tái tạo không gian 3 chiều hình ảnh niệu đạo bị chèn ép bởi lực hướng xuống (mũi tên) đối nghịch với mô nâng đỡ.
Nguồn: De Lancey JOL (1994). Am J Obstet Gynecol, (170)[49]
Gia tăng sự hiểu biết về giải phẫu học của vùng đáy chậu và đường tiểu dưới cũng như cấu trúc cơ quan sinh dục nữ có thể giúp cho sự hiểu biết tốt hơn về sinh lý bệnh học của tiểu không kiểm soát. Nhờ đó giúp ích rất nhiều cho sự phát triển của các kỹ thuật điều trị ít xâm hại mới đây cho hiện tượng tiểu không kiểm soát khi gắng sức.
1.2.5. Cơ chế của sự đi tiểu có kiểm soát
“Giả thuyết võng” (hình 1.5, 1.6) thực sự đã được hiểu theo giải thích cơ chế tiểu có kiểm soát. Điều kiện cho hiện tượng kiểm soát này bao gồm: bàng quang trạng thái nghĩ, các cấu trúc nâng đỡ về chức năng của cân cơ và cân và cơ chế hoạt động tốt của cơ thắt niệu đạo. Các cân bám gắn kết mô quanh niệu đạo và thành trước của âm đạo vào cung gân ở thành chậu, trong khi đó các cơ bám gắn kết mô quanh niệu đạo vào bờ giữa của cơ nâng hậu môn [52]. Sự nâng đỡ niệu đạo được mang lại qua tác động phối hợp của cân và hoạt động của các cơ được toàn vẹn thành một khối dưới điều khiển của hệ thần kinh [51]. Sự nâng đỡ của các cân cơ này mang lại hệ võng như nói ở phía trên với niệu đạo được khép kín trong quá trình có gia tăng áp lực trong ổ bụng. Có một phỏng đoán rằng cơ chế của cơ thắt niệu đạo hoạt động và hỗ trợ trong quá trình kiểm sóat nước tiểu này. Tuy nhiên, khi có sự suy yếu của một trong các yếu tố nâng đỡ sẽ không làm do tiểu không kiểm soát khi gắng sức, vì có tác động bù trừ của các thành phần khác. Cách giải thích này có thể hiểu rằng tại sao một vài phụ nữ có niệu đạo tăng dịch chuyển nhưng lại không có hiện tượng tiểu không kiểm soát khi gắng sức. Điều này cũng có thể giải thích thêm tại sao khi tiêm các chất cạnh niệu đạo có thể sử dụng ở người phụ nữ này: có thể cải thiện chức năng của cơ vòng niệu đạo.