SỨC Ở PHỤ NỮ
Cơ chế của tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ hiện nay vẫn còn đang được bàn cãi, có nhiều giả định khác nhau đề cập đến sự liên quan đến các thay đổi về giải phẫu học:
- Mất góc niệu đạo bàng quang và các thay đổi của góc nghiêng niệu đạo theo JeffCoate và Green [76], [86].
- Sự dịch chuyển của khúc nối niệu đạo- bàng quang ra ngoài khung áp lực ổ bụng làm ngăn cản quá trình truyền lực ép vào niệu đạo gần theo Enhorning [67].
Hình 1.8: Cơ chế kiểm soát nước tiểu khi ho: đóng góc niệu đạo- bàng quang và áp lực ổ bụng truyền lên niệu đạo gần
Nguồn: Buzelin J.M., Glemain P., Labat J.J., Le Normand L (1993). Ensegiment du College d’Urologie Physiologie et explorations fonctionnelles
de la voie excrétrice urinaire [167]
Hình 1.9: Sự dẫn truyền áp lực khi có tăng áp lực ổ bụng
Tất cả các lý thuyết này là nền tảng cho việc giải thích các cơ chế tác động khác nhau của các phương pháp phẫu thuật được sử dụng hiện nay nhằm mục đích đưa trở lại trạng thái bình thường về mặt giải phẫu học: cần kéo dài niệu đạo, tái tạo lại góc bàng quang- niệu đạo và cố định cổ bàng quang ở vị trí sau xương mu ở phía trên cao. Ngày nay, đa số các tác giả đều nhận thấy rằng có hai yếu tố chính có thể đưa đến hiện tượng tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ: mất sự nâng đỡ về giải phẫu học ở niệu đạo và cổ bàng quang, suy yếu cơ chế nội tại của cơ vòng. Hai yếu tố này có thể riêng lẻ nhưng cũng có thể kết hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân.
1.3.1. Suy yếu sự nâng đỡ về mặt giải phẫu học
Vai trò của cân chậu trong việc gìn giữ cổ bàng quang và niệu đạo gần đã được nhấn mạnh. Đó là một tác động theo kiểu động lực học, cổ bàng quang không được cố định một cách bình thường ở trạng thái nghĩ.
Trong trường hợp tiểu không kiểm soát khi gắng sức do suy yếu nâng đỡ về giải phẫu học, sự ép bình thường của niệu đạo gần vào cổ bàng quang do cân chậu không thể thực hiện được trong lúc có gia tăng áp lực trong ổ bụng. Khi có hiện tượng gia tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng đã vượt qua áp lực nội tại của niệu đạo sẽ sinh ra hiện tượng tiểu không kiểm soát khi gắng sức [53]. Hiện tượng gia tăng dịch chuyển này được tìm thấy trong 80% trong số 125 phụ nữ tiểu không kiểm soát khi gắng sức qua nghiên cứu của McGuire [108].
Tuy nhiên không bắt buộc bệnh nhân bị tiểu không kiểm soát khi gắng sức đều có tăng dịch chuyển niệu đạo – cổ bàng quang và ngược lại có rất nhiều bệnh nhân tiểu không kiểm soát khi gắng sức lại không có hiện tượng này. Điều đó có nghĩa là sự suy yếu về cấu trúc giải phẫu học không phải là yếu tố nguyên nhân duy nhất; có những cơ chế khác góp phần vào là sự toàn vẹn của cổ bàng quang và tình trạng chức năng của cơ vòng niệu đạo [53].
1.3.2. Suy yếu nội tại cơ vòng niệu đạo
Bates (1923) [26] đã nhấn mạnh tầm mức quan trọng của hiện tượng suy yếu cơ vòng niệu đạo trong việc giải thích hiện tượng tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng trên cơ chế đóng niệu đạo, vừa ở cổ bàng quang vừa ở cơ vòng ngoài (cơ vòng vân). Chúng ta nhắc lại tầm mức quan trọng của cơ nhẵn dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh alpha-adrenergic (giao cảm alpha), vai trò của cơ vòng vân tác động như cơ chế dự trữ trong trường hợp cổ bàng quang không được trọn vẹn, cũng như vai trò của đám rối mạch máu dưới niêm mạc, các tính chất của niêm mạc niệu đạo và tầm quan trọng của các thụ cảm estrogen cũng ảnh hưởng đến áp lực nội tại của cơ vòng. Cơ chế này có thể được tìm thấy trong các tình huống khác nhau, đặc biệt trên những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trước đó đã làm biến thể niệu đạo thành một ống cứng và xơ, trong khi đó những trường hợp này lại không có sự suy yếu về cấu trúc giải phẫu học.
1.3.3. Bệnh nguyên của tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ
Các dữ kiện về dịch tể học cho chúng ta thấy có 3 yếu tố chủ yếu ảnh hưởng đến tiểu không kiểm soát khi gắng sức: có thai, sanh đẻ và mãn kinh. Ngoài ra, ảnh hưởng hết sức quan trọng của cấu trúc thần kinh ở vùng chậu hiện nay đang được thảo luận rất nhiều.
Các yếu tố trên hệ sinh dục
+ Sinh đẻ thường được nhấn mạnh rất nhiều [122]. Theo Thomas [155] nhận thấy tiểu không kiểm soát nơi những phụ nữ có một đến ba con; tần suất này gia tăng hẳn trên những phụ nữ có từ 4 con trở lên.
Theo Milsom [109] cũng có nhận xét rằng trên cùng một nhóm tuổi thì tỷ lệ tiểu không kiểm soát khi gắng sức cao hơn gấp 2 lần nơi những phụ nữ sinh đẻ nhiều lần (7,7%) và những phụ nữ có hơn 3 con (14%). Chính vì thế người phụ nữ sanh đẻ lần đầu nên theo dõi vì tương lai có khả năng bị tiểu không kiểm soát.
Tuy nhiên vẫn có một vài tác giả đặt ra những câu hỏi về sự liên hệ này. Iosif [84] đã tìm thấy 9% tiểu không kiểm soát khi gắng sức trong nhóm những phụ nữ sanh mổ, và ông cũng đưa ra nhận định rằng chỉ có những phụ nữ sanh đúng hạn mới có những yếu tố nguy cơ có ý nghĩa.
Viktrup [162] đã nghiên cứu các mối liên quan giữa TKKSKGS và quá trình mang thai hay sanh đẻ cho thấy rằng những phụ nữ có TKKSKGS sau sanh thì luôn luôn có biểu hiện thậm chí rất ít trước hoặc trong quá trình mang thai; và những phụ nữ đã có TKKSKGS trước khi mang thai, người ta ghi nhận có nặng lên trong quá trình mang thai. Tiểu không kiểm soát khi gắng sức xuất hiện trong quá trình mang thai thông thường được cải thiện ở giai đoạn sau sanh, nhưng có thể tái phát trong lần mang thai tiếp theo. Tuy nhiên vẫn còn nhiều phụ nữ có TKKSKGS vẫn còn tồn tại kéo dài về sau. Chính TKKSKGS được phát hiện sau sinh có tiên lượng về lâu về dài không tốt bằng tiểu không kiểm soát khi gắng sức được phát hiện trong quá trình mang thai.
Do đó TKKSKGS sức xuất hiện theo tác giả này như một hậu quả tự nhiên của quá trình mang thai hay sanh đẻ, sẽ có khả năng tự khỏi trong giai đoạn sau sanh. Nguy cơ để TKKSKGS kéo dài thấp, khoảng 1%. Ảnh hưởng của các yếu tố sản khoa không hoàn toàn được chứng minh một cách rõ ràng. Theo Iosif cũng nhận định như thế [84].
+ Quá trình mãn kinh
Các biến đổi về hormone, các biến đổi về nội tiết tố sẽ gây ra teo niêm mạc niệu đạo, giảm lượng collagen chứa trong mô liên kết ở vùng niệu đạo, giảm đám rối mạch máu dưới niêm mạc và giảm sự nhạy cảm của cơ trơn niệu đạo đối với kích thích giao cảm alpha. Chính các yếu tố này đã làm giảm hiệu quả cơ chế hoạt động nội tại cơ vòng: nguy cơ thoát nước tiểu gia tăng do các biến đổi giải phẫu học. Tuy nhiên hiệu quả điều trị bằng nội tiết tố liệu pháp đã có nhiều đánh giá khác nhau [144], [146], [160].
Vai trò của mãn kinh đối với sự xuất hiện của TKKSKGS vẫn còn đang được bàn cãi [109]. Theo thống kê yếu tố này liên quan đến nhiều độ tuổi, mặt khác việc kéo dài trong nhiều năm liền của hàm lượng nội tiết tố estrogen trong máu đã làm khó khăn trong việc đánh giá một cách chính xác ảnh hưởng của nội tiết tố trong quá trình mãn kinh đối với sự xuất hiện của TKKSKGS.
Các yếu tố bệnh nguyên khác:
+ Người bị cắt tử cung
Vai trò này luôn luôn được bàn cãi. Theo Milsom [109] có 20,8% phụ nữ tiểu không kiểm soát trong số những phụ nữ đã cắt tử cung so với 16,4% phụ nữ không có cắt tử cung.
Theo Farghaly [68] đã chứng minh cho thấy qua niệu động lực học có video các dấu hiệu khách quan của rối loạn ở vùng cổ bàng quang niệu đạo sau khi cắt tử cung. Các nguyên nhân đặc hiệu có liên quan đến phụ thuộc này tuy nhiên không được rõ ràng vì tử cung không đóng vai trò gìn giữ của vùng chậu trong thái tĩnh.
+Hoạt động thể thao
Hoạt động thể thao có thể đưa đến TKKSKGS được ghi nhận ở gần 30% những vận động viên điền kinh [122]. Các hoạt động nặng, nhanh lẹ đôi khi không được kiểm soát trong thể thao có thể đưa đến tiểu TTKSKGS. Theo Nygaard đã báo cáo có tỷ lệ TKKSKGS khoảng 60%, tùy vào môn thể thao (156 vận động viên điền kinh chưa sanh đẻ lần nào, trung bình là 19,9 tuổi) [122]. Khi hoạt động gắng sức tối đa có thể gây ra mất thăng bằng giữa các cơ bụng và các cơ vùng chậu gây ra co kéo vùng có cấu trúc nâng đỡ nội tạng [79], nguy cơ này được gia tăng khi có động tác nhảy. Trong nghiên cứu của Nygaard: bóng rổ, tennis có thể đưa đến TKKSKGS thường hơn các môn thể thao khác.
+Quá trình lão hoá
Ngoài các suy thoái về mô đã được đề cập có nguồn gốc do nội tiết tố hoặc do mạch máu, cũng có thể có liên quan tới quá trình lão hoá trên não. Các biến đổi cấu trúc xương, các trục về áp lực có thể làm teo cơ nặng dần lên qua sự suy giảm hoạt động thể lực, mất chất đàn hồi của các cân đều là những yếu tố nặng lên có thể đưa đến các nội tạng dồn thẳng vào vùng chậu khi đó khe niệu sinh dục dễ bị mở rộng ra.
+ Hoạt động nghề nghiệp
Nghề nghiệp khi phải xách nặng hàng ngày cũng có thể là yếu tố gây ảnh hưởng nặng hơn khi các cơ ở vùng tầng sinh môn đã bị suy yếu sẵn: Jorgensen [89] đã chứng minh cho thấy rằng có nguy cơ xuất hiện sa niệu dục gia tăng khoảng 60% nơi những người có nghề nghiệp luôn xách nặng trong cộng đồng. Cũng có mối liên quan giữa nguy cơ sa sinh dục và thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên giả định này không được khẳng định theo Eisenstein [65].
+ Táo bón
Táo bón và gia tăng áp lực ổ bụng đưa đến các cơn co thắt lập đi lập lại vào thời điểm tống xuất phân đã có ảnh hưởng trên sàn chậu [125]. Có thể ảnh hưởng trên cơ mu- trực tràng hoặc do ảnh hưởng hệ thần kinh sàn chậu đưa đến bệnh lý về cơ. Khi có sự kết hợp sa trực tràng và tiểu không kiểm soát khi điều trị các rối loạn tống xuất phân thường không đủ làm cải thiện việc đi tiểu không kiểm soát [79], [92].
+ Ho mãn tính
Viêm phế quản mãn tính và những phụ nữ hút thuốc cũng có thể gợi lên các yếu tố nguy cơ. Theo tác giả Bump đã báo cáo tỷ lệ gia tăng 2,5 lần nguy cơ tiểu không kiểm soát khi gắng sức nơi những phụ nữ hút thuốc lá [31].
Ảnh hưởng của thần kinh ở vùng chậu:
Hiện tượng mất chi phối của thần kinh ở vùng chậu cũng có thể xảy ra sau chấn thương thần kinh trong quá trình sinh đẻ hiện nay xuất hiện các lúc càng nhiều và được xem như là yếu tố nặng lên cho hiện tượng tiểu không kiểm soát khi gắng sức.
1.4. NIỆU ĐỘNG LỰC HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TKKSKGS Ở PHỤ NỮ