KHOA TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT KHI GẮNG SỨC Ở PHỤ NỮ
Có nhiều kỹ thuật ngoại khoa để điều trị hiện tượng tiểu không kiểm soát khi gắng sức, tuy nhiên một cách khái quát có ba phương pháp mổ chính:
- Phương pháp mổ qua ngã tự nhiên
- Phương pháp treo cổ bàng quang sau xương mu
- Phương pháp nâng đỡ cổ bàng quang bằng dải băng
4.1.1. Các kỹ thuật mổ qua ngã tự nhiên
Có rất nhiều kỹ thuật nhưng chúng ta mô tả ở đây 3 kỹ thuật chính: - Kỹ thuật của Marion-Kelly
- Kỹ thuật của Berkow
- Kỹ thuật của Ingelmann – Sundberg
Đó là những kỹ thuật đơn giản và nhanh, hoàn toàn có thể áp dụng được cho các bệnh nhân lớn tuổi và già yếu. Tất cả các kỹ thuật này có thể thực hiện dưới gây tê ngoài màng cứng và chỉ nằm viện rất ngắn với tỷ lệ biến chứng thấp. Các kỹ thuật này thường được kết hợp với điều trị sa sinh dục.
Kỹ thuật Marion – Kelly
Sự nâng đỡ niệu đạo thực hiện qua các mũi khâu mô quanh niệu đạo, sau đó cắt niêm mạc âm đạo hình thoi để phục hồi lại thành âm đạo.
Ở thời đại hiện nay, kỹ thuật Marion – Kelly chỉ có vai trò rất phụ, không giúp để đưa cổ vào bàng quang vào trong khung áp lực ổ bụng bao nhiêu.
Hình 4.1: Kỹ thuật Marion- Kelly: Rạch niêm mạc âm đạo hình T 1 cm dưới lỗ tiểu
Nguồn: Blondon J., Lefranc., Boccon Gibod L (1984). EMC (Encyclopedie medico- chirurgicale)[166]
Hình 4.2: Kỹ thuật Marion- Kelly: Khâu các thành phần dưới mặt bụng của niệu đạo 1 hay nhiều lớp
Nguồn: Blondon J., Lefranc., Boccon Gibod L (1984). EMC (Encyclopedie medico- chirurgicale)[166]
Kỹ thuật Berkow
Kỹ thuật này đã kết hợp nhằm kéo dài niệu đạo và nâng đỡ của niệu đạo qua một lớp chắc chắn được tạo ra từ hai nhóm cơ dày:
- Chùm cơ mu- cụt của các khối cơ nâng
- Các cơ hành hang
Hình 4.3: Giải phẫu học các cơ vùng tầng sinh môn
Nguồn: Blondon J., Lefranc., Boccon Gibod L (1984). EMC (Encyclopedie medico- chirurgicale)[166]
1. Cơ ngồi hang 2. Cơ hành hang 3. Cơ ngang nông
Hình 4.4: Niệu đạo kéo ra trước và khâu lại 2 lớp cơ đã được bóc tách trước đó
Nguồn: Blondon J., Lefranc., Boccon Gibod L (1984). EMC (Encyclopedie medico- chirurgicale)[166]
Hình 4.5: Khâu phục hồi hoàn tất
Nguồn: Blondon J., Lefranc., Boccon Gibod L (1984). EMC (Encyclopedie medico- chirurgicale)[166]
Kỹ thuật của Ingelmann – Sundberg Tác giả đã sử dụng ba cấu trúc giải phẫu học:
- Các dây chằng bàng quang tăng cường từ cân nội chậu
- Những chùm cơ mu cụt của khối cơ nâng
Hình 4.6: a. Rạch âm đạo vòng cung hình U ngược
b. Bóc tách thành trước âm đạo tới gốc niệu đạo
Nguồn: Blondon J., Lefranc., Boccon Gibod L (1984). EMC (Encyclopedie medico- chirurgicale)[166]
Hình 4.7: Bóc tách và cắt các chùm cơ mu- cụt (bờ trong) của khối cơ nâng hậu môn và khâu lại các chùm cơ này dưới niệu đạo và phía sau bàng quang.
Nguồn: Blondon J., Lefranc., Boccon Gibod L (1984). EMC (Encyclopedie medico- chirurgicale)[166]
4.1.2. Các kỹ thuật treo cổ bàng quang sau xương mu qua ngã bụng
Các kỹ thuật này nhằm đưa trở lại vào trong ổ bụng đoạn nối bàng quang niệu đạo với mục đích tái lập lại sự dẫn truyền áp lực từ trong ổ bụng vào vị trí này trong quá trình đi tiểu có kiểm soát của bệnh nhân.
Có nhiều phương pháp khác nhau và sự thay đổi của các phương pháp này chủ yếu dựa vào: chất liệu để cố định, các điểm khâu đính vào thành bụng – chậu.
Kỹ thuật Marshall Marchetti Krantz (MMK): nguyên tắc của kỹ thuật này là treo niệu đạo cổ bàng quang vào mặt sau của xương mu: qua ba mũi khâu đính bằng Catgut chromé trong âm đạo cạnh niệu đạo và thành niệu đạo. Sau đó các mũi này tiếp tục đính ở màng xương hay sụn vùng sau xương mu. Có một vài điểm khâu đính bổ sung đính mặt trước của bàng quang và mặt sau của các cơ thẳng.
Hình 4.8: Kỹ thuật MMK
Nguồn: S.Khoury, J.M Buzelin, F.Richard, J.Susset (1987). Physiologie et pathologie de la dynamique des voies urinaires (haut et bas appareil)[171]
Kỹ thuật của H.G. Robert: nguyên tắc của kỹ thuật này là đính ở âm đạo cạnh niệu đạo vào các cơ nâng nội chậu. Tác giả đã sử dụng một bong bóng được bơm trong âm đạo trong quá trình thực hiện kỹ thuật này để có thể tránh đặt các ngón tay trong âm đạo, kỹ thuật này có lợi điểm là khi bong bóng bị bể chứng tỏ mũi khâu đã đâm thủng qua thành âm đạo.
Kỹ thuật SCali: đề nghị phương pháp cố định vào dây chằng Cooper qua trung gian của hai miếng đỡ Tergal bắt chéo nhau qua đường giữa.
Kỹ thuật Granjeon và Parent: nhằm cố định âm đạo vào mặt sau của các cơ tháp.
Kỹ thuật của Burch và Stanton: nhằm đính cổ bàng quang vào dây chằng Cooper đưa lên cao hơn, đi ngược lên cao hơn về phía đáy bàng quang. Như thế phương pháp này không những điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức nhưng mà cũng có thể điều trị sa bàng quang.
Hình 4.9: Các điểm khâu đính khác nhau trên thành bụng
Nguồn: Blondon J., Lefranc., Boccon Gibod L (1984). EMC (Encyclopedie medico- chirurgicale)[166]
Hình 4.10: Đã khâu cố định cổ bàng quang 2 bên vào dây chằng Cooper
Nguồn: Blondon J., Lefranc., Boccon Gibod L (1984). EMC (Encyclopedie medico- chirurgicale)[166]
Hình 4.11: Kỹ thuật Burch-Stanton
Nguồn: S.Khoury, J.M Buzelin, F.Richard, J.Susse (1987).Physiologie et pathologie de la dynamique des voies urinaires (haut et bas appareil)[171].
1,2. vùng cố định yếu
3. Vùng chắc chắn: dây chằng Cooper, dây chằng Grensee
Phương pháp Collins: đã biến đổi kỹ thuật của Marshall Marchetti bằng cách đính các mũi treo vào các cơ thẳng bụng.
Phương pháp Lapides: đã đề nghị các mũi khâu đính từ thành niệu đạo vào xương mu và vào cân cơ thẳng.
4.1.3. Các kỹ thuật đặt dải băng hay giá đỡ dưới niệu đạo để nâng niệu đạo cổ bàng quang
Các phương pháp mổ nâng cổ bàng quang bằng dải băng nhằm để đưa cổ bàng quang về trong khung áp lực trong ổ bụng mà không sử dụng trực tiếp các mô quanh niệu đạo (âm đạo). Giống như các phẫu thuật kiểu Marshall Marchetti, nhưng kỹ thuật này sử dụng chất liệu lấy từ xa (tự thân như da, cơ, các dải cân khác nhau hay là các chất liệu khác loài: gân con bê, thậm chí sử dụng chất liệu tổng hợp), trong đó cân của thành bụng trước còn là chất liệu được tin tưởng, chính cân này được sử dụng trong phẫu thuật của Goebell – Stoeckell-Michon.
Kỹ thuật của Goebell – Stoeckell- Michon
Kỹ thuật này được thực hiện nhằm nâng dưới cổ bàng quang nhờ vào dải cân của thành bụng qua đường mổ kết hợp bụng âm đạo.
Hình 4.12: Tư thế bệnh nhân và đường rạch ở bụng
Nguồn: Blondon J., Lefranc., Boccon Gibod L (1984). EMC (Encyclopedie medico- chirurgicale)[166]
+ Thì bụng:
Hình 4.13: Lấy mảnh ghép cân cơ thẳng Hình 4.14: Bóc tách khoang Retzius
Nguồn: Blondon J., Lefranc., Boccon Gibod L (1984). EMC (Encyclopedie medico- chirurgicale)[166]
+ Thì âm đạo
Hình 4.15: Rạch ngang thành trước âm đạo Hình 4.16: Bóc tách thành bên ÂĐ
Nguồn: Blondon J., Lefranc., Boccon Gibod L (1984). EMC (Encyclopedie medico- chirurgicale)[166]
Hình 4.17: Đường đi của giá đỡ bằng cân từ trái vòng qua phải sau đó đính vào thành bụng trước
Nguồn: Blondon J., Lefranc., Boccon Gibod L (1984). EMC (Encyclopedie medico- chirurgicale)[166]
+ Đặt giá đỡ bằng cân
Hình 4.18: Đặt giá đỡ bằng cân không căng
Nguồn: Blondon J., Lefranc., Boccon Gibod L (1984). EMC (Encyclopedie medico- chirurgicale)[166]
+ Thì đóng thành bụng
Các kỹ thuật đặt dải băng dưới cổ bàng quang niệu đạo biến đổi
Nhờ vào sự phát triển kỹ thuật của Goebell – Stoeckell đã gợi lên rất nhiều các kỹ thuật khác nhau để điều trị theo nguyên tắc này. Tuy nhiên, các kỹ thuật khác nhau dựa vào chủ yếu bằng chất liệu dải băng, đường vào, đường đi của dải băng và các điểm khâu đính của dải băng.
+ Kỹ thuật của Cukier: đường rạch Pfannenstiel để mảnh ghép nằm ngang và có thể đính vào dây chằng Cooper nhằm tránh sự thay đổi về sự căng của dải cân, tránh sự căng cân cơ thành bụng khi đóng lại thành bụng.
+ Kỹ thuật của Boccon – Gibod cũng lấy mảnh ghép qua đường mổ Pfannenstiel nhưng đính mảnh ghép vào môi dưới của đường rạch Pfannenstiel, nhờ đó có được điểm thuận lợi là miếng đỡ dính vào thành bụng trong những động tác gắng sức.
+ Kỹ thuật của Beurton: đã sử dụng chỉ một đường mổ đơn thuần qua ngã bụng, khi đó túi cùng âm đạo được nâng lên qua ngón tay trái của phẫu thuật viên, các mô quanh niệu đạo được rạch ở hai bên niệu đạo dưới cổ bàng quang và được nhận biết bằng bong bóng của thông niệu đạo đặt trong niệu đạo. Dụng cụ bóc tách đầu nhẵn cho phép bóc quanh niệu đạo để sau đó đưa mảnh ghép dưới niệu đạo vào cổ bọng đái mà không cần đường rạch ở âm đạo.
+ Kỹ thuật khác của Cukier: đường vào qua ngã kết hợp bụng âm đạo hay ngã bụng đơn thuần kết hợp với mở bàng quang. Kỹ thuật này bàng quang được mở rộng cho phép kiểm tra mảnh ghép được đặt một cách chính xác dưới cổ bàng quang và cho phép kiểm tra một cách chính xác độ căng theo mong muốn của phẫu thuật viên.
+ Kỹ thuật của U.Bologna: được áp dụng khi bệnh nhân có chỉ định mổ sa bàng quang phối hợp với tiểu không kiểm soát khi gắng sức bằng cách sử dụng 2 mảnh nâng từ niêm mạc âm đạo đính vào dây chằng Cooper. Kỹ thuật này vẫn còn được sử dụng bởi một số phẫu thuật viên niệu khoa hay sản khoa.
+ Kỹ thuật TVT (Tension Free Vaginal Tape) [159]
Kỹ thuật này đã được biết xem như là một cuộc cách mạng vào năm 1995 sau các nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả Ulmsten. Nguyên tắc của phẫu thuật nhằm nâng đỡ niệu đạo qua đường vào mới “ít xâm hại” trong điều trị TKKSKGS. Kết quả cho thấy tỉ lệ thành công vẫn cao mà biến chứng lại giảm rất nhiều so với các kỹ thuật điều trị trước đây.
Hình 4.19: Vị trí giá đỡ TVT
Nguồn: S.Khoury, J.M Buzelin, F.Richard, J.Susset (1987).Physiologie et pathologie de la dynamique des voies urinaires (haut et bas appareil)[171]
Kỹ thuật này đã nhanh chóng được công nhận và mọi người công nhận như là một kỹ thuật điều trị tham khảo cho điều trị ngoại khoa tình trạng tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ vì có nhiều lợi điểm rõ rệt: tính đơn
giản khi thực hiện, có thể thực hiện lại nhiều lần, kết quả rất tốt về mặt chức năng trên hầu hết các báo cáo từ lớn tới nhỏ trên thế giới.
+ Kỹ thuật TOT (Trans Obsturator Tape) [168]
Mặc dù vậy, vẫn có nhiều nghiên cứu được thực hiện cho thấy bệnh suất của phẫu thuật đặt giá đỡ TVT không phải là không có, đặc biệt là nguy cơ thủng bàng quang vào khoảng 10%, có nhiều nghiên cứu báo cáo có vết thương ở ruột, ở mạch máu vùng chậu thậm chí có thể có những trường hợp đưa đến tử vong. Từ đó nhiều tác giả đã tìm cách biến đổi các kỹ thuật dựa theo hai hướng: một hướng tìm các chất liệu tổng hợp luôn luôn được cơ thể chấp nhận một cách tốt nhất, một chiều hướng khác luôn luôn tìm cách cải thiện kỹ thuật ngoại khoa một cách hoàn hảo nhất nhằm tăng tỷ lệ thành công về chức năng đi tiểu và hạn chế tối đa các biến chứng. Tác giả Delorme năm 2001 [56], [168] xem như làm một cuộc cách mạng thứ hai khi đề nghị đường vào mới qua lỗ bịt làm đơn giản hơn nữa kỹ thuật điều trị này mà vẫn không làm giảm các kết quả về mặt chức năng, đường vào lỗ bịt đã được nhiều tác giả sử dụng sau đó, trong số đó tác giả De Leval [54], [55] đã đề nghị biến đổi thêm từ TOT (từ ngoài vào trong) thành phương pháp TVT-O (từ trong ra ngoài) mà cho đến nay vẫn còn áp dụng rộng rãi.
+ Kỹ thuâ TOT từ ngoài vào trong (Outside-in)
Kỹ thuật này được mô tả bởi Delorme gọi là TOT (Transobturator tape) [56]. Kỹ thuật này được thực hiện nhờ kim đi từ chỗ rạch ngoài da vào đường rạch ở âm đạo (kỹ thuật từ ngoài vào trong). Trên đường đi, kim đi vào xuyên qua lỗ bịt tiếp xúc đến nhánh trong (cách xa cuống mạch máu bịt thông thường nằm ở phần trên ngoài của lỗ bịt). Như thế kim xuyên vào khối cơ bịt ngoài, màng bịt và cơ bịt trong do đó bàng quang và niệu đạo được bảo vệ bởi
ngón tay của phẫu thuật viên đặt trong đường rạch ở âm đạo và ngón tay tiếp xúc đến cơ bịt trong.
+ Kỹ thuật TOT từ trong ra ngoài (Inside-out)
Vào năm 2003, De Leval đề nghị một kỹ thuật song hành với kỹ thuật TOT của Delorme: kỹ thuật TVT-O (TVT – obturator) [54], [55]. Ngược lại với kỹ thuật TOT đã được mô tả, trong thì đầu bóc tách âm đạo ở cạnh bên niệu đạo cho đến bờ dưới ngành ngồi - mu, mũi kéo xuyên thủng màng bịt, kim có mang giá đỡ đưa vào qua lỗ bịt sau đó được đưa ra ngoài tại hai điểm ngoài da định trước ngang âm vật, phía ngoài nếp bẹn. Chất liệu tổng hợp mảnh ghép dưới niệu đạo là Polypropylène đơn sợi giống như là tất cả các mảnh ghép khác sử dụng cho các kỹ thuật TVT hay TOT, và đường đi về mặt giải phẫu học có thể nói gần như là giống nhau qua hai ngã (ngoài - trong hay trong - ngoài) các kết quả về mặt chức năng cũng tương đương với nhau.
Hình 4.20: Vị trí gía đỡ TOT
Nguồn: S.Khoury, J.M Buzelin, F.Richard, J.Susset (1987).Physiologie et pathologie de la dynamique des voies urinaires (haut et bas appareil)[171].
Hướng đi giá đỡ TVT
Các lợi điểm ban đầu được mô tả của kỹ thuật TOT này so với các kết quả của kỹ thuật TVT là vị trí đặt ở tầng sinh môn của giá đỡ (không giống như vị trí của giá đỡ TVT ở vùng chậu và tầng sinh môn).
Tóm lại: Vào thế kỷ 21, chúng ta đã thấy sự xuất hiện và sự phát triển của kỹ thuật điều trị ngoại khoa mới ít xâm hại qua lỗ bịt và cho đến ngày hôm nay phương pháp này chiếm một vị trí quan trọng và phát triển rất mạnh trong điều trị ngoại khoa tiểu không kiểm soát khi gắng sức và có khuynh hướng thay thế dần kỹ thuật TVT hay có một vài tác giả nhận định rằng kỹ thuật qua lỗ bịt là một sự đơn giản hoá của kỹ thuật qua ngã sau xương mu.