THUẬT TOT
Như vậy, vai trò của niệu động lực học như thế nào trong bệnh lý tiểu không kiểm soát đặc biệt là tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ?
Có rất nhiều bàn luận cũng như nhiều tranh cãi về sự cần thiết phải thăm khám niệu động lực học trước một bệnh nhân bị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ đặc biệt là trước khi có những quyết định cho việc điều trị ngoại khoa cho những bệnh nhân này.
Tuy nhiên, cho đến nay, vẫn chưa có những khuyến cáo rõ ràng và chắc chắn. Một số tác giả thì cho rằng, thăm khám niệu động lực học là phần
không thể thiếu cho việc điều trị các rối loạn của thăng bằng ở vùng chậu. Thăm khám này mang tính chất khách quan và có thể cung cấp rất nhiều thông số có lợi và đặc biệt là thăm khám này có thể nói là hoàn toàn vô hại và không mất nhiều thời gian. Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng thăm khám niệu động lực học này dù muốn dù không cũng vẫn là thăm khám mang tính chất xâm hại và có thể có nguy cơ nhiễm trùng [149].
Đối những bệnh nhân có tiểu không kiểm soát khi gắng sức thể phối hợp, qua thăm khám niệu động lực học: một số tác giả cho rằng việc điều trị ngoại khoa của những trường hợp này chỉ thành công vào khoảng 20-30% trong trường hợp bệnh nhân có hiện tượng tăng dịch chuyển niệu đạo rõ ràng (Blaivas và Fissler) [28]. Một số tác giả khác thấy rằng, kết quả thành công như nhau trên những bệnh nhân này sau điều trị nội khoa cũng như điều trị ngoại khoa [143] và các tác giả đề nghị chỉ can thiệp ngoại khoa khi nào điều trị nội khoa thất bại [76]. Trong nghiên cứu của tôi có 4 TH TKKSKGS thể phối hợp (3,2%) và 67/126 TH (46,8%) có tăng dịch chuyển niệu đạo trước mổ. Kết quả không ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công sau mổ. (P=0,122 và P=0,641). Chúng tôi nhận định rằng yếu tố chính đưa đến thành công thấp theo Blaivas và Fissler là do bàng quang chưa ổn định trước khi phẫu thuật, khi đó bệnh nhân sẽ có thế xuất hiện tình trạng TKKS sau mổ, nhất là một khi có hiện tượng tiểu gấp mới xuất hiện xảy ra sẽ làm TKKSKGS nặng hơn.
4.6.1. Xét nghiệm niệu động lực học ảnh hưởng đến sự chọn lựa của kỹ thuật điều trị ngoại khoa?
Có tác giả nhận định rằng, xét nghiệm niệu động lực học có thể cung cấp các thông số khách quan về áp lực của niệu đạo từ đó phẫu thuật viên có thể chọn lựa kỹ thuật qua ngã sau xương mu (kỹ thuật TVT: Tension Free Vaginal Tape) hay qua lỗ bịt (kỹ thuật TOT: Trans Obsturator Tape).
Một khi phát hiện bệnh nhân có suy yếu cơ vòng nặng thật sự (áp lực cơ vòng<30 cm H2O)[169] cũng không làm thay đổi kỹ thuật tiến hành. Thật vậy, khi làm nghiệm pháp nâng đỡ dưới niệu đạo (nghiệm pháp Bonney) dương tính, dù cho giá trị của áp lực niệu đạo thế nào đi nữa, thì kỹ thuật đơn giản TVT được đề nghị đầu tiên trước khi ứng dụng những kỹ thuật khác. Tuy nhiên, một số tác giả khác lại cho rằng, khi thăm khám niệu động lực học trước mổ cho thấy có hiện tượng suy yếu cơ vòng thì nên áp dụng kỹ thuật TVT hơn là kỹ thuật TOT. Điều này giúp cho chúng ta có thể đề nghị việc chọn lựa phương pháp mổ cho bệnh nhân. Một số tác giả đề nghị khi có hiện tượng suy yếu cơ vòng nặng nề đưa đến hiện tượng tiểu không kiểm soát trầm trọng thì có thể đặt ra ngay từ đầu kỹ thuật đặt cơ vòng nhân tạo. Nghiên cứu của tôi có 39/126 TH yếu cơ vòng (31%) trước mổ không ảnh hưởng đến thành công sau phẫu thuật TOT (P=0,122).
4.6.2. Xét nghiệm niệu động lực học giúp tiên lượng cho bệnh nhân sau điều trị?
Một vài báo cáo cũng cho rằng các tiêu chuẩn tiên lượng xấu cho điều trị ngoại khoa khi bệnh nhân có áp lực niệu đạo hay áp lực cơ vòng dưới 30 cm H2O và bệnh nhân có bàng quang bất ổn định trầm trọng. Ngược lại, một số tác giả khác lại cho rằng không thể nào tiên lượng một cách chắc chắn và có giá trị cho sự thành công hay sự thất bại của phẫu thuật dựa vào các dữ kiện của xét nghiệm niệu động lực học [76].
4.6.3. Như vậy, khi nào và tại sao phải làm xét nghiệm niệu động lực học trước khi phẫu thuật cho bệnh nhân tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ?
Theo khuyến cáo của các cơ quan kiểm định chất lượng của Pháp: HAS (Haute Autorité de Santé)- ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et
d’Évaluation en Santé) thì cần thiết đơn giản hoá tối đa các thăm khám cận lâm sàng, các thăm khám bổ sung trước khi quyết định điều trị ngoại khoa tiểu không kiểm soát khi gắng sức phải được bàn cãi và cân nhắc hết sức kỹ lưỡng. Trong đó, một trong những thăm khám bổ sung đặc biệt quan trọng là thăm khám niệu động lực học. Càng ngày, các kỹ thuật ngoại khoa ít xâm hại, đặc biệt là phẫu thuật nâng đỡ dưới niệu đạo (TVT, TOT) đã được rất nhiều phẫu thuật viên niệu khoa cũng như phẫu thuật viên sản khoa ưa chuộng vì lý do đơn giản, hiệu quả và biến chứng thấp nhưng tỷ lệ thành công lại rất cao (≥80%) [56]. Từ khi được ứng dụng cho đến ngày nay, các kỹ thuật này có thể nói là phương pháp điều trị ngoại khoa được đề nghị đầu tiên để điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ khi có chỉ định mổ. Như vậy, một khi lâm sàng đã quá rõ ràng qua các biểu hiện TKKS của bệnh nhân và qua thăm khám nghiệm pháp Bonney hay Ulmsten dương tính rõ ràng thì không cần xét nghiệm niệu động lực học bổ sung trước khi điều trị bằng kỹ thuật ít xâm hại này? Hay thăm khám niệu động lực học chỉ thực hiện cho những trường hợp tiểu không kiểm soát khi gắng sức tái phát hay phải phẫu thuật lại lần sau? Hay là tất cả các trường hợp trước mổ đều phải có các thông số lâm sàng cũng như cận lâm sàng khách quan của niệu động lực học sẽ có lợi cho kế hoạch chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân?
Một vài tác giả cho rằng thăm khám niệu động lực học không phải không có biến chứng như nhiễm trùng (2%)[124], thăm khám niệu động lực học không phải là thăm khám dễ chịu, thậm chí có thể gây những sang chấn về tâm lý cho bệnh nhân [124], hay là giá thành cho thăm khám niệu động lực học ảnh hưởng đến ngân sách y tế cho cộng đồng. Tuy nhiên, một số tác giả khác cũng như quan điểm của riêng tôi lại cho rằng các thông số này thật hết sức cần thiết, giúp cho bác sĩ có những hiểu biết cụ thể và khách quan trên đường tiểu dưới của bệnh nhân, nhờ đó có thể tiên liệu hoặc có kế hoạch điều
trị cụ thể cho bệnh nhân trước khi tiến hành phẫu thuật và đặc biệt là có thể thông tin cho bệnh nhân tất cả các chi tiết về tình trạng cơ năng ảnh hưởng đến rối loạn sinh lý của đường tiểu dưới của chính họ. Điều này cũng giúp tiên liệu cho bệnh nhân những biến chứng có thể xảy ra sau mổ như tiểu khó, bí tiểu, bàng quang tăng hoạt động quá mức… Đây cũng là một vấn đề pháp lý y khoa và cũng là y học chứng cứ trước khi điều trị cho bệnh nhân. Tất cả những TH TKKSKGS đều được làm niệu động lực học trong số 322 bệnh nhân vì TKKSKGS từ nhẹ tới nặng. Chỉ có 126 bệnh nhân trong nghiên cứu này có đầy đủ tiêu chuẩn chọn bệnh trong đó có tiêu chuẩn về niệu động lực học. Có thể từ sự chỉ định kỹ càng đó mà chúng tôi có tỷ lệ thành công rất tốt có thể so sánh tương đương với các tác giả khác trong và ngoài nước.
4.6.4. Chẩn đoán cơ chế của tiểu không kiểm soát khi gắng sức qua xét nghiệm niệu động lực học?
Không có dấu hiệu niệu động lực học đặc trưng của bệnh cho tiểu không kiểm soát khi gắng sức bởi vì có rất nhiều cơ chế sinh lý bệnh học hoặc riêng lẻ hoặc kết hợp có thể đưa đến bệnh sinh của tiểu không kiểm soát.
Tăng dịch chuyển cổ bàng quang niệu đạo là một trong những nguyên nhân cổ điển. Việc phát hiện trước tiên là lâm sàng khi bệnh nhân rặn và ho và đặc biệt là: nghiệm pháp Bonney dương tính. Trên thăm khám cận lâm sàng, các xét nghiệm về hình thái học như là chụp cổ bàng quang – bàng quang, IRM bình thường hay IRM động [93], thậm chí siêu âm động của cổ bàng quang, cho phép biết rõ hơn về cơ chế này. Ngược lại, các thăm khám về áp lực thì không đủ cho các chẩn đoán này. Do đó, xét nghiệm niệu động lực học không phải là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán cơ chế của tiểu không kiểm soát khi gắng sức. Nghiên cứu này chỉ khám lâm sàng để chẩn đoán có tăng dịch chuyển
niệu đạo –cổ bàng quang, chúng tôi có 59/126 TH (46,8%) bệnh nhân có tăng dịch chuyển niệu đạo trước mổ.
Cơ chế thứ hai của tiểu không kiểm soát khi gắng sức là suy yếu cơ vòng: là sự suy yếu đề kháng của niệu đạo trong lúc đo áp lực cơ vòng là luận cứ mạnh mẽ cho việc chẩn đoán suy cơ vòng. Theo đó, tôi có 62/126 TH (49,2%) yếu cơ vòng trước mổ.
Qua tham khảo từ các hiệp hội y khoa lớn trên thế giới có những chia sẻ như sau:
- Các khuyến cáo của hội Niệu Khoa Châu Âu-EAU (European Association of Urology) [106] khuyên rằng, nên làm thăm khám niệu động lực học một cách có hệ thống giống như các kết luận của ICS (International Continence Sociaty) trong báo cáo của họ vào năm 2005. - Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ- AUA (American Urological Association) [38]
của Mỹ trong khuyến cáo từ năm 1997 cũng kết luận rằng thăm khám niệu động lực học rõ ràng là một xét nghiệm hết sức cần thiết trước trường hợp tiểu không kiểm soát khi gắng sức.
- Hội Niệu Khoa Pháp- AFU (Association Francaise d’Urologie) trong báo cáo của mình vào năm 2010 bởi Philippe Ballanger [165] cũng kết luận rất rõ ràng và tương tự với hội Niệu khoa Hoa Kỳ.
Như vậy, một thăm khám niệu động lực học trước khi điều trị ngoại khoa tiểu không kiểm soát khi gắng sức thật hết sức quan trọng vì thăm khám này có thể cung cấp cho người thầy thuốc rất nhiều thông số quan trọng về tình trạng động học đường tiểu dưới của bệnh nhân: áp lực của bàng quang, của cơ vòng cũng như sự phối hợp nhịp nhàng của khối bàng quang- cơ vòng. Thăm khám niệu động lực học là một thăm khám tương đối đơn giản, nhanh và
không có nhiều biến chứng đáng kể. Bệnh nhân sẽ được an tâm khi được giải thích một cách rõ ràng kỹ lưỡng lợi ích của việc thăm khám này. Hiện nay, giá thành cho thăm khám niệu động lực học tại Việt Nam không quá mắc cho nên có thể nói thăm khám niệu động lực học thật hết sức cần thiết và quan trọng trước những trường hợp tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ, đặc biệt là trước những trường hợp có đi kèm với những rối loạn đi tiểu khác và cũng nên nhắc lại rằng về góc độ y học chứng cứ cũng như về mặt pháp lý y khoa hiện nay được đặt lên hàng đầu và là vấn đề hết sức quan trọng và cần thiết trong giai đoạn hiện nay. Các kết quả thăm khám niệu động lực học là những kết quả khách quan giúp cho người thầy thuốc có những cơ sở lý giải hợp lý trước những quyết định đúng đắn kế hoạch điều trị cho bệnh nhân.
KẾT LUẬN
Qua kết quả điều trị 126 phụ nữ tiểu không kiểm soát khi gắng sức bằng phương pháp phẫu thuật đặt giá đỡ dưới niệu đạo qua lỗ bịt TOT trong thời gian 5 năm từ tháng 2/2006 đến 10/2010 với các tiêu chuẩn chọn bệnh: nghiệm pháp Bonney dương tính và thăm khám niệu động lực học cho thấy vùng kiểm soát nước tiểu âm tính >70%, chúng tôi có kết luận sau:
1. Về tỷ lệ thành công là 96,8 % (kiểm soát hoàn toàn đi tiểu theo
tiêu chuẩn MHU 3). Có 4/126 bệnh nhân (3,2%) không thỏa mãn
sau kết quả điều trị vì vẫn còn tiểu không kiểm soát khi gắng sức sau mổ.
2. Biến chứng ngắn hạn thường gặp của phẫu thuật: Các biến
chứng mổ chung là 19,8%, đa số là các biến chứng nhẹ (không có thủng mạch máu hay thủng tiêu hóa cũng như không có vết thương bàng quang hay nhiễm trùng mảnh ghép trầm trọng), chỉ xảy ra trong tháng đầu tiên và đến 3 tháng chỉ còn một biến chứng khối máu tụ vùng sau xương mu chưa hấp thu hoàn toàn.
- Có 12/126 bệnh nhân (9,5%) có tiểu khó hay bí tiểu sau mổ. Tất cả các bệnh nhân này đều được phục hồi chức năng đi tiểu 1 tháng sau đó.
- Có 9/126 TH đau đùi sau mổ (7,1%), đau thường nhẹ tối đa 1 tháng.
Một số yếu tố khảo sát không làm ảnh hưởng đến biến chứng trong phẫu thuật TOT: tuổi bệnh nhân, tiền sử có mổ TKKSKGS, mức độ TKKSKGS, có suy yếu cơ vòng trước mổ, phẫu thuật đi kèm cùng lúc với phẫu thuật TOT, phương pháp vô cảm trong lúc mổ.
- Có thể áp dụng được cho mọi lứa tuổi (kết quả nghiên cứu không có biến chứng nào khác biệt ở hai nhóm tuổi dưới 55 và trên 55 (Trị số P=0,22).
- Có thể điều trị cho những bệnh nhân có tiền sử mổ TKKSKGS trước đây (có 5 TH tuy nhiên tiến trình mổ không khó khăn và không có biến chứng khác biệt giữa hai nhóm (Trị số P=0,94).
- Mức độ TKKSKGS trước mổ cũng không có ý nghĩa gây gia tăng biến chứng sau mổ (Trị số P=0,17).
- Có thể chỉ định điều trị cho bệnh nhân có suy yếu cơ vòng qua đánh giá niệu động lực học trước mổ (có 62/126 có suy yếu cơ vòng trước không làm gia tăng biến chứng so với những trường hợp không có suy cơ vòng. P=0,79).
- Có thể áp dụng kỹ thuật đặt giá đỡ TOT cho những trường hợp có sa bàng quang đi kèm, thậm chí sa với mức độ cần can thiệp phẫu thuật đi kèm cùng lúc với phẫu thuật TOT (có 4TH sa bàng quang độ 2- độ 3 thực hiện cùng lúc mà không có gia tăng biến chứng có ý nghĩa (Trị số P=0,66).
- Phương pháp vô cảm (gây tê tủy sống hay gây mê) được sử dụng trong quá trình phẫu thuật không đưa đến biến chứng nào có ý nghĩa sau mổ (Trị số P=0,11).
Ngoài ra chúng tôi còn có nhận xét:
- Hiệu quả về mặt thẩm mỹ cao vì không có sẹo trên xương mu, chỉ có 2 sẹo rất nhỏ (0,5cm) ở 2 bên bẹn gần như không còn thấy rõ theo thời gian.
KIẾN NGHỊ
1. Phẫu thuật đặt giá đỡ niệu đạo qua lỗ bịt TOT là kỹ thuật tương đối đơn giản, dễ thực hiện và hiệu quả cao. Tuy nhiên cần có chỉ định đúng.
2. Nên phổ biến kỹ thuật TOT trong chuyên ngành phụ niệu khoa nhằm cải thiện chất lượng sống cho phụ nữ đặc biệt phụ nữ quanh tuổi mãn kinh và mãn kinh.
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1 Nguyễn Ngọc Tiến, Nguyễn Tuấn Vinh và cs (2008), “Điều trị TKKSKGS ở phụ nữ bằng phương pháp ít xâm lấn: miếng nâng đỡ dưới niệu đạo TVT và TOT, kết quả ban đầu tại bệnh viện FV TP. Hồ Chí Minh”. Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 12, Phụ bản số 1, tr. 335-341.
2 Nguyễn Ngọc Tiến, Trần Ngọc Sinh (2011), “Vai trò của thăm khám Niệu động học trong điều trị ngoại khoa tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 15, Phụ bản của số 1, tr. 1-7.
3 Nguyễn Ngọc Tiến (2011), “Các tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ”, Y học Thực hành, Số 11(792), tr. 160-170.
4 Nguyễn Ngọc Tiến (2011), “Nên làm gì khi thất bại sau phẫu thuật đặt giá đỡ dưới niệu đạo qua lỗ bịt điều trị tiểu không kiểm soát khi