3.2.1. Vị trí tái phát, di căn Bảng 3.7: Vị trí tái phát, di căn Vị trí n % Hạch th−ợng đòn 3 5.9 Dạ dày 10 19.6 Hạch ổ bụng 10 19.6 Phúc mạc 9 17.7 Gan 13 25.5 Tạng khác 2 3.9 Vị trí khác 4 7.8 Tổng số 51 100 Nhận xét:
Vị trí tái phát, di căn hay gặp nhất là ở gan (25.5%), tiếp đến là dạ dày và hạch ổ bụng (19.6%).
3.2.2. Thời gian xuất hiện tái phát, di căn 2.0% 2.0% 5.9% 35.3% 15.7% 17.6% 23.5% 6-12th=18 13-18th=12 19-24th=9 25-30th=8 30-36th=3 >36th=1
Biểu đồ 3.5: Thời gian xuất hiện TP - DC Nhận xét:
Thời gian xuất hiện TP – DC trong vòng 2 năm là 76.5%, tập trung nhiều ở thời điểm 6- 12 tháng sau điều trị (35.3%). Thời gian xuất hiện tái phát, di căn trung bình là 17.2 ± 9 tháng.
3.2.3. Tuổi và tình trạng tái phát, di căn
Bảng 3.8: Tuổi và tình trạng tái phát, di căn
Nhóm tuổi Nhóm có TP - DC Nhóm không TP - DC ≥ 60 21 8 < 60 30 43 Tổng số 51 51 p < 0.01 p = 0.004
Nhận xét:
Bệnh nhân trên 60 tuổi ở nhóm có tái phát, di căn cao hơn so với nhóm không có tái phát, di căn 21/51 (41.2%) và 8/51 (15.7%).
Tuổi cao trên 60 có nguy cơ tái phát, di căn gấp 3.76 lần so với tuổi d−ới 60. Nguyên nhân có thể do thể trạng ở lứa tuổi này không đ−ợc tốt nh− lứa tuổi d−ới 60, từ đó ảnh h−ởng đến ph−ơng pháp và kết quả điều trị tại chỗ cũng nh− toàn thân.
3.2.4 Giới và tái phát, di căn
35 30 16 21 0 10 20 30 40 50 60 co TP.DC k TP.DC Nam Nữ Biểu đồ 3.6: Tình trạng giới
Nhận xét:
Tỉ lệ nam giới ở nhóm có tái phát, di căn cao hơn ở nhóm không tái phát, di căn. Tuy nhiên sự cao hơn này không có ý nghĩa thống kê (p = 0.3)
Nam giới cũng có nguy cơ tái phát, di căn cao hơn nữ giới (OR = 1.53), điều này có thể hiểu đ−ợc vì tỉ lệ ung th− dạ dày ở nam giới cao hơn nữ giới.
3.2.5. Di căn hạch ổ bụng và tái phát, di căn
35 16 19 32 0 10 20 30 40 50 60 có TP-DC Không TP-DC không có Biểu đồ 3.7: Tình trạng di căn hạch Nhận xét:
Tỉ lệ di căn hạch ở nhóm tái phát, di căn là 35/51 (68.6%) cao hơn nhiều so với nhóm không tái phát, di căn 19/51 (37.3%) (p < 0.01)
3.2.6. Mức độ xâm lấn u (T) và tái phát, di căn 17 17 34 6 45 0 10 20 30 40 50 60 có TP- DC không TP-DC ≤ T3 T4
Biểu đồ 3.8: Mức độ xâm lấn của u so với thành dạ dày Nhận xét:
Nhóm không tái phát, di căn có tỉ lệ u v−ợt quá thanh mạc ít hơn nhóm có tái phát, di căn (p < 0.001).
U xâm lấn quá thanh mạc cũng là một yếu tố nguy cơ tái phát, di căn với OR = 3.75
3.2.7. Nồng độ CEA và tái phát, di căn
Bảng 3.9: Nồng độ CEA và tái phát, di căn
CEA (ng/ml) Nhóm có TP - DC Nhóm không TP - DC > 5 34 30 ≤ 5 17 21 Tổng số 51 51 p = 0.4 Nhận xét:
Nồng độ CEA trung bình là: 38.3 ± 13.6. Trong đó có 4 bệnh nhân có
mức CEA > 500, bệnh nhân có mức CEA cao nhất là 999 (bệnh nhân Nguyễn Bá T, phát hiện di căn sau phẫu thuật 13 tháng). CEA bình th−ờng hay bất th−ờng ở 2 nhóm không có sự khác biệt nhiều 17/34 so với 21/30. Tuy nhiên nồng độ CEA bất th−ờng (> 5) theo kết quả của nghiên cứu này cũng là yếu tố nguy cơ đối với tái phát, di căn của ung th− dạ dày (OR = 1.4).
3.2.8. Giai đoạn bệnh và tái phát, di căn 38 38 22 0 10 20 30 40 50 60 có TP- DC Không TP-DC < III ≥ III
Biểu đồ 3.9: Giai đoạn bệnh Nhận xét:
Nhóm bệnh nhân có tái phát, di căn có tỉ lệ giai đoạn bệnh III, IV cao hơn (p < 0.001).
Bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn cũng là yếu tố nguy cơ tái phát, di căn (OR = 3.85).
3.2.9. Triệu chứng gầy sút với tái phát, di căn
Bảng 3.10: Triệu chứng gầy sút với tái phát, di căn
Gầy sút Nhóm có TP - DC Nhóm không TP - DC Có 21 11 Không 30 40 Tổng số 51 51 p < 0.05 Nhận xét:
Triệu chứng gầy sút th−ờng gặp ở nhóm có tái phát, di căn hơn là
nhóm không tái phát, di căn (21/30 = 70% và 11/40 = 27.5%) có ý nghĩa thống kê p = 0.032).
Những bệnh nhân bị gầy sút có nguy cơ tái phát, di căn ung th− dạ dày gấp 2.55 lần những bệnh nhân không bị gầy sút.
3.2.10. Tái phát, di căn với thời gian từ khi phát hiện triệu chứng tới khi đ−ợc điều trị đ−ợc điều trị
Bảng 3.11: Thời gian từ khi phát hiện triệu chứng tới khi đ−ợc điều trị với tái phát, di căn
Thời gian Nhóm có TP - DC Nhóm không TP - DC
> 3tháng 37 26
≤ 3 tháng 14 25
Tổng số 51 51
Nhận xét:
Từ khi bệnh nhân phát hiện triệu chứng tới khi đ−ợc điều trị trung bình là: 15 tháng, ít nhất là 0 tháng, nhiều nhất là 36 tháng. bệnh nhân nhóm có tái phát, di căn đến viện sau 3 tháng có tỉ lệ cao hơn nhóm còn lại. Sự cao hơn này có ý nghĩa thống kê (p < 0.05).
Bệnh nhân không đ−ợc điều trị sớm nguy cơ tái phát, di căn sau điều trị triệt căn gấp 2.54 lần so với nhóm đ−ợc điều trị sớm tr−ớc 3 tháng.
Ch−ơng 4
bμn luận
4.1. Đặc điểm tái phát vμ di căn của ung th− dạ dμy đ−ợc điều trị triệt căn.
4.1.1. Đặc điểm về tuổi:
Tuổi trung bình của ung th− dạ dày tái phát, di căn là: 55.6 ± 10.6, t−ơng đ−ơng với nghiên cứu của Nguyễn Hàm Hội là 53.18 ± 10.49. Ung th− dạ dày tái phát gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 50 – 70 (70.6%) (bảng 1). Kết quả của Nguyễn Hàm Hội cũng gặp UTDD tái phát nhiều nhất ở lứa tuổi 51 – 70, tuy nhiên kết quả thấp hơn của chúng tôi, với tỉ lệ 58,4% [10]. Takashi Yokota và cộng sự chia 2 nhóm tái phát sớm và tái phát muộn thấy tái phát sớm tuổi trung bình là 61.2, tái phát muộn 60.1 [68]. Tuổi trung bình của ung th− dạ dày tái phát, di căn cao hơn không nhiều so với tuổi trung bình của bệnh nhân ung th− dạ dày với kết quả nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn là 54.6 ± 24.5 [18] và của Nguyễn Anh Tuấn là 53.72 ± 13.2 [19]. Điều này cũng có thể lý giải đ−ợc. Số liệu các nghiên cứu tr−ớc cho thấy bệnh nhân ung th− dạ dày sau khi đ−ợc điều trị thì tái phát rất sớm và thời gian sống thêm toàn bộ cũng nh− thời gian sống thêm không bệnh rất ngắn. Theo Đoàn Lực, bệnh nhân ung th− dạ dày sau khi đ−ợc phẫu thuật triệt căn thì chỉ 41% bệnh nhân sống thêm 2 năm.
4.1.2. Đặc điểm về giới:
Tỉ lệ bệnh nhân nam lớn hơn nhiều so với bệnh nhân nữ, 68.6% so với 31.4% ( gấp 2,2 lần). Điều này cũng dễ giải thích do bệnh nhân ung th− dạ dày nam giới chiếm tỉ lệ cao hơn nữ giới. Tác giả Nguyễn Lam Hoà nghiên
cứu bệnh nhân UTDD tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng trong giai đoạn từ 1/2001 đến 6/2003 thấy nam chiếm 63.9%, nữ 36.1% [7] , trong giai đoạn từ 1/2004 đến 12/2005 nam chiếm 69.4%, nữ chiếm 30.6% [8]. Theo Trịnh Hồng Sơn thấy tỉ lệ bị ung th− dạ dày ở nam giới là 63.7%, nữ giới là 36.3% [18].
4.1.3. Đặc điểm toàn trạng:
Nhóm bệnh nhân ung th− dạ dày không tái phát, di căn khi đến viện có thể lực tốt hơn so với nhóm có tái phát, di căn 86.3% so với 72.6% (p = 0.08). Thể lực là hậu quả của bệnh tật, bệnh càng nặng, càng kéo dài thì thể lực càng kém nhất là bệnh tổn th−ơng đ−ờng tiêu hoá nh− ung th− dạ dày. Thể lực tốt rất có ý nghĩa trong điều trị bệnh ung th−. Thể lực ảnh h−ởng đến ph−ơng pháp điều trị, thái độ điều trị cũng nh− kết quả điều trị.
4.1.4. Lý do vào viện:
Lý do vào viện hay gặp nhất là đau bụng 33%. Điều này phù hợp với quy luật chung của hầu hết các tổn th−ơng đ−ờng tiêu hoá: đau bụng là triệu chứng th−ờng gặp nhất. Nguyễn Anh Tuấn thấy 96.1% bệnh nhân UTDD bị đau bụng [19]. Nguyễn Hàm Hội nghiên cứu trên bệnh nhân UTDD tái phát sau phẫu thuật thấy 45.7% bị đau bụng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào vào viện vì đau bụng phải phẫu thuật cấp cứu. Tỉ lệ bệnh nhân vào viện xuất huyết tiêu hoá là 3.9%, sờ thấy u thành bụng là 5.9%, trong nghiên cứu của Nguyễn Hàm Hội, các tỉ lệ t−ơng ứng là 2.1% và 7.4% [10]. Trịnh Hồng Sơn thống kê có 8.3% bệnh nhân UTDD vào viện vì xuất huyết tiêu hoá [18], còn trong nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn con số này là 19.9% [19]. Số liệu của chúng tôi cho thấy 23.5% bệnh nhân đ−ợc phát hiện tái phát, di căn qua khám định kỳ mà ch−a có biểu hiện lâm sàng. Có 1 bệnh nhân (2%) đi khám vì liệt do di căn não và 1 bệnh nhân nữ đi khám vì rong kinh và phát hiện di căn buồng trứng 2 bên (bảng 3.2).
4.1.5. Nồng độ CEA.
Chất chỉ điểm khối u đ−ợc sử dụng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh ung th−, đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện sớm ung th− tái phát sau khi điều trị thành công. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chất chỉ điểm ung th− trong UTDD d−ơng tính không cao nh−ng khi đã cao thì là yếu tố tiên l−ợng có giá trị. Sự kết hợp theo dõi cùng lúc CEA, CA19.9, CA72.4 làm tăng thêm khả năng phát hiện sớm tái phát UTDD sau điều trị triệt căn. Năm 2003, Takahashi Y và cộng sự theo dõi 321 bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn từ 1993 – 1996 trong vòng 5 năm: tác giả đã kết luận theo dõi CEA
và CA 19.9 có ý nghĩa trong việc phát hiện ung th− tái phát sớm [62]. Nghiên
cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu, không đ−ợc thiết kế đầy đủ nên mặc dù biết ý nghĩa của việc kết hợp theo dõi đồng bộ 3 chất chỉ điểm u CEA, CA19.9, CA72.4 nh−ng không có t− liệu nên chúng tôi chỉ có kết quả của CEA với nồng độ trung bình là: 38.3 ± 13.6 ng/ml. CEA bất th−ờng (> 5 ng/ml) ở thời điểm tái phát là 66.7% (34/51) cao hơn của tác giả Nguyễn Hàm Hội (47%). Tuy nhiên theo Nguyễn Thị H−ơng bệnh nhân ung th− dạ dày sớm có tới 92.3% CEA trong giới hạn bình th−ờng [12].
4.1.6. Đặc điểm mô bệnh học
Hầu hết các tr−ờng hợp là ung th− biểu mô, trong đó ung th− biểu mô tuyến chiếm 76.5%. Kết quả này thấp hơn kết quả của Trịnh Quốc Hoàn, Đỗ Phúc C−ơng là 96.52% - 85.27% [9] và của Robbin là 90 – 95%. Về mức độ biệt hoá của u: 49% số u có độ biệt hoá cao, sau đó là độ biệt hoá vừa 33.3%, ung th− không biệt hoá có 10 bệnh nhân (19.6%). Kết quả này cao hơn số liệu của Trịnh Quốc Hoàn, Đỗ Phúc C−ơng [9] biệt hoá cao (40.1%), biệt hoá vừa (29.1%), không biệt hoá (12.8%), của Đỗ Đức Vân là biệt hoá cao (60%), không biệt hoá (15%) [20], của Nguyễn Thị H−ơng 76% UTBM tuyến ống,
4% UT không biệt hoá, 18% UTBM tế bào nhẫn [12].
Để xếp độ biệt hoá của ung th− biểu mô dạ dày, căn cứ chủ yếu là cấu trúc của chúng. Loại rất biệt hoá (t−ơng đ−ơng type ruột của Lauren) các tế bào u xếp thành hình tuyến và hình ống điển hình, tế bào hình trụ cao đôi khi chứa tế bào Paneth và tế bào hình cốc, nhân kéo dài hoặc bầu có nhiều mức độ không điển hình. Các tế bào u có thể phát triển cả trong và ngoài thành dạ dày nh−ng không làm mất đi sự liên kết chặt chẽ của các tế bào biểu mô. Loại biệt hoá vừa: các tế bào ung th− xếp thành các hình dạng tuyến khác nhau. Loại ít biệt hoá là loại không có cấu trúc tuyến hoặc tuyến rất nhỏ và ít. Loại không biệt hoá gồm các tế bào ung th− hình đa diện nhỏ, nhân ái kiềm mạnh, bào t−ơng rất hẹp đứng rải rác thành đám nhỏ, lan sâu vào lớp cơ. Loại ung th− tế bào nhẫn cũng đ−ợc xếp vào loại này [41].
Theo C. H. Yoo, ung th− không biệt hoá là một trong những yếu tố nguy cơ của ung th− dạ dày tái phát phúc mạc [69].
4.1.7. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi đ−ợc điều trị
Thời gian từ khi bệnh nhân phát hiện triệu chứng tới khi đ−ợc điều trị lần đầu trung bình là: 15,2 ± 8,1 tháng, ít nhất là 0 tháng, nhiều nhất là 36 tháng (3 bệnh nhân). Bệnh nhân nhóm có tái phát, di căn đến viện sau 3 tháng có tỉ lệ cao hơn nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Kết quả này t−ơng đ−ơng kết quả 14.7 ± 13 tháng của Đoàn Lực và cộng sự [14].
4.2. Một số yếu tố nguy cơ tái phát, di căn của ung th− dạ dμy sau điều trị triệt căn:
4.2.1. Tuổi
Bệnh nhân trên 60 tuổi ở nhóm có tái phát, di căn (21 bệnh nhân) cao gấp 2.6 lần so với nhóm không có tái phát, di căn (8 bệnh nhân) có ý nghĩa
thống kê (p = 0.004).
Tuổi cao trên 60 có nguy cơ tái phát, di căn gấp 3.76 lần so với tuổi d−ới 60. Nguyên nhân có thể do thể trạng ở lứa tuổi này không đ−ợc tốt nh− lứa tuổi d−ới 60, từ đó ảnh h−ởng đến ph−ơng pháp điều trị và kết quả điều trị tại chỗ cũng nh− toàn thân.
4.2.2. Vị trí tái phát, di căn
Tái phát tại dạ dày của chúng tôi chiếm tỉ lệ 19.6%, di căn gan có 13 tr−ờng hợp (25.5%), di căn hạch ổ bụng có 10 tr−ờng hợp (19.6%). Nguyễn Hàm Hội thống kê có 60.6% tái phát tại dạ dày, 14% di căn gan, 19.3% tái phát ở thành bụng [10]. C.H Yoo và cộng sự thống kê thấy tỉ lệ tái phát tại chỗ chiếm 19.3% [69]. Tái phát tại chỗ xung quanh miệng nối chủ yếu do hai nguyên nhân, thứ nhất tái phát từ miệng nối qua thanh mạc xâm lấn tổ chức xung quanh, thứ hai, tại các hạch bạch huyết, đặc biệt là hạch vùng cuống gan, đầu tuỵ. Tỉ lệ này t−ơng đ−ơng tác giả Maehara Y, tái phát tại chỗ 22%, tại hạch 12% [48].
Di căn phúc mạc là tổn th−ơng nặng nhất và không còn khả năng phẫu
thuật. Di căn phúc mạc xảy ra qua một số cơ chế nh− các tế bào ung th− lan toả ra khoang phúc mạc sau phẫu thuật khi khối u đã v−ợt quá thành dạ dày, hay sự di chuyển của tế bào ung th− qua hệ bạch mạch tại thời điểm phẫu thuật
và sự reo rắc do phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật [30]. Năm 2001,
Sam – Je Cho và cộng sự nghiên cứu 383 bệnh nhân tái phát phúc mạc sau phẫu thuật triệt căn từ 1986 – 1996, có 71.8% tái phát sớm trong vòng 2 năm. Tác giả nghiên cứu các chỉ tiêu xâm lấn thanh mạc, di căn hạch, kích th−ớc u thấy kích th−ớc u >5 cm, xâm lấn thanh mạc, di căn hạch có nguy cơ cao nhất
di căn phúc mạc [28]. Kết quả bảng 7 cho thấy có 17.7% bệnh nhân di căn
phúc mạc), nguyên nhân có thể do chúng tôi chỉ hồi cứu đ−ợc những bệnh nhân tái phát đến bệnh viện mà không theo dõi đ−ợc tất cả bệnh nhân sau điều trị triệt căn có tái phát mà không đến viện hoặc đến cơ sở y tế khác.
4.2.3. Thời gian tái phát
Kết quả của chúng tôi cho thấy thời gian xuất hiện TP – DC trong vòng 2 năm là 76.5%, tập trung nhiều ở thời điểm 6- 12 tháng sau điều trị (35.3%). Kết quả này cao hơn kết quả của Nguyễn Hàm Hội: thời gian tái phát trong vòng 6 – 36 tháng là 69,1%. Cũng có thể do lần vào viện thứ nhất, bệnh nhân đ−ợc phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, các tế bào ung th− đã xâm lấn ra xung quanh hoặc di căn ra hạch, mạch máu... mà về đại thể phẫu thuật viên không nhận biết thấy. Tuy nhiên trong hoàn cảnh n−ớc ta, bệnh phát hiện khi đã ở giai đoạn muộn trong khi vấn đề sinh thiết tức thì trong khi phẫu thuật ch−a