đ−ợc điều trị
Bảng 3.11: Thời gian từ khi phát hiện triệu chứng tới khi đ−ợc điều trị với tái phát, di căn
Thời gian Nhóm có TP - DC Nhóm không TP - DC
> 3tháng 37 26
≤ 3 tháng 14 25
Tổng số 51 51
Nhận xét:
Từ khi bệnh nhân phát hiện triệu chứng tới khi đ−ợc điều trị trung bình là: 15 tháng, ít nhất là 0 tháng, nhiều nhất là 36 tháng. bệnh nhân nhóm có tái phát, di căn đến viện sau 3 tháng có tỉ lệ cao hơn nhóm còn lại. Sự cao hơn này có ý nghĩa thống kê (p < 0.05).
Bệnh nhân không đ−ợc điều trị sớm nguy cơ tái phát, di căn sau điều trị triệt căn gấp 2.54 lần so với nhóm đ−ợc điều trị sớm tr−ớc 3 tháng.
Ch−ơng 4
bμn luận
4.1. Đặc điểm tái phát vμ di căn của ung th− dạ dμy đ−ợc điều trị triệt căn.
4.1.1. Đặc điểm về tuổi:
Tuổi trung bình của ung th− dạ dày tái phát, di căn là: 55.6 ± 10.6, t−ơng đ−ơng với nghiên cứu của Nguyễn Hàm Hội là 53.18 ± 10.49. Ung th− dạ dày tái phát gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 50 – 70 (70.6%) (bảng 1). Kết quả của Nguyễn Hàm Hội cũng gặp UTDD tái phát nhiều nhất ở lứa tuổi 51 – 70, tuy nhiên kết quả thấp hơn của chúng tôi, với tỉ lệ 58,4% [10]. Takashi Yokota và cộng sự chia 2 nhóm tái phát sớm và tái phát muộn thấy tái phát sớm tuổi trung bình là 61.2, tái phát muộn 60.1 [68]. Tuổi trung bình của ung th− dạ dày tái phát, di căn cao hơn không nhiều so với tuổi trung bình của bệnh nhân ung th− dạ dày với kết quả nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn là 54.6 ± 24.5 [18] và của Nguyễn Anh Tuấn là 53.72 ± 13.2 [19]. Điều này cũng có thể lý giải đ−ợc. Số liệu các nghiên cứu tr−ớc cho thấy bệnh nhân ung th− dạ dày sau khi đ−ợc điều trị thì tái phát rất sớm và thời gian sống thêm toàn bộ cũng nh− thời gian sống thêm không bệnh rất ngắn. Theo Đoàn Lực, bệnh nhân ung th− dạ dày sau khi đ−ợc phẫu thuật triệt căn thì chỉ 41% bệnh nhân sống thêm 2 năm.
4.1.2. Đặc điểm về giới:
Tỉ lệ bệnh nhân nam lớn hơn nhiều so với bệnh nhân nữ, 68.6% so với 31.4% ( gấp 2,2 lần). Điều này cũng dễ giải thích do bệnh nhân ung th− dạ dày nam giới chiếm tỉ lệ cao hơn nữ giới. Tác giả Nguyễn Lam Hoà nghiên
cứu bệnh nhân UTDD tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng trong giai đoạn từ 1/2001 đến 6/2003 thấy nam chiếm 63.9%, nữ 36.1% [7] , trong giai đoạn từ 1/2004 đến 12/2005 nam chiếm 69.4%, nữ chiếm 30.6% [8]. Theo Trịnh Hồng Sơn thấy tỉ lệ bị ung th− dạ dày ở nam giới là 63.7%, nữ giới là 36.3% [18].
4.1.3. Đặc điểm toàn trạng:
Nhóm bệnh nhân ung th− dạ dày không tái phát, di căn khi đến viện có thể lực tốt hơn so với nhóm có tái phát, di căn 86.3% so với 72.6% (p = 0.08). Thể lực là hậu quả của bệnh tật, bệnh càng nặng, càng kéo dài thì thể lực càng kém nhất là bệnh tổn th−ơng đ−ờng tiêu hoá nh− ung th− dạ dày. Thể lực tốt rất có ý nghĩa trong điều trị bệnh ung th−. Thể lực ảnh h−ởng đến ph−ơng pháp điều trị, thái độ điều trị cũng nh− kết quả điều trị.
4.1.4. Lý do vào viện:
Lý do vào viện hay gặp nhất là đau bụng 33%. Điều này phù hợp với quy luật chung của hầu hết các tổn th−ơng đ−ờng tiêu hoá: đau bụng là triệu chứng th−ờng gặp nhất. Nguyễn Anh Tuấn thấy 96.1% bệnh nhân UTDD bị đau bụng [19]. Nguyễn Hàm Hội nghiên cứu trên bệnh nhân UTDD tái phát sau phẫu thuật thấy 45.7% bị đau bụng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào vào viện vì đau bụng phải phẫu thuật cấp cứu. Tỉ lệ bệnh nhân vào viện xuất huyết tiêu hoá là 3.9%, sờ thấy u thành bụng là 5.9%, trong nghiên cứu của Nguyễn Hàm Hội, các tỉ lệ t−ơng ứng là 2.1% và 7.4% [10]. Trịnh Hồng Sơn thống kê có 8.3% bệnh nhân UTDD vào viện vì xuất huyết tiêu hoá [18], còn trong nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn con số này là 19.9% [19]. Số liệu của chúng tôi cho thấy 23.5% bệnh nhân đ−ợc phát hiện tái phát, di căn qua khám định kỳ mà ch−a có biểu hiện lâm sàng. Có 1 bệnh nhân (2%) đi khám vì liệt do di căn não và 1 bệnh nhân nữ đi khám vì rong kinh và phát hiện di căn buồng trứng 2 bên (bảng 3.2).
4.1.5. Nồng độ CEA.
Chất chỉ điểm khối u đ−ợc sử dụng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh ung th−, đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện sớm ung th− tái phát sau khi điều trị thành công. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chất chỉ điểm ung th− trong UTDD d−ơng tính không cao nh−ng khi đã cao thì là yếu tố tiên l−ợng có giá trị. Sự kết hợp theo dõi cùng lúc CEA, CA19.9, CA72.4 làm tăng thêm khả năng phát hiện sớm tái phát UTDD sau điều trị triệt căn. Năm 2003, Takahashi Y và cộng sự theo dõi 321 bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn từ 1993 – 1996 trong vòng 5 năm: tác giả đã kết luận theo dõi CEA
và CA 19.9 có ý nghĩa trong việc phát hiện ung th− tái phát sớm [62]. Nghiên
cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu, không đ−ợc thiết kế đầy đủ nên mặc dù biết ý nghĩa của việc kết hợp theo dõi đồng bộ 3 chất chỉ điểm u CEA, CA19.9, CA72.4 nh−ng không có t− liệu nên chúng tôi chỉ có kết quả của CEA với nồng độ trung bình là: 38.3 ± 13.6 ng/ml. CEA bất th−ờng (> 5 ng/ml) ở thời điểm tái phát là 66.7% (34/51) cao hơn của tác giả Nguyễn Hàm Hội (47%). Tuy nhiên theo Nguyễn Thị H−ơng bệnh nhân ung th− dạ dày sớm có tới 92.3% CEA trong giới hạn bình th−ờng [12].
4.1.6. Đặc điểm mô bệnh học
Hầu hết các tr−ờng hợp là ung th− biểu mô, trong đó ung th− biểu mô tuyến chiếm 76.5%. Kết quả này thấp hơn kết quả của Trịnh Quốc Hoàn, Đỗ Phúc C−ơng là 96.52% - 85.27% [9] và của Robbin là 90 – 95%. Về mức độ biệt hoá của u: 49% số u có độ biệt hoá cao, sau đó là độ biệt hoá vừa 33.3%, ung th− không biệt hoá có 10 bệnh nhân (19.6%). Kết quả này cao hơn số liệu của Trịnh Quốc Hoàn, Đỗ Phúc C−ơng [9] biệt hoá cao (40.1%), biệt hoá vừa (29.1%), không biệt hoá (12.8%), của Đỗ Đức Vân là biệt hoá cao (60%), không biệt hoá (15%) [20], của Nguyễn Thị H−ơng 76% UTBM tuyến ống,
4% UT không biệt hoá, 18% UTBM tế bào nhẫn [12].
Để xếp độ biệt hoá của ung th− biểu mô dạ dày, căn cứ chủ yếu là cấu trúc của chúng. Loại rất biệt hoá (t−ơng đ−ơng type ruột của Lauren) các tế bào u xếp thành hình tuyến và hình ống điển hình, tế bào hình trụ cao đôi khi chứa tế bào Paneth và tế bào hình cốc, nhân kéo dài hoặc bầu có nhiều mức độ không điển hình. Các tế bào u có thể phát triển cả trong và ngoài thành dạ dày nh−ng không làm mất đi sự liên kết chặt chẽ của các tế bào biểu mô. Loại biệt hoá vừa: các tế bào ung th− xếp thành các hình dạng tuyến khác nhau. Loại ít biệt hoá là loại không có cấu trúc tuyến hoặc tuyến rất nhỏ và ít. Loại không biệt hoá gồm các tế bào ung th− hình đa diện nhỏ, nhân ái kiềm mạnh, bào t−ơng rất hẹp đứng rải rác thành đám nhỏ, lan sâu vào lớp cơ. Loại ung th− tế bào nhẫn cũng đ−ợc xếp vào loại này [41].
Theo C. H. Yoo, ung th− không biệt hoá là một trong những yếu tố nguy cơ của ung th− dạ dày tái phát phúc mạc [69].
4.1.7. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi đ−ợc điều trị
Thời gian từ khi bệnh nhân phát hiện triệu chứng tới khi đ−ợc điều trị lần đầu trung bình là: 15,2 ± 8,1 tháng, ít nhất là 0 tháng, nhiều nhất là 36 tháng (3 bệnh nhân). Bệnh nhân nhóm có tái phát, di căn đến viện sau 3 tháng có tỉ lệ cao hơn nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Kết quả này t−ơng đ−ơng kết quả 14.7 ± 13 tháng của Đoàn Lực và cộng sự [14].
4.2. Một số yếu tố nguy cơ tái phát, di căn của ung th− dạ dμy sau điều trị triệt căn:
4.2.1. Tuổi
Bệnh nhân trên 60 tuổi ở nhóm có tái phát, di căn (21 bệnh nhân) cao gấp 2.6 lần so với nhóm không có tái phát, di căn (8 bệnh nhân) có ý nghĩa
thống kê (p = 0.004).
Tuổi cao trên 60 có nguy cơ tái phát, di căn gấp 3.76 lần so với tuổi d−ới 60. Nguyên nhân có thể do thể trạng ở lứa tuổi này không đ−ợc tốt nh− lứa tuổi d−ới 60, từ đó ảnh h−ởng đến ph−ơng pháp điều trị và kết quả điều trị tại chỗ cũng nh− toàn thân.
4.2.2. Vị trí tái phát, di căn
Tái phát tại dạ dày của chúng tôi chiếm tỉ lệ 19.6%, di căn gan có 13 tr−ờng hợp (25.5%), di căn hạch ổ bụng có 10 tr−ờng hợp (19.6%). Nguyễn Hàm Hội thống kê có 60.6% tái phát tại dạ dày, 14% di căn gan, 19.3% tái phát ở thành bụng [10]. C.H Yoo và cộng sự thống kê thấy tỉ lệ tái phát tại chỗ chiếm 19.3% [69]. Tái phát tại chỗ xung quanh miệng nối chủ yếu do hai nguyên nhân, thứ nhất tái phát từ miệng nối qua thanh mạc xâm lấn tổ chức xung quanh, thứ hai, tại các hạch bạch huyết, đặc biệt là hạch vùng cuống gan, đầu tuỵ. Tỉ lệ này t−ơng đ−ơng tác giả Maehara Y, tái phát tại chỗ 22%, tại hạch 12% [48].
Di căn phúc mạc là tổn th−ơng nặng nhất và không còn khả năng phẫu
thuật. Di căn phúc mạc xảy ra qua một số cơ chế nh− các tế bào ung th− lan toả ra khoang phúc mạc sau phẫu thuật khi khối u đã v−ợt quá thành dạ dày, hay sự di chuyển của tế bào ung th− qua hệ bạch mạch tại thời điểm phẫu thuật
và sự reo rắc do phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật [30]. Năm 2001,
Sam – Je Cho và cộng sự nghiên cứu 383 bệnh nhân tái phát phúc mạc sau phẫu thuật triệt căn từ 1986 – 1996, có 71.8% tái phát sớm trong vòng 2 năm. Tác giả nghiên cứu các chỉ tiêu xâm lấn thanh mạc, di căn hạch, kích th−ớc u thấy kích th−ớc u >5 cm, xâm lấn thanh mạc, di căn hạch có nguy cơ cao nhất
di căn phúc mạc [28]. Kết quả bảng 7 cho thấy có 17.7% bệnh nhân di căn
phúc mạc), nguyên nhân có thể do chúng tôi chỉ hồi cứu đ−ợc những bệnh nhân tái phát đến bệnh viện mà không theo dõi đ−ợc tất cả bệnh nhân sau điều trị triệt căn có tái phát mà không đến viện hoặc đến cơ sở y tế khác.
4.2.3. Thời gian tái phát
Kết quả của chúng tôi cho thấy thời gian xuất hiện TP – DC trong vòng 2 năm là 76.5%, tập trung nhiều ở thời điểm 6- 12 tháng sau điều trị (35.3%). Kết quả này cao hơn kết quả của Nguyễn Hàm Hội: thời gian tái phát trong vòng 6 – 36 tháng là 69,1%. Cũng có thể do lần vào viện thứ nhất, bệnh nhân đ−ợc phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, các tế bào ung th− đã xâm lấn ra xung quanh hoặc di căn ra hạch, mạch máu... mà về đại thể phẫu thuật viên không nhận biết thấy. Tuy nhiên trong hoàn cảnh n−ớc ta, bệnh phát hiện khi đã ở giai đoạn muộn trong khi vấn đề sinh thiết tức thì trong khi phẫu thuật ch−a đ−ợc áp dụng rộng rãi thì việc thực hiện đồng bộ phẫu thuật triệt căn là một vấn đề khó khăn. Việc quyết định điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cũng không dễ dàng [10]. Hoặc có thể do thể lực bệnh nhân không tốt cũng nh− có các bệnh lý kèm theo làm ảnh h−ởng đến ph−ơng pháp điều trị và kết quả điều trị. Thời gian tái phát, di căn trung bình là 17.2 ± 9 tháng, thấp nhất là 6 tháng và cao nhất là 38 tháng (biểu đồ 3.5). J.Bennett và cộng sự nghiên cứu 382 tr−ờng hợp UTDD tái phát trong giai đoạn 1985 – 2000 thấy thời gian tái phát trung bình là 11.8 tháng, nhóm có triệu chứng là 12.4 tháng còn nhóm không triệu chứng là 10.8 tháng [24]. C. H. Yoo và cộng sự nghiên cứu 2328 bệnh nhân ung th− dạ dày phẫu thuật triệt căn trong khoảng thời gian 1987 - 1995 thấy thời gian tái phát trung bình là 21.8 tháng [69].
4.2.4. Di căn hạch ổ bụng và tái phát, di căn.
Tỉ lệ di căn hạch ở nhóm tái phát, di căn là 35/51 (68.6%) cao hơn nhiều có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tái phát, di căn 19/51 (37.3%),
p = 0.0015. Những bệnh nhân di căn hạch có nguy cơ tái phát di căn cao gấp 3.68 lần so với bệnh nhân không di căn hạch. Trong nghiên cứu về đặc điểm di căn hạch của ung th− dạ dày, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân đ−a ra nhận xét: 80.7% bệnh nhân ung th− dạ dày di căn hạch, di căn < 7 hạch chiếm 52.94% [18]. Đoàn Lực nghiên cứu trên bệnh nhân ung th− dạ dày giai đoạn muộn thấy di căn hạch ổ bụng 36.4% [13].
4.2.5. Mức độ xâm lấn của u vào thành dạ dày và tái phát, di căn.
Kết quả của chúng tôi cho thấy không có bệnh nhân nào đến viện ở giai đoạn sớm (T0, T1), bệnh nhân đến viện sớm nhất là giai đoạn II (T3, N0, M0). Đa phần u xâm lấn đến thanh mạc (T3), ở nhóm có tái phát di căn tỉ lệ u v−ợt quá thanh mạc (T4) cao hơn nhiều và có ý nghĩa thống kê (p < 0.001) so với nhóm không có tái phát, di căn. (33.3% so với 11.8%). Bệnh nhân ở giai đoạn T3, T4 gặp 96.1% cao hơn kết quả của Vũ Hải (giai đoạn T3, T4 gặp 80,7%)
[4], và củaNguyễn Anh Tuấn ( 91% ) [19].
C. H. Yoo nghiên cứu 508 bệnh nhân tái phát trên tổng số 2328 bệnh nhân ung th− dạ dày đ−ợc phẫu thuật triệt căn trong khoảng thời gian từ 1987 đến 1995 đã đ−a ra kết luận: di căn hạch là yếu tố nguy cơ tái phát sớm (tr−ớc 24 tháng) và cho tất cả các vị trí tái phát còn tuổi cao, kích th−ớc khối u lớn, u xâm lấn hoặc lan tràn, ung th− ở đầu gần, cắt dạ dày gần toàn bộ là những yếu tố nguy cơ của ung th− dạ dày tái phát tại chỗ [69]. Lý giải cho việc cắt dạ dày gần toàn bộ là yếu tố nguy cơ tái phát tại chỗ của ung th− dạ dày có thể do phẫu thuật viên tránh làm tổn th−ơng các động mạch vị ngắn, các động mạch vùng đáy vị và tâm vị nhằm tránh hoại tử mỏm cụt dạ dày mà vét không hết hạch nhóm 2 (hạch bên trái tâm vị).
4.2.6. Giai đoạn bệnh, thời gian từ khi phát hiện triệu chứng đến khi đ−ợc điều trị và tái phát, di căn. đ−ợc điều trị và tái phát, di căn.
Tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn bệnh III, IV cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm có có tái phát, di căn (p < 0.001). Bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn (III, IV) có nguy cơ tái phát, di căn cao gấp 3.85 so với nhóm đến viện sớm (biểu đồ 3.9).
Từ khi bệnh nhân phát hiện triệu chứng tới khi đ−ợc điều trị trung bình là: 15 tháng. Bệnh nhân không đ−ợc điều trị sớm (> 3 tháng) nguy cơ tái phát, di căn sau điều trị triệt căn cao gấp 2.54 lần so với nhóm đ−ợc điều trị sớm (< 3 tháng) (bảng 3.11). Giai đoạn bệnh có liên quan tới nguy cơ tái phát, di căn do giai đoạn bệnh bị quyết định bởi sự xâm lấn hoặc lan rộng của u vào thành dạ dày và số l−ợng hạch di căn. Hai yếu tố này lại bị ảnh h−ởng bởi thời gian. Thời gian trì hoãn điều trị càng lâu, u càng có điều kiện xâm lấn và lan rộng đồng thời di căn hạch càng nhiều và càng xa. Sự xâm lấn hoặc lan rộng của u vào thành dạ dày và di căn hạch đã đ−ợc kết luận là yếu tố nguy cơ tái phát, di căn của ung th− dạ dày sớm, di căn −u thế phúc mạc và tái phát tại chỗ của dạ dày [69].
4.2.7. Triệu chứng gầy sút và tái phát, di căn.
Gầy sút là giảm trọng l−ợng t−ơng đ−ơng trên 10% trọng l−ợng cơ thể trong vòng 6 tháng. Triệu chứng gầy sút là triệu chứng th−ờng gặp trong tất cả các loại ung th−, tuy nhiên nó không đặc hiệu cho ung th− mà còn gặp trong hầu hết các loại bệnh lý mạn tính khác. Triệu chứng gầy sút ở bệnh nhân ung