- Khơng cĩ vaccine riíng đối với viím gan Virus D Đối với HCV vă HEV hiện chưa cĩ vaccine đặc hiệu.
BỆNH NHIỄM VIRUS DENGUE
Bệnh dengue cổ điển gồm sốt cao, đau khớp, đau cơ đê được biết hơn một thế kỷ trước. 1953, lần đầu xâc nhận sốt dengue xuất huyết ở Phi luật tđn, Thâi lan (1958), bệnh lan ra một số nước Đơng Nam  khâc.
1. Định nghĩa
Sốt dengue vă sốt dengue xuất huyết lă bệnh nhiễm do virus dengue gđy ra, lđm săng gồm sốt cao đột ngột, gđy xuất huyết. Khâc với sốt dengue, sốt dengue xuất huyết lă bệnh cảnh nặng, cĩ thể sốc vă liín quan chặt chẽ tăng tính thấm thănh mạch, hạ tiểu cầu vă cơ đặc mâu. Cĩ thể tử vong nếu khơng được điều trị thích hợp vă kịp thời. Cĩ thể gđy dịch lưu hănh vă dịch lớn.
2.Tâc nhđn gđy bệnh
Virus dengue, họ Flaviviridae, nhĩm Arbovirus (do muỗi truyền), cĩ 4 type huyết
thanh D1, D2, D3, D4. Cả 4 type năy đều cĩ thể gđy dịch sốt dengue, sốt dengue xuất huyết.
Câc nghiín cứu cho thấy D2 cĩ liín quan tới sốt dengue xuất huyết / dengue xuất huyết cĩ sốc, gần đđy thì liín quan tới D3.
Nhiễm virus dengue lần đầu tạo ra miễn dịch bền suốt đời với type đê nhiễm. Ngoăi
ra, miễn dịch chĩo một phần với 3 type cịn lại vă cĩ tính bảo vệ nhất thời (6 thâng). Như vậy, nếu nhiễm lần 2 với một type virus dengue khâc (nhiễm thứ phât) sẽ mắc bệnh.
3. Dịch tễ học 3.1. Vật chủ
Người lă vật chủ chính
3.2. Đường lđy truyền vă cơn trùng trung gian
- Lđy cho người qua muỗi câi Aedes aegypti đốt (giân tiếp), muỗi nhiễm virus cĩ khả năng truyền bệnh khi đốt người. Virus dengue lưu hănh trong mâu từ khi sốt. Muỗi chưa nhiễm đốt, hút mâu bệnh nhđn cĩ virus, virus phât triển vă nhđn lín trong cơ thể muỗi vă truyền bệnh sau chừng một tuần.
+ Muỗi Aedes aegypti sống gần nhă, trong nhă, đẻ ở nước trong vă sạch (vật thải rắn đọng nước như vỏ đồ hộp, lốp xe, vỏ chai, hốc cđy, hoặc chum vại chứa nước, hịn non bộ...). Đậu nơi treo âo quần, băn tủ, ít khi ở tường.
+ Chu kỳ phât triển: trứng thănh nhộng rồi muỗi trưởng thănh. + Muỗi phât triển ở 20 – 300C, chu kỳ phât triển nhanh 9 – 20 ngăy. III. BỆNH SINH - SINH LÝ BỆNH
2. Hai giả thuyết về cơ chế bệnh sinh 2.1. Thuyết nhiễm virus thứ phât
Cịn gọi tăng cường nhiễm virus do miễn dịch lần đầu, Halstead đề xuất sau khi nghiín cứu dịch tễ ở Thâi lan. Khi nhiễm dengue lần 2; vì lần đầu nhiễm một type khâc nín cĩ một phần miễn dịch chĩo với lần 2, phần Fc của khâng thể lần đầu gắn với yếu tố nối kết trín tế băo đơn nhđn / đại thực băo. Phức hợp năy thúc đẩy virus thđm nhập đơn nhđn/đại thực băo dễ hơn, gđy nhiễm một lượng lớn virus, gđy ra câc thể lđm săng nặng.
Tế băo đơn nhđn/đại thực băo bị nhiễm virus trở thănh đích của cơ chế miễn dịch đăo thải, câc tế băo năy bị hủy, giải phĩng câc cytokin (IL,TNF), yếu tố hoạt hĩa tiểu cầu (PAF) vă Urokinase (plasminogen). Chúng lă chất trung gian hĩa học năy gđy tăng thẩm mao mạch, hoạt hĩa bổ thể, suy tuần hoăn, rối loạn thromboplastin tổ chức, rối loạn đơng mâu.
2.2. Thuyết độc lực virus dengue
Tình trạng nặng sốt dengue xuất huyết / dengue xuất huyết cĩ sốc xảy ra trong nhiễm virus tiín phât, nghiín cứu cho thấy lă chủng cĩ độc lực mạnh hoặc yếu. Hiện nhiều quan điểm cho lă độc lực của chủng virus lă yếu tố quan trọng quyết định mức độ nặng nhẹ của bệnh. Tĩm lại, quan điểm khâc nhau về bệnh sinh sốt dengue xuất huyết chưa được thống
nhất. Duy chỉ một điều khi nhiễm virus dengue gđy hậu quả tăng thấm thănh mạch, hạ tiểu cầu, gđy rối loạn đơng mâu cần phải xử trí sớm nếu khơng cĩ thể tử vong do thể nặng cĩ sốc.
IV. LĐM SĂNG
Ủ bệnh 4-6 ngăy, cĩ 2 tình huống: cĩ triệu chứng, khơng triệu chứng. Loại cĩ triệu
chứng gồm 3 dạng lđm săng: dengue cổ điển, dengue xuất huyết, dengue xuất huyết cĩ sốc. 1.Sốt dengue
Trẻ con vă trẻ em cĩ thể cĩ bệnh cảnh sốt khơng rõ nguyín nhđn kỉm ban sẩn.
Trẻ lớn vă người lớn thường sốt cao đột ngột, đau đầu nhiều, đau hố mắt, đau cơ - khớp, phât ban; xuất huyết da hiếm gặp. BC giảm, cĩ khi tiểu cầu giảm, Hematocrit bình thường, transaminase bình thường, diễn biến trong vịng một tuần, thời gian hồi phục 1-2 tuần, mệt mõi kĩo dăi.
Sự khâc biệt dengue cổ điển (ít cĩ xuất huyết, khơng tăng Hct) với dengue xuất huyết (cĩ xuất huyết, tăng Hct).
2. Sốt dengue xuất huyết
Sốt dengue xuất huyết điển hình thường cĩ 4 triệu chứng lđm săng: sốt cao, xuất huyết (cĩ khi gan to, thường suy tuần hoăn), giảm tiểu cầu nhẹ đến nặng, đồng thời với cơ đặc mâu (Hct tăng) lă dấu đặc trưng của sốt dengue xuất huyết.
- Khởi phât đột ngột, sốt cao, mắt - mặt xung huyết, nhức đầu nhiều, đau sau hố mắt, đau cơ khớp, buồn nơn, chân ăn, cĩ khi đau họng vă họng đỏ, khĩ chịu thượng vị, tức hạ sườn phải, đau toăn bụng hay gặp.
- Sốt 2-7 ngăy, rồi nhiệt độ bình thường, gần bình thường. Sốt 40-41độ C, cĩ thể kỉm co giật.
- Dấu xuất huyết: cĩ những vết bầm tím, hoặc chảy mâu tại nơi tiím
chích, đa số trường hợp: xuất huyết dạng chấm câc chi, nâch, chảy mâu mũi, chảy mâu chđn răng, cĩ khi đâi mâu, hănh kinh kĩo dăi, cĩ khi xuất huyết đường tiíu hĩa lă tiín lượng nặng; phât ban ở da cũng gặp.
- Gan to xuất hiện sớm trong giai đọan sốt.
Khơng cĩ mối liín hệ giữa gan to vă độ trầm trọng của bệnh. Nhưng gan to hay gặp trong trường hợp sốc, transaminase tăng nhẹ, gan mềm, cĩ khi (rất hiếm) văng mắt,da.
- Sưng hạch: trín lồi cầu, dọc theo cơ ức địn chũm; ấn hơi tức, khơng đỏ da, cĩ khi sưng hạch toăn thđn, hạch xuất hiện sớm.
Diễn biến xấu xảy ra lúc hạ nhiệt, sau sốt 3-4 ngăy, cĩ khi kỉm dấu hiệu rối loạn tuần hoăn với mức độ nặng nhẹ khâc nhau. Nhẹ thì vê mồ hơi nhẹ, đầu chi hơi lạnh, nhịp tim nhanh, huyết âp hơi hạ do thôt huyết tương nhẹ.Với trường hợp nặng do thôt một lượng huyết tương lớn, sốc cĩ thể xảy ra diễn biến tới sốc nặng nếu khơng cấp cứu kịp thời sẽ tử vong. Mức nặng nhẹ của bệnh tùy văo việc chẩn đôn, xử trí sớm hoặc muộn. Giảm tiểu cầu vă tăng Hct thường cĩ trước sốc.
3. Sốt dengue xuất huyết cĩ sốc
Bệnh nhđn đang sốt cao, đột ngột tổng trạng xấu đi với dấu hiệu tiền sốc xuất hiện, thường ngăy 3-7 của bệnh:
- Thần kinh: Trẻ hơi ly bì, vật vê, hốt hoảng, quấy khĩc, người lớn thì tỉnh tâo. - Đau bụng: nhất lă đau vùng gan, cĩ khi đau toăn bụng.
- Đầu chi hơi lạnh, trong khi thđn nhiệt cao. - Cĩ thể tụt nhiệt độ.
- Người nhơm nhớp mồ hơi trân, mặt
Sốc xuất hiện: Mạch nhanh nhỏ khĩ bắt, huyết âp kẹp bất kể mức độ năo, hoặc huyết hạ kỉm theo da lạnh, đầu chi tím tâi, người vật vả; thăm khâm, cĩ khi trăn dịch măng phổi, măng bụng, cĩ khi khơng cĩ xuất huyết ở da. Bệnh nhđn sốc cĩ thể tử vong, nếu khơng điều trị kịp thời vă đúng thì sốc sđu hơn, mạch khơng bắt được, huyết âp khơng đo được. Đa số bệnh nhđn vẫn tỉnh tâo cho đến giai đoạn cuối cùng. Khi sốc khơng được xử trí sẽ gđy câc biến đổi: toan chuyển hĩa, chảy mâu tiíu hĩa (dạ dăy - ruột) vă câc cơ quan khâc, cĩ thể xuất huyết ở nêo gđy hơn mí, tử vong.
Thời kỳ hồi phục của sốt dengue xuất huyết/dengue xuất huyết cĩ sốc thường lă ngắn, trường hợp sốc nặng nếu qua khỏi trong vịng 2-3 ngăy, bệnh nhđn ăn ngon trở lại lă dấu tiín lượng tốt. Thời kỳ hồi phục thường cĩ mạch chậm, loạn nhịp xoang, cĩ khi rất chậm. IX. DỰ PHÕNG
1. Khi chưa cĩ dịch, bệnh
Biện phâp tốt lă giâm sât vă phịng muỗi Aedes egypti.
1.1. Phịng muỗi Aedes: biện phâp hiệu quả, nhất lă quản lý mơi trường, bằng giâm sât mơi trường, cĩ cộng đồng tham gia định kỳ theo 3 dạng:
- Thay đổi mơi trường: thay đổi lđu dăi nơi vectơ ở (dọn vật đọng nước, đậy kín nước..). - Vận động mơi trường: thay đổi tạm thời, muỗi khơng cĩ điều kiện sống-sinh sản (dọn vật đọng nước, đậy kín nước, phun thuốc khi cĩ dịch, khơng thường xuyín).
- Thay đổi nơi ở, hănh vi con người: giảm tiếp xúc con người - cơn trùng trung gian - tâc nhđn gđy bệnh (nằm măn, khơng vất râc thải bừa bải...)
1.2. Giâm sât muỗi Aedes aegypti
Dựa câc chỉ số sau để giâm sât mật độ muỗi Aedes aegypti, nhằm dùng biện phâp kịp thời. Tại một số nước nhiệt đới, số vùng khơng Aedes aegypti việc giâm sât lă quan trọng, để trânh muỗi xđm nhập. Chú ý cảng, sđn bay, những nơi nhập cảnh.
2. Giâm sât, phịng, chống dịch bệnh
2.1. Giâm sât sốt dengue, sốt dengue xuất huyết: Mục đích lă phât hiện sớm vụ dịch, để lăm tốt cơng tâc năy cần giâm sât:
- Giâm sât câc trường hợp sốt
Phịng khâm điểm hoặc tuyến y tế cơ sở cĩ ổ dịch cũ, phải bâo số ca sốt/tuần cho cơ quan y tế, theo qui định hệ thống giâm sât.
- Số bệnh nhđn sốt > 38 độ C. Phương phâp năy cĩ thể phât hiện tỉ lệ mới sốt tăng, xâc định nguyín nhđn sốt bằng nuơi cấy virus hoặc huyết thanh học.
- Phổ biến kiến thức tự chăm sĩc cho dđn, khi cĩ người mắc bệnh để phịng hậu quả xấu: triệu chứng sốt dengue xuất huyết; đến trạm xâ sớm để được chăm sĩc
2.2. Giâm sât muỗi Aedes aegypti
Thực hiện giâm sât cả nước để xâc định mật độ quần thể muỗi, lưu hănh theo mùa. 2.3. Giâm sât về virus
Phđn lập virus từ bệnh nhđn, từ muỗi Aedes aegypti để định type huyết thanh lă quan trọng.
2.4. Phịng chống dengue xuất huyết
Để phịng dịch bùng phât, phải khống chế muỗi, câch ly-điều trị bệnh nhđn ở viện. - Khống chế muỗi khẩn cấp: khi nghi ngờ cĩ dịch cần tiến hănh
+ Truyền thơng cho cộng đồng về đặc điểm của bệnh, biện phâp câ nhđn dùng để giảm nguy cơ nhiễm bệnh: phun thuốc trong nhă, giảm nơi muỗi ở-sinh sản trong nhă, ngoăi vườn.
+ Khoanh vùng khu vực để phun - diệt muỗi, nơi cĩ bệnh nhđn, nơi mật độ muỗi cao. + Chuẩn bị trước câc thuốc diệt muỗi, câc phương tiện phun thuốc.
- Câch ly vă điều trị bệnh nhđn tại viện giảm được nguồn lđy
Mục đích: giảm mật độ muỗi nhiễm virus để cắt đường lđy, lúc đĩ người bệnh hồi phục. 3. Phịng ngừa dịch sốt xuất huyết
Hiện chưa cĩ vắc xin phịng bệnh, nín biện phâp phịng bệnh lă phịng muỗi Aedes aegypti đốt.
- Giâm sât vă điều trị theo tuyến.
- Giâm sât vă phịng muỗi, quản lý mơi trường, khống chế bằng hĩa chất, sinh học (thả câ…)
- Dự trữ nước an toăn (đậy kín chum vại nước), quản lý vệ sinh vă câc chất thải rắn. - Giâo dục sức khỏe, tuyín truyền y tế cộng đồng, huy động cộng đồng tham gia.
BỆNH CÚM
Bệnh cúm lă một bệnh truyền nhiễm cấp tính đường hơ hấp do virus influenza gđy nín. Tuy trong đa số trường hợp, bệnh chỉ khu trú ở đường hơ hấp trín với tiến triển lănh tính, nhưng cĩ thể gđy tử vong khi cĩ biến chứng. Chúng thường gđy nín những vụ dịch, thậm chí đại dịch, do đĩ số người tử vong vì cúm rất đâng kể.
1. Tâc nhđn gđy bệnh
Virus cúm cĩ tín khoa học lă virus influenza, thuộc họ Orthomyxoviridae, được phđn biệt thănh ba loại A,B,C dựa trín sự khâc nhau của câc khâng nguyín. Cấu trúc của virus cúm gồm hai phần :
- Phần lõi cĩ chứa một sợi ARN mang những thơng tin di truyền. - Phần vỏ cĩ 3 khâng nguyín :
+ Khâng nguyín S (Soluble): lă khâng nguyín hoă tan.
+ Khâng nguyín H (Hemaglutinin): giúp virus bâm dính văo tế băo cảm thụ + Khâng nguyín N (Neuraminidase): giúp giải phĩng virus thế hệ sau ra khỏi tế băo. Hai khâng nguyín H vă N thường cĩ những thay đổi.
Sự thay đổi khâng nguyín cĩ thể xảy ra từ từ, tạo nín những vụ dịch nhỏ hay cĩ thể đột ngột, tạo nín những đại dịch. Virus B vă C ít thay đổi khâng nguyín vă chỉ thay đổi chậm nín hiếm khi gđy dịch lớn.
- Sự ngưng kết hồng cầu xảy ra khi virus tiếp xúc với bề mặt của hồng cầu. Người ta dựa văo hiện tượng năy để nghiín cứu sự nhđn đơi của virus vă đo nồng độ khâng thể.
2. Sinh lý bệnh: Sau khi văo cơ thể theo đường hơ hấp, virus bâm dính rồi thđm nhập văo tế băo biểu mơ của đường hơ hấp trín vă nhđn lín ở đĩ. Trong quâ trình nhđn lín vă phât triển của virus bín trong tế băo, virus lăm rối loạn chuyển hô tế băo vă phâ vỡ tế băo lănh rồ tiếp tục phâ vỡ câc tế băo khâc.
Quâ trình năy xảy ra khâ nhanh nín chỉ trong một thời gian ngắn, virus cĩ thể lan toăn bộ niím mạc đường hơ hấp trín, cĩ khi lan đến tận phế nang. Câc tế băo biểu mơ sẽ sung huyết, phù ní,ư hoại tử vă bong ra. Sự bong ra của niím mạc đường hơ hấp trùng với sự xuất hiện sốt vă sổ mũi. Tuy nhiín sau khi khỏi bệnh, chúng thường được thay thế bởi câc tế băo biểu mơ mới từ lớp tế băo mầm bín dưới.
3. Triệu chứng bệnh 3.1 Thể điển hình
3.1.1 Thời gian ủ bệnh
Kĩo dăi 1-3 ngăy, trung bình 48 giờ. Bệnh khởi phât đột ngột với sốt, ớn lạnh, nhức đầu, sổ mũi, đau cơ, mệt mỏi.
3.1.2 Thời kỳ khởi phât
Thường đột ngột, sốt cao 39-40°C, rĩt run, nhức đầu, buồn nơn, đau mỏi toăn thđn.
3.1.3 Thời kỳ toăn phât: cĩ 3 hội chứng: * Hội chứng nhiễm trùng:
- Sốt : đột ngột vă tăng lín nhanh chĩng trong những ngăy đầu tiín, cĩ khi lín đến 40°C kỉm ớn lạnh. Sau đĩ giảm dần vă trở lại bình thường trong vịng 1 tuần.
- Mệt mỏi toăn thđn, chân ăn, mơi khơ, lưỡi bẩn. * Hội chứng đau lan toả:
- Nhức đầu: quanh hốc mắt, vùng trân hay thâi dương. Cĩ trường hợp ở vùng chẩm. Nhức đầu thường giảm dần từ ngăy thứ ba đến ngăy thứ năm, gần tương ứng với cơn sốt.
- Đau cơ khớp : đau toăn thđn, nhưng rõ nhất lă ở cẳng chđn vă vùng thắt lưng. * Dấu hiệu viím long đường hơ hấp trín: Thường cĩ sổ mũi, ho khan, đơi khi cĩ đăm, rât họng.
- Khâm thực thể : cĩ khi khơng phât hiện gì. Nhiễm virus loại B cĩ thể gặp câc triệu chứng ở mắt: đau mắt, sợ ânh sâng, viím kết mạc.
- Tiến triển : bệnh thường tự hồi phục trong vịng 4-7 ngăy khi khơng cĩ biến chứng. Tuy nhiín chân ăn, ho vă mệt mỏi cịn kĩo dăi đến 3 tuần sau, nhất lă ở người giă.
3.2. Cúm âc tính: Cĩ biểu hiện của hội chứng suy hơ hấp cấp do virus cúm gđy ra. Thường gặp ở những người suy hơ hấp, cĩ bệnh van hai lâ, phụ nữ cĩ thai, giă yếu hay cĩ suy giảm miễn dịch.
- Lđm săng: thở nhanh, tím đầu chi, phổi cĩ ran nổ hai bín. Cĩ thể cĩ dấu suy tim phải vă rối loạn ý thức. Hiếm hơn cĩ thể viím cơ tim, viím măng ngoăi tim, suy thận, suy gan..
4. Nguyín nhđn gđy bệnh:
- Bệnh rất dễ lđy vă lđy rất nhanh trong cộng đồng. Trong câc vụ dịch, cĩ đến 30- 60% dđn cư trong vùng cĩ dịch bị mắc bệnh. Câc vụ dịch xuất hiện khơng theo chu kỳ rõ răng.
- Đường lđy : chủ yếu lă đường hơ hấp. Câc giọt nước bọt rất nhỏ của người bệnh dễ dăng lọt văo đường hơ hấp của người tiếp xúc vă gđy bệnh nếu người bị nhiễm khơng cĩ miễn dịch tương ứng. Người bệnh cĩ thể lđy cho người khâc từ 6 ngăy trước khi cĩ triệu chứng cho đến 1 -2 tuần sau khởi bệnh.
- Sự thay đổi khâng nguyín (nhất lă virus loại A)lăm giảm khả năng miễn dịch của những người đê từng bị mắc cúm trước đĩ, do đĩ lăm tăng tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng, gđy nín những vụ dịch, thậm chí đại dịch nếu sự thay đổi khâng nguyín nhiều vă đột ngột.