I. Hành chớnh
4. Cỏc bước thực hành của từng kỹ năng
4.1. Kỹ năng khai thỏc tiền sử, bệnh sử bệnh nhõn tim bẩm sinh
- Trẻ được phỏt hiện tim bẩm sinh chưa? Từ bao giờ? Và ở đõu? Đó được phẫu thuật chưa?
- Trẻ cú hay bị ngất? Cơn khú thở khụng? Cú hay bị viờm phổi tỏi phỏt? Trẻ cú tớm khi khúc khụng?
- Gia đỡnh cú ai bị bệnh như trẻ khụng?
- Trong thời gian mang thai, mẹ cú ốm đau và dựng thuốc gỡ khụng đặc biệt là trong 3 thỏng đầu.
4.2. Kỹ năng phỏt hiện những triệu chứng gợi ý bệnh tim bẩm sinh
- Thể trạng nhỏ, hay ra mồ hụi trộm.
- Quan sỏt xem da và niờm mạc trẻ cú bị tớm khụng? Trẻ cú tớm tăng lờn khi khúc? Biểu hiện tớm sớm thường gặp ở trẻ cú tim bẩm sinh shunt phải trỏi.
- Khỏm tỡm dấu hiệu ngún tay khum hay ngún tay ngún chõn dựi trống. Dấu hiệu này thường đi kốm với triệu chứng tớm gợi ý 1 bệnh nhõn tim bẩm sinh shunt P – T.
- Nhỡn xem lồng ngực trẻ cú biến dạng, nhụ cao ở bờn trỏi khụng? Trẻ bị bệnh tim bẩm sinh thường cú biến dạng lồng ngực. Tuy nhiờn cần phải phõn biệt với biến dạng lồng ngực ở trẻ cũi xương.
- Sờ để tỡm rung miu xem cú khụng? Nếu cú rung miu và biến dạng lồng ngực ở một trẻ nhỏ cú thể chẩn đoỏn chắc chắn trẻ đú cú bệnh tim bẩm sinh.
- Nghe tim để tỡm tiếng thổi bất thường, tớnh chất và vị trớ tiếng thổi gợi ý rất nhiều đến tim bẩm sinh loại gỡ. Đối với tim bẩm sinh việc đỏnh giỏ tiếng T2 rất quan trọng. Ở 1 bệnh nhõn khụng cú tớm, nếu nghe thấy tiếng thổi liờn tục cao ở KLS II trỏi nghĩ đến bệnh cũn ống động mạch hoặc nghe thấy TTT 3/6 lan theo hỡnh nan hoa ở KLS III – IV trỏi nghĩ đến thụng liờn thất…
4.3. Kỹ năng khỏm và phỏt hiện những biến chứng của bệnh nhõn tim bẩm sinh.
4.3.1.Viờm phổi: là biến chứng hay gặp nhất, đặc biệt là ở nhúm tim bẩm sinh shunt T – P làm nhiều mỏu lờn phổi. Trẻ thường cú biểu hiện khú thở suy hụ hấp ở những mức độ khỏc nhau. Cú thể núi viờm phổi ở trẻ bị tim bẩm sinh thường nặng, điều trị kộo dài và hay tỏi phỏt.
Nghe phổi thường cú ral ẩm nhỏ hạt và ral ứ đọng ngay cả khi quỏ trỡnh viờm đó hết do hiện tượng ứ huyết ở phổi.
4.3.2.Suy tim: Với một bệnh nhõn tim bẩm sinh, khi khỏm lõm sàng luụn phải tự hỏi xem bệnh nhõn cú suy tim khụng? Dựa vào:
- Trẻ cú khú thở khụng và mức độ khú thở.
- Cú triệu chứng ứ trệ tuần hoàn ngoại biờn: gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ, đỏi ớt, phự hai chõn?
- Diện tim cú to khụng? nhịp tim cú nhanh khụng?
+ Da lũng bàn tay, bàn chõn lạnh ẩm, cú thể nổi võn tớm. + í thức giảm.
+ Lượng nước tiểu giảm.
4.3.3.Rối loạn nhịp tim: xỏc định xem nhịp nhanh hay chậm, đều hay khụng đều?
4.3.4.Viờm nội tõm mạc nhiễm khuẩn: một trẻ bị sốt kộo dài và bị tim bẩm sinh phải nghĩ ngay đến cú bị viờm nội tõm mạc nhiễm trựng khụng? Cần xỏc định xem lỏch cú to khụng? Cú tổn thương Janerway khụng? Cú chớn mộ khụng? Tim cú xuất hiện tiếng thổi mới khụng?
4.3.5.Cỏc biến chứng cơn ngất, khú thở, tắc mạch hay ỏp xe nóo thường gặp ở trẻ tim bẩm sinh tớm sớm sau 1 gắng sức.
4.4. Kỹ năng tư duy ra quyết định:
4.4.1.Kỹ năng phõn loại bệnh nhõn vào nhúm tim bẩm sinh T – P hay P – T:
- Sau khi khỏm xong, sinh viờn phải hướng được bệnh nhõn bị tim bẩm sinh thuộc nhúm gỡ? - Tim bẩm sinh shunt T – P cú đặc điểm quan trọng là:
Trẻ khụng tớm hoặc tớm muộn sau vài năm hoặc hàng chục năm. Hay bị viờm phế quản phổi tỏi diễn.
Cú biểu hiện tăng ỏp phổi: T2 đỏy mạnh
Cú biểu hiện tăng lưu lượng tim: T1 mạnh ở mỏm, rung lưu lượng ở mỏm. Nguy cơ viờm nội tõm mạc nhiễm khuẩn cao trừ thụng liờn nhĩ.
- Tim bẩm sinh shunt P – T cú đặc điểm quan trọng khỏc với nhúm tim bẩm sinh shunt T – P là: Tớm toàn thõn, niờm mạc tớm sẫm, khụng thay đổi khi thở oxy.
Đầu chi dựi trống, múng tay khum. Thay đổi tiếng T2 ở đỏy: thường giảm.
Cơn thiếu oxy: cơn khú thở tớm ngắt, cơn ngất, co giật xuất hiện đột ngột. Trẻ lớn cú dấu hiệu ngồi xổm.
Biến chứng do cụ đặc mỏu: tắc mạch mọi nơi đặc biệt là tắc mạch nóo ỏp xe nóo.
4.4.2. Kỹ năng chẩn đoỏn sơ bộ 4 bệnh tim bẩm sinh thường gặp.
Sau khi phõn loại xem bệnh nhõn thuộc nhúm tim bẩm sinh gỡ, bước tiếp theo cần định hướng đến bệnh tim bẩm sinh cụ thể của bệnh nhõn:
Nhúm tim bẩm sinh shunt T – P:
- Cũn ống động mạch: thổi liờn tục ở khoang liờn sườn II bờ trỏi xương ức, tiếng thổi cú xu hướng lan lờn trờn và ra sau. Ở trẻ nhỏ cú thể chỉ là tiếng thổi tõm thu mạnh kộo dài sang kỳ tõm trương. Mạch nảy mạnh, chỡm sõu
- Thụng liờn thất: Thổi tõm thu mạnh khoang liờn sườn III – IV cạnh bờ trỏi xương ức lan theo hỡnh nan hoa.
Thổi tõm thu nhẹ ở KLS II – III bờ trỏi xương ức do tăng lưu lượng mỏu qua phổi.
T2 mạnh, tỏch đụi ở đỏy.
4.4.3.Kỹ năng phõn tớch kết quả xột nghiệm: XQ tim phổi, điện tim, siờu õm tim.
Tuỳ vào từng bệnh nhõn cụ thể để yờu cầu xột nghiệm. Nhưng núi chung với một bệnh nhõn tim bẩm sinh thỡ xột nghiệm XQ tim phổi, điện tim, siờu õm tim là bắt buộc.
* XQ tim phổi:
- Đo chỉ số tim ngực: thường tăng. Tim to ưu thế thất trỏi hay thất phải?
- Cú hỡnh ảnh tăng tưới mỏu phổi khụng? rốn phổi đậm, cung động mạch phổi phồng, tăng sinh mạch mỏu phổi. Tổn thương này thường gặp trong nhúm tim bẩm sinh shunt T – P.
- Ngược lại cũng cần đỏnh giỏ xem phổi cú sỏng hơn bỡnh thường khụng? Cú kộm tưới mỏu phổi khụng?
- Cung động mạch phổi cú nổi, cú lừm khụng? * Điện tim:
- Nhịp gỡ? tần số bao nhiờu lần / phỳt?
- Trục gỡ: với nhúm tim bẩm sinh shunt T – P chủ yếu là trục trỏi, dày thất trỏi trừ thụng liờn nhĩ là trục phải dày thất phải. Ngược lại trong nhúm tim bẩm sinh shunt P – T thỡ trục phải, dày thất phải là chớnh.
- Cú dày thất, dày nhĩ khụng?
- Cú rối loạn nhịp tim khụng? thường gặp block nhỏnh phải trong thụng liờn nhĩ.
* Siờu õm tim: là xột nghiệm quan trọng đỏnh giỏ chớnh xỏc tổn thương tim bẩm sinh loại gỡ, tỡm cỏc tổn thương phối hợp. Bờn cạnh đú cũn đỏnh giỏ được tỡnh trạng cỏc van tim, buồng tim và chức năng thất trỏi cũng như ỏp lực động mạch phổi.
* Với nhúm tim bẩm sinh tớm sớm, cũn cần đỏnh giỏ tỡnh trạng cụ đặc mỏu qua Ht và Hb. Mức độ tăng nhiều hay ớt là tuỳ thuộc vào từng bệnh nhõn để cú quyết định điều trị chớnh xỏc.
* Ngoài ra tuỳ vào bệnh nhõn cú biến chứng gỡ để làm thờm cỏc xột nghiệm khỏc như cấy mỏu, khớ mỏu, điện giải đồ.
4.4.4.Sau khi đó chẩn đoỏn xỏc định bệnh nhõn bị tim bẩm sinh loại gỡ, sinh viờn cần phải xỏc định điều trị cho bệnh nhõn (nội khoa và ngoại khoa).
* Những vấn đề cần điều trị nội khoa:
- Điều trị viờm phổi: đặc biệt là ở nhúm tim bẩm sinh shunt T – P.
- Điều trị suy tim: cần điều trị suy tim tớch cực và sau đú nờn siờu õm tim lại để đỏnh giỏ chớnh xỏc ỏp lực động mạch phổi để quyết định thời điểm phẫu thuật.
- Điều trị viờm nội tõm mạc nhiễm khuẩn (nếu cú). - Điều trị rối loạn nhịp tim (nếu cú).
- Điều trị cỏc biến chứng của cụ đặc mỏu như tắc mạch, ỏp xe nóo. - Điều trị cơn tớm:
Cho thở oxy lưu lượng cao.
Trỏnh kớch thớch, gắng sức, quấy khúc.
Cho Morphin 0,1mg/kg tm chậm để giảm kớch thớch, giảm thở nhanh. Truyền dung dịch đẳng trương: Ringerlactat, NaCl 9% để pha loóng mỏu.
Propranolon 0,1mg/kg /tm làm giảm nhịp tim, giảm tắc nghẽn phễu động mạch phổi. Natribicacbonat 1mEg/kg /tm khi tớm lõu.
Phẫu thuật làm cầu nối chủ phổi cấp cứu.
* Đưa ra phương hướng điều trị ngoại khoa thớch hợp: trước một bệnh nhõn bị tim bẩm sinh cần phải xỏc định được thời điểm phẫu thuật cho bệnh nhõn. Cú nhiều yếu tố để dựa vào nhưng hay quan tõm hơn cả là:
- Tỡnh trạng viờm phổi và suy tim của bệnh nhõn như thế nào? Điều trị suy tim bằng nội khoa cú khống chế được khụng? Mức độ tỏi phỏt viờm phổi cú nhiều khụng?
- Cỏc buồng tim cú gión khụng? Mức độ gión đó làm hở van nhĩ thất nhiều chưa?
- Áp lực động mạch phổi là bao nhiờu? Áp lực động mạch phổi / Áp lực động mạch hệ thống bằng bao nhiờu?
- Thể trạng, cõn nặng của bệnh nhõn? - Khả năng kinh tế của gia đỡnh?
- Và tổn thương tim bẩm sinh của bệnh nhõn là gỡ.
• Thụng liờn nhĩ: thụng liờn nhĩ cú thể tự đúng (14-66%) do đú khụng nờn phẫu thuật ở trẻ dưới 1 tuổi ngoại trừ cú biến chứng suy tim hay tăng ỏp động mạch phổi khụng kiểm soỏt được. Tất cả cỏc TLN cú kớch thước lớn đủ để tỷ lệ lượng mỏu lờn phổi (Qp) so với lượng mỏu mạch hệ thống (Qs) là 1,5 đều cú chỉ định phẫu thuật.
• Thụng liờn thất: TLT lỗ lớn với tỷ lệ ỏp lực động mạch phổi trờn ỏp lực mạch hệ thống ≥ 0,75 kốm theo suy tim khụng kiểm soỏt được bằng điều trị nội khoa, cần phẫu thuật ngay. Nếu suy tim cú thể ổn định bằng điều trị nụi khoa bệnh nhõn cần siờu õm tim để đỏnh giỏ lai sau 3 thỏng. Nếu ỏp lực động mạch phổi trờn ỏp lực động mạch hệ thống ≥ 0,75 cần phẫu thuật ngay để trỏnh tổn thương cơ học mạch mỏu phổi.
• Cũn ống động mạch: Nếu ống lớn, suy tim khụng kiểm soỏt được bằng điều trị nội khoa cần phẫu thuật ngay.
• Tứ chứng Fallot: nếu cú hiện tượng cơn tớm, khú thở, Ht tăng cao cần phẫu thuật sớm. Nếu vũng van động mạch phổi, cỏc nhỏnh động mạch phổi phải và trỏi đủ lớn cú thể phẫu thuật triệt để.
4.5. Kỹ năng tư vấn cho gia đỡnh bệnh nhõn tim bẩm sinh
- Cần phải cú thỏi độ thụng cảm, chia sẻ với gia đỡnh bệnh nhõn.
- Tuỳ là tim bẩm sinh loại gỡ, mà giải thớch bệnh tật cho gia đỡnh bệnh nhõn hiểu và hợp tỏc điều trị. Đối với nhúm tim bẩm sinh shunt T – P cần phải đề phũng viờm phổi tỏi phỏt và viờm nội tõm mạc nhiễm khuẩn. Do đú khi trẻ nhổ răng hoặc mụn nhọt ở da,… cần cho uống phũng khỏng sinh. - Với bệnh tim bẩm sinh shunt P – T cần dặn gia đỡnh bệnh nhõn trỏnh mọi gắng sức cho trẻ như tỏo bún, quấy khúc; cho trẻ uống nhiều nước, trỏnh ra lạnh.
- Điều trị nội khoa chỉ giải quyết được cỏc biến chứng, muốn khỏi bệnh phải được phẫu thuật. Gia đỡnh cần chuẩn bị tinh thần, kinh tế để cú thể phẫu thuật được cho trẻ.
- Thời điểm nào phẫu thuật là điều rất quan trọng, do đú gia đỡnh bệnh nhõn phải tuõn thủ việc hẹn khỏm lại để đỏnh giỏ tiến triển của tổn thương tim.
5. Cỏc kỹ năng cần thực hành khi học bài tim bẩm sinh là:
- Kỹ năng khai thỏc tiền sử, bệnh sử bệnh nhõn TBS.
- Kỹ năng khỏm và phỏt hiện triệu chứng, biến chứng bệnh nhõn tim bẩm sinh.
- Kỹ năng tư duy ra quyết định: chẩn đoỏn sơ bộ 4 bệnh nhõn tim bẩm sinh thường gặp, phõn tớch được kết quả xột nghịờm (điện tim, XQ tim phổi, siờu õm tim).
- Đề ra cỏc biện phỏp điều trị nội khoa và phương hướng điều trị ngoại khoa. - Kỹ năng tư vấn cho gia đỡnh bệnh nhõn TBS.