tại khoa Điều trị tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương.
4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân
Bệnh nhân phần lớn có độ tuổi 1 đến 12 tháng tuổi với tuổi trung vị là 13,3 tháng, nam giới chiếm đa số (khoảng 60,8%), cân nặng có trung vị là 9,0 kg. Chỉ có 98 bệnh nhân xác định được tốc độ lọc cầu thận trước khi sử dụng vancomycin do những bệnh nhân còn lại thiếu thông tin chiều cao hoặc không có chỉđịnh xét nghiệm creatinin huyết
thanh trước khi dùng vancomycin. Việc chưa ghi nhận thông tin đầy đủ này phần nào phản ánh thực trạng chưa tuân thủ việc tính liều cho bệnh nhi theo chức năng thận ban
đầu.
Chức năng thận của mẫu nghiên cứu là khá thấp với trung bình 69,7 ± 27,3 ml/phút/m2. Kết quả này thấp hơn khảo sát của Nguyễn Thị Thanh Nga trên quần thể
bệnh nhi tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City với chức năng thận nền
trung bình đạt 147,7 ± 46,3 ml/phút/m2. Điều này có thể giải thích do sự khác biệt về đặc điểm bệnh nhân giữa hai quần thể. Bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu tại Bệnh viện
Nhi trung ương đều được điều trị tại khoa Điều trị tích cực, chủ yếu là nhiễm khuẩn nặng gồm viêm phế quản/phổi (44,6%), nhiễm trùng huyết (39,1%), viêm não (10,2%)
trong đó sốc nhiễm trùng chiếm 27,1% bệnh nhân. Trong khi đó, mẫu nghiên cứu tại Bệnh viện Vinmec bao gồm chủ yếu các bệnh nhân nhiễm khuẩn da mô mềm (64,2%) và chỉ có 2,8% nhiễm khuẩn huyết. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, eGFR của các bệnh nhân biến thiên trong khoảng rộng và đa số có eGFR ở mức gợi ý chức năng thận suy giảm (<90 ml/phút/m2). Do vancomycin là kháng sinh được thải trừ chủ yếu qua thận, việc hiệu chỉnh liều trên các bệnh nhân này, bao gồm cả bệnh nhân có chỉđịnh lọc máu, dựa trên chức năng thận là hết sức quan trọng nhằm đảm bảo khả năng đạt đích dược động học/dược lực học của thuốc.
Vềnguy cơ tửvong được đánh giá tại thời điểm nhập khoa Điều trị tích cực Nội khoa, tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ tử vong <5% chiếm đa số (71,1%). Giá trị trung vị điểm PIM 3 của mẫu nghiên cứu (4,67%) thấp hơn rất nhiều so với quần thề bệnh nhân trong nghiên cứu của Sari (21,4%) [95]. Khác biệt có thể do hai nguyên nhân chính. Một là, việc tính điểm PIM 3 trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn thực tế do thông sốBE không được ghi nhận ở một số bệnh nhân. Hai là, mô hình bệnh tật trên quần thể
nghiên cứu của Sari phức tạp hơn (17,4% bệnh lý ác tính; 14,5% phẫu thuật lồng ngực; 14,5% hội chứng sốc Dengue; 11,6% nhiễm khuẩn thần kinh trung ương; 8,7% bệnh nhân bị sốc tim) và thể trạng dinh dưỡng có nhiều biến thiên (>50% bệnh nhân có suy
dinh dưỡng hoặc thừa cân, béo phì). Trong khi quần thể bệnh nhân tại khoa Điều trị tích cực Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương tập trung chủ yếu trên hai nhiễm khuẩn viêm phế
quản phổi và nhiễm khuẩn huyết cũng như có chỉ số BMI dao động không nhiều (15,5±4,8 kg/m2).
Trong quần thể của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân can thiệp thở máy lớn (87,3%), trung vị số ngày thở máy là 5 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có lọc máu liên tục ở mức 12,7%, có 3,0% bệnh nhân có can thiệp ECMO. Các chỉ số này phần nào cho thấy tình trạng bệnh lý nặng và phức tạp của bệnh nhi hồi sức tích cực với các tỷ lệ can thiệp xâm lấn lớn hơn so với các khoa lâm sàng khác. Các yếu tố này có thể gây ảnh hưởng lớn đến
các đặc điểm dược động học, dược lực học trên bệnh nhân và nhấn mạnh tầm quan trọng của hoạt động TDM trên các đối tượng này.
4.1.2 Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu
Trong mẫu nghiên cứu, lý do sử dụng vancomycin chủ yếu là viêm phế quản/phổi (chiếm 44,6%) và nhiễm khuẩn huyết (chiếm 39,1%). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Trần Duy Anh trên đối tượng bệnh nhân người lớn tại khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai (46,1% nhiễm khuẩn hô hấp và 20% nhiễm khuẩn huyết) [1]. Điều này có thể giải thích do những đặc điểm về bệnh lý nặng của bệnh nhân tại các khoa hồi sức tích cực so với các khoa lâm sàng khác.
Tỷ lệ cấy dương tính với vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu khá thấp (34,9%) trong
đó 29,5% là vi khuẩn gram dương. Các chủng vi khuẩn Gram dương được ghi nhận chủ
yếu ở Staphylococcus sp., trong đó Staphylococcus aureus chiếm 24,5%. Tỷ lệMRSA
được ghi nhận cao hơn so với MSSA với tỷ lệ lần lượt là 10,8% và 3,6%. Các mẫu
Staphylococcus aureusđều được làm kháng sinh đồ với vancomycin và 100% các mẫu
Staphylococcus aureus có MICvancomycin ≤1 µg/ml. Chúng tôi vẫn chưa ghi nhận hiện
tượng “MIC creep” như đã đề cập trong một số nghiên cứu khác tại Việt Nam. Nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết của Đoàn Mai Phương tại bệnh viện Bạch Mai năm 2008 đã
ghi nhận tỷ lệ VRSA và VISA là 6,1% [6]. Nghiên cứu của Lưu Thị Thu Trang (2020) tại khoa Truyền nhiễm, bệnh viện Bạch Mai ghi nhận tỷ lệ VISA là 8,3%[7]. Nghiên