Họ và tên ngƣời đƣợc phỏng vấn:

2. Địa chỉ:………...………..

3. Dân tộc:...; Giới tính...; Sinh sống trên địa bàn từ năm: ... 4. Kiểu hộ: nông nghiệp: ; buôn bán: ; cán bộ VC: ; bộ đội: .

5. Tình hình việc làm của các thành viên trong gia đình:

Tổng số ngƣời trong gia đình: …. ngƣời Số ngƣời < 18 tuổi: ...ngƣời Số ngƣời từ 18 đến 60 tuổi: …. ngƣời Số ngƣời > 60 tuổi: ...ngƣời

Số ngƣời có việc làm: …ngƣời Số ngƣời không có việc làm: …ngƣời

6. Trình độ học vấn các thành viên trong gia đình (từ 18 tuổi)

 Đại học trở lên …. ngƣời  Cấp II ….ngƣời  Cao đẳng ….ngƣời  Cấp I ….ngƣời  Trung cấp kỹ thuật ….ngƣời  Không biết chữ ….ngƣời  Cấp III ….ngƣời

7. Thu nhập bình quân 1 tháng của cả gia đình hiện nay

 Dƣới 500.000 đ  Từ 500.000 – 1.000.000 đ  Từ > 1.000.000 – 1.500.000 đ  Từ > 1.500.000 – 2.000.000 đ  Từ > 2.000.000 - 2.500.000 đ  Từ > 2.500.000 - 3.000.000 đ  Trên 3.000.000 đ

VI

8. Nguồn thu nhập chính của gia đình (đánh theo số thứ tự từ chính đến phụ)

__ làm ruộng, rẫy __ dịch vụ __ chủ cơ sở sản xuất CN/TTCN __ làm vƣờn __ cán bộ-CNV; giáo viên, nhân viên lực lƣợng vũ trang __ chăn nuôi __ làm thuê __ đánh bắt thuỷ sản

__ buôn bán __ làm thuê __ nghề khác?

II. Nhà ở, cơ sở vật chất

9. Diện tích: nhà ở:___ m2; vƣờn: ___m2

; ao: ___m2; chuồng:___ m2 10. Vật liệu xây dựng: nóc: ; tƣờng: ; nền:

11. Vị trí: cách bao xa đối với:

Chợ: ___km Trạm xá, cơ sở y tế:___km Trƣờng học:___km Đƣờng giao thống chính:___km

12. Hộ có sử dụng điện lƣới

 có  từ năm nào?___

 không  hiện tháp sáng bằng gì?  đèn dầu;  ắc quy;  máy nổ

13. Phƣơng tiện đi lại của gia đình (nên số lƣợng) và mục đích sử dụng chính

___ xe đạp  đi lại  chở hàng

___ xe máy  đi lại  chở hàng  chạy xe ôm/taxi ___ ô tô  đi lại  chở hàng  chạy xe ôm/taxi ___ xe tải nhẹ  đi lại  chở hàng  chạy xe ôm/taxi ___ xe tải  đi lại  chở hàng  chạy xe ôm/taxi

14. Phƣơng tiện sản xuất (nêu số lƣợng và giá trị bằng tiền)

___ máy bơm  giá trị: đồng; thuyền đánh cá  giá trị: đồng; ___ máy cày  giá trị: đồng; ngƣ cụ khác  giá trị: đồng; ___ trâu, bò  giá trị: đồng; các loại khác  giá trị: đồng; ___ bình xịt thuốc  giá trị: đồng;

15. Phƣơng tiện giải trí và mức độ sử dụng

___ TV đen trắng  thƣờng xuyên  thỉnh thoảng  không sử dụng ___ TV màu  thƣờng xuyên  thỉnh thoảng  không sử dụng ___ Radio  thƣờng xuyên  thỉnh thoảng  không sử dụng ___ Đầu video/DVD  thƣờng xuyên  thỉnh thoảng  không sử dụng ___ báo/tạp chí  thƣờng xuyên  thỉnh thoảng  không sử dụng

III. Sản xuất, canh tác

16. Tổng diện tích đất cho sản xuất/canh tác:____ ha. Trong đó:

VII

ruộng: ___ ha; vƣờn: ___ ha; diện tích chƣa sử dụng: ___ ha

17. Nguồn nƣớc sản xuất

Thể tích sử dụng (m3/tháng) Tỷ lệ sự dụng (% trong tổng số)

1 Nƣớc máy

2 Giếng khoan có bơm 3 Giếng đào, giếng khơi 4 Sông, suối, ao, hồ thuỷ

lợi

5 Nƣớc mạch từ trên núi 6 Nƣớc mƣa

18. Trình độ sản xuất

 thâm canh  bán thâm canh  quảng canh

19. Trình độ tiếp thu tiến bộ KHKT

 nhạy bén  chậm  lạc hậu

20. Nguồn cung cấp thông tin khuyến nông/lâm/ngƣ

 cán bộ  truyền miệng  radio/TV

 Tổ chức Phi CP  học từ hàng xóm  sách vở, tờ rơi

21. Mức độ ứng dụng kỹ thuật canh tác mới

 có  không

 đƣợc phổ biến  không đƣợc phổ biến

 tự tìm hiểu  không thích thay đổi

 không có điều kiện áp dụng

22. Chi tiết về các hoạt động sản xuất/canh tác mới

a/ Vườn: loại cây đang canh tác

Loại cây Diện tích (ha) Tuổi cây (tháng) Mật độ (cây/m2) Năng suất (tấn/ha) Sản lượng (tấn) Chi phí đầu tư (tr. đồng) Thu nhập (sau khi trừ đi chi

phí) 1 2 3 4 5 6

VIII

b/ Ruộng: diện tích: ha

loại lúa:

Năng suất: tạ/ha/vụ Số vụ/năm:

c/ Rẫy: diện tích: ha

loại lúa:

Năng suất: tạ/ha/vụ Số vụ/năm: d/ Chăn nuôi Vật nuôi Số đầu con Kiểu chăn nuôi Chi phí đầu tư cơ

bản Chí phí thức ăn Chi phí thú y Thu hoạch (số con, số trứng, kg thịt, v.v.) Thu nhập (tổng thu hoạch – chi phí đầu tư) 1 2 3 4 5 6

e/ Ngành nghề khác (điền thông tin vào dòng thích hợp) Sản phẩm/ ngành nghề Số lao động/ năm Chi phí cho sx/ kinh doanh/năm Thu nhập/ năm

1 Buôn bán giống vật nuôi, cây trồng

2 Buôn bán, DV khác 3 Khai thác tài nguyên 4 Nghề thủ công 5 Làm thuê tại chỗ 6 Làm thuê xa nhà

7 Làm công chức, viên chức

23. Chi tiêu trong gia đình

Chi tiêu thường kỳ Chi tiêu đột xuất

Tiền gạo/tháng:__________ sửa chữa nhà cửa:_____________ Tiền chợ/tháng:__________ khám chữa bệnh:______________ Tiền xăng, dầu/tháng:__________ mua sắm tài sản giá trị:_________

Tiền học/tháng:__________ mua sắm quần áo:_____________ Tiền giỗ, tế/năm:__________ chi tiêu khác:_____________

IX

24. Đánh giá mức độ biến động sản xuất/kinh doanh Sản xuất năm

2011

So với năm ngoái So với 5 năm trƣớc

Năng suất/sản lƣợng

□ Tăng nhiều

□ Tăng không đáng kể □ Không tăng hay giảm □ Giảm không đáng kể □ Giảm nhiều

□ Tăng nhiều

□ Tăng không đáng kể □ Không tăng hay giảm □ Giảm không đáng kể □ Giảm nhiều

Chi phí đầu vào □ Tăng nhiều

□ Tăng không đáng kể □ Không tăng hay giảm □ Giảm không đáng kể □ Giảm nhiều

□ Tăng nhiều

□ Tăng không đáng kể □ Không tăng hay giảm □ Giảm không đáng kể □ Giảm nhiều

Thu hoạch (giá trị bằng tiền)

□ Tăng nhiều

□ Tăng không đáng kể □ Không tăng hay giảm □ Giảm không đáng kể □ Giảm nhiều

□ Tăng nhiều

□ Tăng không đáng kể □ Không tăng hay giảm □ Giảm không đáng kể □ Giảm nhiều

Thu nhập □ Tăng nhiều

□ Tăng không đáng kể □ Không tăng hay giảm □ Giảm không đáng kể □ Giảm nhiều

□ Tăng nhiều

□ Tăng không đáng kể □ Không tăng hay giảm □ Giảm không đáng kể □ Giảm nhiều

Nguyên nhân của thay đổi

□ Do thời tiết □ Do thoái hóa đất □ Do thiếu nguồn nƣớc

□ Do thay đổi phƣơng thức SX □ Do tăng đầu tƣ trong hộ □ Do giảm đầu tƣ trong hộ □ Do NN tăng đầu tƣ thủy lợi □ Do NN thay đổi chính sách PT □ Do hoạt động khuyến nông/lâm/ngƣ □ Nguyên nhân khác □ Do thời tiết □ Do thoái hóa đất □ Do thiếu nguồn nƣớc □ Do thay đổi phƣơng SX □ Do tăng đầu tƣ trong hộ □ Do giảm đầu tƣ trong hộ □ Do NN tăng đầu tƣ thủy lợi □ Do NN thay đổi chính sách PT □ Do hoạt động khuyến nông/lâm/ngƣ □ Nguyên nhân khác IV. Đời sống 25. Nƣớc sinh hoạt

Gia đình đã dùng nuồn nƣớc nào để phục vụ sinh hoạt (đánh số theo thứ tự sử dụng từ nhiều đến ít: 1 = nhiều nhất)

X

Ăn uống Vệ sinh cá nhân

Vòi nƣớc máy Giếng khoan có bơm Giếng đào, giếng khơi Sông, suối, ao, hồ Nƣớc mạch trên núi Nƣớc mƣa

26. Các bệnh thƣờng xảy ra trong gia đình

Loại bệnh Đối tƣợng nhiễm bệnh (trẻ em, ngƣời già,..) Nguyên nhân Tháng xảy ra bệnh Biện pháp điều trị đã sử dụng 27. Hình thức khám, chữa bệnh thƣờng dùng

□ Khám bệnh ở trạm y tế □ Thầy lang, bác sỹ cổ truyền □ Tự mua thuốc dân gian uống

□ Phòng khám tƣ, bác sỹ tƣ □ Tự mua thuốc tây uống □ Tự khỏi, không cần chữa trị

28. Gia đình có tham gia đoàn thể

□ Hội nông dân □ Đoàn thanh niên □ Đội tự quản □ Hội làm vƣờn □ Hội chữ thập đỏ □ Hội phụ nữ □ Hội cựu chiến binh

Việc tham gia đoàn/ hội có giúp cải thiện/hỗ trợ đời sống gia đình không ?

□ Không; □ Có (hãy nêu chi

tiết)………

29. Quan hệ giữa hộ dân và chính quyền

Khi gặp vấn đề về an ninh, trật tự, xảy ra tranh chấp hoặc xảy ra tình huống khẩn cấp, gia đình thƣờng liên hệ với cấp chính quyền nào ?

□ Tổ tự quản □ Ấp □Xã

30. Nhu cầu vay vốn

□ Có: Từ nguồn nào?

□ Ngân hàng □ Các đoàn thể □ Nguồn khác

□ Quỹ xóa đói giảm nghèo □ Dự án của các tổ chức NGO □ Không

31. Gia đình có thiếu vốn không?

□ Không □ Có

XI

……… ……… Gia đình có vay vốn tƣ nhân không ? □ Không □ Có

Lãi xuất là bao nhiêu ? Thời hạn vay là bao lâu ?

……… ………

V. Vấn đề môi trƣờng và ứng phố với thiên tai

32. Hiện nay tại địa phƣơng có các vấn đề môi trƣờng nào đáng quan tâm ?

Vấn đề môi trường Mô tả

Mức độ nghiêm trọng Tần xuất Mức độ ảnh hưởng lên gia đình (mô tả) Chú thích:

Mức độ nghiêm trọng: 1  3: 1=Rất nghiêm trọng; 2=Nghiêm trọng; 3=Không nghiêm trọng

Tần xuất: 13: 1=Rất thƣờng xuyên; 2=Thỉnh thoảng; 3=Hãn hữu Ô nhiễm không khí Rác thải không đƣợc thu gom Thuốc trừ sâu Nguồn nƣớc bị nhiễm bẩn

33. Trong 5 năm gần đây, loại thiên tai nào đã xảy ra tại địa phƣơng ?

Loại thiên tai Thời điểm

(tháng, năm) Cường độ Độ dài (ngày) Mức độ ảnh hưởng lên gia đình Lũ, lũ quét Lụt Bão Triều cƣờng Hạn hán

34. Lịch thời tiết và phƣơng thức luân canh cây trồng phổ biến nhất trong xã

Thời tiết/cây/con Các tháng trong năm

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mùa mƣa Mùa nắng Mùa lũ, lụt Mùa hạn hán

XII

Mùa vụ

- Vụ Đông Xuân - Vụ Hè Thu - Vụ mùa

- Hoa màu, cây hàng năm

Cây công nghiệp ngắn ngày

- -

Cây công nghiệp dài ngày

- -

Cây Khác

- -

Chăn nuôi gia súc lớn

- Trâu/bò - Dê - Cừu

Chăn nuôi gia súc nhỏ

- Lợn - Gia cầm

35. Sơ đồ phác thảo mô hình sản xuất của hộ gia đình (cần xác định toạ độ)

Ý kiến của ông/bà sẽ đóng góp phần quan trọng vào thành công của Đề tài.

XIII

PHỤ LỤC ẢNH

Ảnh 1. Cây cối phát triển trong điều kiện khô hạn ở Ia Rtô

XIV

Ảnh 3. Ruộng lúa và ao thả cá tại phường Sông Bờ

XV

Ảnh 5. Thảm thực vật hoang sơ ở xã Ia Rtô