ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.4. 2 Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật được sử dụng trong đề tài này là: kết hợp xương lối sau bằng phương tiện nẹp vít, giải áp kèm ghép xương liên thân đốt
- Chuẩn bị bệnh nhân - Mê Nội khí quản - Đặt sonde tiểu
+ Bệnh nhân nằm sấp, đùi gấp nhẹ, sử dụng khung hoặc gối dài giúp cho bụng và ngực không bị đè ép, duy trì sự ưỡn cột sống thích hợp, kê đầu trên khung chữ U để mắt không bị chèn ép [31].
+ Vít và thanh nối dọc bằng Titanium. Vít cuống cung có thể đơn trục hoặc đa trục. + Miếng ghép nhân tạo gồm: PEEK ( Polyether Ketone), thường rỗng ở giữa để nhồi xương xốp giúp tạo cầu xương sau này.
+ Chuẩn bị máy C-Arm để kiểm tra vị trí và hướng của vít cuống cung trong mổ.
Hình 2.1 Miếng ghép và vật liệu kết hợp xương cột sống
Tiến hành phẫu thuật
+ Xác định vị trí tầng đốt sống bị trượt, rạch da đường giữa lưng khoảng. 8- 12 cm ngay trên mỏm gai tương ứng với tầng trượt. Sử dụng kỹ thuật của Wagoner để bóc tách cơ cạnh sống. Dùng banh tự động để bộc lộ rộng phẫu trường, dùng dao điện phẫu tích và cầm máu cho đến khi thấy rõ mấu khớp, bản sống, mỏm ngang [18], [31].
+ Sử dụng kỹ thuật hình phễu (funnel technique) để bắt vít cuống cung [13]. Dựa vào phương pháp Roy Camille để xác định điểm vào bắt vít. Đối với các đốt sống thắt lưng, điểm vào là giao điểm của hai đường thẳng: một đường cắt ngang qua trục giữa của hai mỏm ngang và một đường cắt dọc qua trung tâm của hai mấu khớp) [31]. Đối với đốt sống S1, là điểm giao nhau giữa đường ngang qua bờ dưới và đường dọc tiếp tuyến với bờ ngoài của hai mấu khớp xương cùng )[31] .
Dùng Rouger để gặm bỏ khoảng 1 cm2 vỏ xương đặc (C), Curet nạo xương xốp đến khi chỉ thấy lớp xương đặc của cuống cung, Kerrison, Rouger gặm xương đặc ngoại vi để mở rộng lỗ vào sao cho thấy được cổ cuống cung giốnghình phễu) (E). Dùng dùi cuống cung nhỏ (khoảng 2mm) xuyên qua cổ vào thân đốt sống, dùng dùi to hơn khoảng 5mm) để mở rộng đường vào (F). Đối với các ĐSTL, hướng mũi dùi vào trong thân sống khác nhau ở mỗi tầng, mũi dùi được hướng xấp xỉ 10 độ vào trong và 15 độ-20 độ xuống dưới phù hợp với độ ưỡn của CSTL và tùy theo đốt sống bị trượt. Đối với đốt sống S1 hướng mũi dùi vào trong khoảng 20 độ. Góc hướng vào trong cho phép bắt vít dài hơn với lực cố định lên trên mạnh hơn. Vỏ xương đặc ở phía trước cũng cần được xuyên thủng và mũi vít phải lồi ra khoảng 3-5mm để tránh lỏng vít về sau. Hơn nữa mũi vít hướng vào trong là vị trí an toàn nhất để xuyên qua vỏ xương đặc phía trước (G,H, I) [31]. Chúng tôi sử dụng phim nghiêng để đo độ nghiêng của xương cùng từ đó xác định hướng của vít S1, thường từ 20-30 độ so với mặt phẳng ngang.
Hình 2.2 Kỹ thuật hình phễu để bắt vít cuống cung
Dùng que thăm dò để kiểm tra các thành của cuống cung và thân ĐS (K). Chọn vít phù hợp: Đối với TL3, TL4, TL5 chúng tôi thường dùng vít có đường kính: 65mm, dài: 40mm hoặc 45mm, đơn trục hoặc đa trục; vít bắt cho S1 thường có đường kính: 6,5mm, dài: 40mm, đa trục.
Kiểm tra X quang trong mổ
+ Tiếp đó cắt bản sống giải ép [14], [27]. Đối với bệnh nhân bị trượt ĐSTL tủy và giải ép rễ. Dùng Rouger gặm bỏ mỏm gai và tách dây chằng vàng khỏi xương.
Dùng Kerrison gặm bỏ bản sống, một phần mấu khớp, dây chằng vàng và tổ chức xơ
+ Tiến hành ghép xương: trong nghiên cứu này chúng tôi ghép xương liên thân đốt lối sau: dùng miếng ghép nhân tạo (PEEK). Dùng dụng cụ vén túi màng cứng và rễ TK vào trong, dùng trợ cụ lấy bỏ đĩa đệm và sụn thân sống ở khoảng gian ĐS chỉ còn xương và đủ rộng để đặt miếng ghép. Miếng ghép hoặc lồng có thể được đưa vào khe liên ĐS lối sau hoặc lỗ gian ĐS(Hình 2.3) [31] .
+ Sau đó đặt thanh nối dọc, nắn chỉnh và bắt ốc cố định thanh nối dọc.
+ Đặt dẫn lưu và đóng vết mổ 3 lớp.