I – Lâm sàng
4.2.1. Phân loại giai đoạn Dukes
Từ năm 1932, nhà giải phẫu học Dukes đã đề xuất ra phương pháp phân loại Dukes gồm 3 giai đoạn A, B, C dựa trên mức độ xâm lấn của u vào tổ chức xung quanh, xâm lấn vào hạch vùng hay u còn khu trú ở đại tràng. Sau này, người ta còn thêm giai đoạn Dukes D là giai đoạn ung thư đã di căn xa, ngay từ khi ra đời, phân loại Dukes đã có giá trị lớn đánh giá tiên lượng bệnh, đặc biệt là chỉ ra vai trò quan trọng của yếu tố di căn hạch vùng. Đó là một trong những đặc điểm di căn quan trọng của UTĐT, di căn hạch bạch huyết thể hiện giai đoạn muộn của bệnh, di căn theo 3 chặng:
Hạch cạnh đại tràng nằm sát khối u, sau đó là hạch nằm trong mạc treo của đại tràng theo các mạch máu đại tràng, hạch trung tâm nằm ở gốc của động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới. Xâm lấn tổ chức xung
quanh và di căn hạch là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh rất quan trọng, bệnh nhân cần thiết phải điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.
Nghiên cứu của chúng tôi thấy 60 bệnh nhân ung thư đại tràng được điều trị tại Bệnh Viện K phần lớn là ở giai đoan muộn, khối u đã xâm lấn tổ chức xung quanh, di căn hạch và di căn xa trong đó 18,3% là ở giai đoạn Dukes A, 23,3% Dukes B, 41,7% Dukes C, Dukes D chiếm tỉ lệ 16,7%.
Tỷ lệ bệnh nhân di căn từ 1-3 hạch (N1) chiếm 33,3%, di căn mức N2 chỉ chiếm 11,7%. Mức độ di căn hạch rất khác nhau khi so sánh với các tác giả trong nước, Nguyễn Thanh Tâm (2010) nghiên cứu tổn thương hạch UTĐT phẫu thuật triệt căn công bố tỷ lệ di căn từ 1-3 hạch 54,5%, ≥4 hạch 45,5%, trong khi đó tỷ lệ này theo tác giả Giang Ngọc Hùng (2008) là 43,9% và 56,1% [17],[95]. Chúng tôi cho rằng sở dĩ có sự khác nhau giữa các nghiên cứu là do số lượng hạch di căn phụ thuộc rất nhiều vào số lượng hạch được phẫu tích và kiểm tra giải phẫu bệnh sau mổ. Hạch di căn trong UTĐT thường có kích thước trên 10 mm giải phẫu bệnh đóng vai trò quan trọng và phải được làm cẩn thận để kiểm tra hạch một cách đầy đủ nhất [74]. Hiện nay trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá mức độ di căn hạch, số lượng hạch vét được trong phẫu thuật và mối liên hệ của nó với kết quả điều trị. AJCC và CAP khuyến cáo số lượng hạch tối thiểu cần phải vét đạt được 12 hạch mới đảm bảo chính xác giai đoạn hạch di căn [75]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng hạch được kiểm tra giải phẫu bệnh còn rất khiêm tốn, dưới 6 hạch chiếm đa số với 88,3%, từ 7 dến 11 hạch 10%, chỉ 1 trường hợp được kiểm tra trên 11 hạch. Tại Việt Nam số lượng hạch vét sau phẫu thuật thực tế chưa được quan tâm, các nghiên cứu trong nước về UTĐTT từ trước tới nay rất ít khi đề cập tới tầm quan trọng của vấn đề này. Gần đây Nguyễn Thanh Tâm (2010) khi nghiên cứu tổn thương hạch trong UTBMT đại trực tràng công bố số hạch vét trung bình ở nhóm bệnh nhân di căn hạch là
20,6±8,2 hạch, và tác giả cũng kiến nghị để chẩn đoán chính xác giai đoạn hạch cần xét nghiệm ngẫu nhiên ít nhất 14 hạch hoặc xét nghiệm 7 hạch có kích thước lớn nhất [76].
Bảng 4.1. Tỷ lệ giai đoạn Dukes (%) theo các nghiên cứu [89], [90], [91], [92] Dukes A Dukes B Dukes C Dukes D
J. M. Parry (1999) 12 30 22 20
D. Adloff (1984) 5,8 49,6 25,4 18,7
D. Young Jin Park (1999) 20,1 31,6 38,34 10
Nguyễn Văn Hiếu (1993) 0 9,72 62,5 27,78
Nguyễn Văn Thái (2015) 18,3 23,3 41,7 16,7
Ưu điểm của phân loại Dukes đã chỉ ra được vai trò của hạch, và phân loại giai đoạn ung thư là đơn giản với hai mức độ còn khu trú tại đại tràng hay đã xâm lấn vào tổ chức xung quanh. Do đó, cho đến nay phân loại giai đoạn Dukes vẫn được ứng dụng trong lâm sàng ở nhiều nước.
Nhược điểm của phân loại Dukes là chưa chỉ ra được việc ung thư xâm lấn vào tổ chức xung quanh là một yếu tố tiên lượng xấu. Phân loại Dukes cũng chưa phân chia giai đoạn thật chi tiết theo các lớp giải phẫu của thành đại tràng. Vì nhược điểm này nên nhiều phân loại khác ra đời như Dukes cải tiến, phân loại TNM của UICC...
4.2.2. Phân loại TNM
Bảng 3.8 cho thấy 44 trường hợp bệnh nhân ở giai đoạn T4 khi khối u đã xâm lấn tổ chức xung quanh chiếm 73,3%, 16 trường hợp khối u còn khu trú ở thành đại tràng chiếm 26,7%. Di căn hạch chủ yếu là N1, N2 chiếm
45%. Di căn xa chủ yếu là di căn gan chiếm 16,7%. Điều này cho thấy nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi đa số các trường hợp bệnh ở giai đoạn muộn khi khối u đã xâm lấn và di căn. Nó cũng phản ánh những thông tin, những hiểu biết về bệnh của người dân ở nước ta còn quá thấp.
Theo Phạm Hùng Cường, Vương Nhất Phương tỉ lệ T4 chiếm 50% [2]. Theo Nguyễn Hồng Tuấn, nghiên cứu trên 59 bệnh nhân ung thư đại trực tràng có 19 trường hợp u đã xâm lấn qua thanh mạc vào tổ chức mỡ và mạch máu, chiếm tỉ lệ 32,2% [43]. Theo Nguyễn Văn Hiếu tỉ lệ ung thư ở giai đoạn T4 là 27,8% [13]. Theo nghiên cứu của N. Abdelli và cộng sự tỷ lệ ung thư đại trực tràng còn khu trú ở thành ruột, chưa di căn hạch là 15% [77], [78], [79].
Như vậy các nghiên cứu đã chỉ ra có khoảng 1/3 số bệnh nhân ung thư đại tràng vào điều trị phẫu thuật ở giai đoạn ung thư đã xâm lấn vào tổ chức xung quanh. Đây là một yếu tố tiên lượng không thuận lợi. Những bệnh nhân này cần được hóa trị sau phẫu thuật để nâng cao hiệu quả điều trị.