4.3.1. Lựa chọn đường dùng và kháng sinh theo mức độ nặng của bệnh.
Trên thực tế hầu hết bệnh nhân viêm phổi cấp tính không được xác định nguyên nhân vi sinh trước khi dùng kháng sinh. Việc sử dụng kháng sinh dựa trên dự đoán nguyên nhân vi sinh căn cứ vào lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng - điều trị theo kinh nghiệm là một thực tế được chấp nhận. Do vậy lựa chọn sử dụng kháng sinh khi bệnh nhân mới nhập viện rất quan trọng trong việc điều trị bệnh.
Đường dùng : đường dùng của các kháng sinh được bệnh viện lựa chọn ban đầu chủ yếu là đường tiêm (95,6%). Các kháng sinh đường uống chiếm tỷ lệ rất thấp (4,4%), các trường hợp được chỉ định kháng sinh đường uống đều thuộc nhóm VP (viêm phổi nhẹ và vừa). Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền Lương đa số dùng đường tiêm 92,42%, đường uống 7,58%[18]. Như vậy số bệnh nhi dùng kháng sinh đường uống trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với khuyến cáo: dùng KS ban đầu
đường uống là hợp lý và an toàn cho các trường hợp viêm phổi mắc phải ở
cộng đồng, kháng sinh
đường tiêm chỉ sử dụng khi trẻ không không hấp thu được bằng đường uống (nôn, trớ ...) hoặc trong các trường hợp nặng [44].
Theo kết quả của chúng tôi thì có sự khác biệt với các nghiên cứu trước là : kháng sinh đơn độc của chúng tôi chủ yếu là C3G (37,60%), đứng thứ 2 là C1G (19,20%). Trong khi nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh cephalosporin thế hệ 1 là KS được sử dụng nhiều nhất khi mới vào viện (48,5%), tiếp đó là cephalosporin thế hệ 3 (31,0 %)[20]. Nghiên cứu của
Nguyễn Thị Hiền Lương KS đơn độc hay dùng là cefazolin chiếm 50%[18].
Như vậy, so với các nghiên cứu trên của viện Bạch Mai thì tỷ lệ dùng kháng sinh C3G của chúng tôi tương đối cao, đứng thứ 2 mới là C1G.
Lựa chọn thuốc đối với bệnh nhi VP : có 3 phác đồ chủ yếu được sử dụng đối với bệnh nhi VP: phác đồ dùng KS đơn độc cefotaxim chiếm tỷ lệ cao nhất là 26,70%, tiếp theo là cefamandol chiếm tỷ lệ 25,57%. Amoxicilin + acid clavulanic chiếm tỷ lệ cao 21,59%. So với phác đồ điều trị VP của viện nhi đồng 1 các đối tượng này được hướng dẫn dùng các kháng sinh
đường uống như amoxiclin hoặc cotrimoxazol thì các bác sĩ đã chỉ định các
kháng sinh đường tiêm phổ rộng hơn, có lẽ do tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc trước khi đến viện quá cao và thực tế qua các nghiên cứu gần đây tỷ lệ kháng thuốc của các kháng sinh này cao[21], [26], [28]. Do vậy, đối với nhóm bệnh nhi VP bác sĩ chỉ định là chủ yếu các nhóm penicilin + kháng β-lactamase, cephalosporin thế hệ 3, cephalosporin thế hệ 1. Tuy nhiên, ta cũng thấy có tỷ lệ dùng cephalosporin thế hệ 3 rất cao chủ yếu là KS cefotaxim đây là một kháng sinh không có yêu cầu hội chẩn trước khi dùng chính vì vậy bác sĩ đã sử dụng kháng sinh này rất thường xuyên cho nhóm VP theo chúng tôi đây là một lựa chọn không hợp lý, gây lãng phí do việc sử dụng sớm các thuốc này có thể làm
các chủng đề kháng nhiều hơn , khi đó nguy cơ lớn lên trẻ sẽ không còn kháng sinh để sử dụng là rất cao.
Lựa chọn thuốc cho 2 nhóm bệnh nhi VPN và VPRN, hai phác đồ hay được dùng là cephalosporin thế hệ 3 (chủ yếu là ceftriaxon) và phác đồ phối hợp 2 KS cephalosporin thế hệ 3 + aminosid (chủ yếu là ceftriaxon phối hợp amikacin). Cephalosporin thế hệ 3 thuộc họ β-lactam có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng mạnh hơn trên vi khuẩn Gram (-), yếu hơn trên Gram (+) so với các thế hệ trước, tác dụng tốt với các chủng tiết β-lactamase. Cefotaxim là kháng sinh đầu tiên thuộc nhóm này, tương tự hoạt tính kháng khuẩn với cefotaxim là ceftriaxon, hai kháng sinh này khác nhau chủ yếu ở đặc tính dược động học. Sử dụng phối hợp hai nhóm KS aminosid và beta-lactam vốn được khuyến khích do mang lại tác dụng hiệp đồng trên cả vi khuẩn Gram(-)
khuyến cáo của ban sử dụng kháng sinh, phác đồ điều trị của viện nhi trong việc dùng phác đồ kháng sinh C3G, kháng sinh phối hợp beta-lactam và aminosid là chỉ nên dùng trong các trường hợp VPN vả VPRN[1], [9]. Tuy vậy theo hướng dẫn của Bệnh viện Nhi đồng 1 thì nhóm bệnh nhi VPN lựa chọn KS ban đầu là cefotaxim không phải ceftriaxon và aminosid được chỉ định là gentamicin không phải amikacin, do đó tỷ lệ phù hợp thấp.
Đánh giá về sự phù hợp theo hướng dẫn của Bệnh viện Nhi đồng 1 thì có 1,2% các phác đồ lựa chọn là phù hợp với hướng dẫn. Như vậy, tỷ lệ lựa chọn kháng sinh theo phác đồ của bệnh viện Nhi đồng 1 là rất thấp, tuy nhiên tỷ lệ khỏi bệnh của bệnh nhân cao 88%, nguyên nhân thực tế là các bệnh nhi được sử dụng các kháng sinh phổ rộng hơn nhiều so với khuyến cáo trong từng mức độ nặng của bệnh.
4.3.2. Lựa chọn kháng sinh theo tiền sử dùng thuốc trước khi vào viện và các dấu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi và các dấu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi
Đánh giá sự lựa chọn thuốc ban đầu của thầy thuốc đối với bệnh nhi đã dùng thuốc trước và chưa dùng thuốc trước khi đến viện và bệnh nhi có và không có triệu chứng nhiễm khuẩn do vi khuẩn trên lâm sàng dựa vào triệu chứng trên lâm sàng, cận lâm sàng nhận thấy không có sự khác biệt về dùng thuốc giữa các nhóm bệnh nhân này. Đây có thể là một trong những hệ quả của việc tỷ lệ dùng kháng sinh trước khi đến bệnh viện của bệnh nhi cao, việc dùng kháng sinh trước khi nhập viện cũng là giảm bớt các dấu hiệu nhiễm khuẩn trên lâm sàng của bệnh nhi dẫn đến việc lựa chọn thuốc sử dụng là như nhau giữa các nhóm.