và các dấu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi
Chúng tôi đánh giá sự lựa chọn thuốc ban đầu của thầy thuốc đối với bệnh nhân phân loại VP và giữa bệnh nhi viêm phổi có nhiều khả năng là do nhiễm vi khuẩn với nhóm bệnh nhi viêm phổi ít có khả năng là do nhiễm vi
khuẩn. Kết quả đánh giá căn cứ vào lựa chọn của thầy thuốc trên 3 nhóm
thuốc penicilin kết hợp với chất kháng men beta-lactamase, C1G, C3G. Kết quả được trình bày ở bảng 3.11, bảng 3 như sau :
Bảng 3.11 : Lựa chọn thuốc của thầy thuốc đối với bệnh nhi đã dùng thuốc trước và chưa dùng thuốc trước khi đến viện.
Chưa dùng thuốc Đã dùng thuốc Tổng Nhóm thuốc n % n % n % Penicilin + kháng β- lactamase 13 22,4 45 77,6 58 100,0 cephalosporin I 6 12,5 42 78,5 48 100,0 cephalosporin III 6 12,2 43 87,8 49 100,0 Tổng 25 16,1 130 83,9 155 100,0 p = 0,258
Bảng 3.11 cho thấy kiểm định có p>0,05, vậy có không có sự liên quan về lựa chọn thuốc ban đầu của thầy thuốc giữa bệnh nhi đã dùng thuốc trước và chưa dùng thuốc trước khi đến viện.
Bảng 3.12. Lựa chọn thuốc của thầy thuốc đối với bệnh nhi dựa vào phân loại khả năng mắc viêm phổi do vi khuẩn hay không.
Thuốc A B C Tổng n 11 38 9 58 Penicilin + kháng β-lactamase % 19,0 65,5 15,5 100,0 n 18 27 3 48 Cephalosporin I % 37,5 56,3 6,3 100,0 n 15 33 1 49 Cephalosporin III % 30,6 67,3 2,0 100,0 n 44 98 13 155 Tổng % 28,4 63,2 8,4 100,0 p = 0,41
Bảng 3.12 cho thấy, kiểm định có p>0,05, vậy có không có sự liên quan về lựa chọn thuốc ban đầu của thầy thuốc giữa bệnh nhi viêm phổi có
nhiều khả năng là do nhiễm vi khuẩn với nhóm bệnh nhi viêm phổi ít có khả năng là do nhiễm vi khuẩn .
3.3.3. So sánh liều kháng sinh dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo.
Chúng tôi tiến hành so sánh liều các kháng sinh được sử dụng với tần số cao đã sử dụng tại khoa với liều khuyến cáo đã được trình bày ở phần đối
tượng và phương pháp nghiên cứu mục 2.2.4.3. Kết quả được trình bày ở
bảng 3.13 như sau.
Bảng 3.13. So sánh liều dùng kháng sinh sử dụng trong ngày theo khuyến cáo Thuốc Thấp (%) Cao (%) Đúng (%) Ampicilin + sulbactam (T) n = 20 0,00 0,00 100,00 Amoxicilin + a. clavulanic(T) n = 47 23,40 0,00 76,6 Cefamandol (T) n = 47 0,00 0,00 100,00 Cefuroxim (T) n = 12 0,00 0,00 100,00 Cefotaxim (T) n = 54 0,00 0,00 100,00 Ceftriaxon (T) n = 83 0,00 22,89 77,11 Gentamicin (T) n = 10 0,00 0,00 100,00 Amikacin (T) n = 41 7,31 0,00 92,69
Những số liệu ở bảng 3.13 : Các kháng sinh được dùng với tần số cao tại khoa gồm: ampicilin + sulbactam, amoxicilin + a. clavulanic, cefamandol, cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim, gentamicin, amikacin. Đa số liều dùng của
các thuốc này đều nằm trong khoảng liều khuyến cáo. Ngoại lệ, có 2 thuốc liều dùng thấp hơn khoảng liều khuyến cáo là amoxicilin + a. clavulanic có 11 trường hợp (chiếm tỷ lệ 23,40%, amikacin có 3 trường hợp (chiếm tỷ lệ 7,31%). Và 1 thuốc liều cao hơn so với liều khuyến cáo là ceftriaxon có 19 trường hợp (chiếm tỷ lệ 22,89%).
Chúng tôi tiến hành so sánh số lần dùng thuốc so với khuyến cáo, kết quả được trình bày ở bảng 3.14 như sau.
Bảng 3.14. Tần số dùng kháng sinh Thuốc Thấp (%) Cao(%) Đúng(%) Ampicilin và sulbactam 100,00 0,00 0,00 Amoxicilin và acid clavulanic 100,00 0,00 0,00 Cefazolin 100,00 0,00 0,00 Cefamandol 100,00 0,00 0,00 Cefuroxim 100,00 0,00 0,00 Cefixim 0,00 0,00 100,00 Cefotaxim 0,00 0,00 100,00 Ceftriaxon 0,00 0,00 100,00 Imipenem và cilastatin 0,00 0,00 100,00 Gentamicin 0,00 0,00 100,00 Amikacin 0,00 0,00 100,00 Azithromycin 0,00 0,00 100,00 Bảng 3.14 chúng tôi nhận thấy: các thuốc kháng sinh ampicilin phối hợp
sulbactam, amoxicilin phối hợp acid clavulanic, cefamandol, cefazolin, cefuroxim được dùng tại Bệnh viện với số lần dùng trong ngày ít hơn số lần
3.3.4. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện.
Chúng tôi tính độ dài đợt điều trị kháng sinh tại bệnh viện là thời gian sử dụng kháng sinh tính từ liều kháng sinh đầu tiên đến kết thúc đợt điều trị kháng sinh tại bệnh viện, không kể thời gian sử dụng kháng sinh (trong mọi trường hợp) do bệnh nhân đã sử dụng trước khi đến viện. Kết quả khảo sát được ghi lại ở bảng 3.15 như sau.
Bảng 3.15. Thời gian điều trị KS tại bệnh viện. Nhóm bệnh Số ca Ngày điều trị trung bình Ngày điều trị ngắn nhất Ngày điều trị dài nhất VP 176 6,82 ± 1,599 5 14 VPN 71 7,28 ± 1,717 5 13 VPRN 3 8,33 ± 1,528 7 10 Tổng 250 6,97 ± 1,646 5 14
Những số liệu ở bảng 3.15 cho thấy : thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện là 6,97±1,646 ngày. Độ dài ngày điều trị tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh, số ngày điều trị trung bình ngắn nhất là (6,82±1,599) ngày của nhóm bệnh viêm phổi, số ngày điều trị trung bình dài nhất là (8,33±1,529) ngày của nhóm bệnh viêm phổi rất nặng. Bệnh nhân có số ngày điều trị ngắn nhất là 5 ngày, số ngày điều trị dài nhất là 14 ngày.
3.3.5. Khảo sát hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi.
Để khảo sát hiệu quả điều trị của bệnh viêm phổi, chúng tôi dựa vào
một số tiêu chuẩn ở mục 2.2.4.5.
Trong phần này, chúng tôi thống kê hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi theo mức độ nặng của bệnh. Kết quả được trình bày tại biểu đồ 3.9.
88.07 11.93 87.32 12.68 100 0 88 12 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% VP VPN VPRN Tính chung Khỏi (%) Đỡ (%) Biểu đồ 3.9. Hiệu quả điều trị theo mức độ nặng của bệnh viêm phổi.
Các số liệu ở biểu đồ 3.9 cho thấy hiệu quả điều trị viêm phổi tại bệnh viện là rất cao (tỷ lệ khỏi là 88,00%), các trường hợp còn lại đều đỡ chỉ cần dùng thêm kháng sinh đường uống khoảng 3 ngày nữa là khỏi. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
PHẦN 4. BÀN LUẬN
Từ kết quả khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Bắc Thăng Long, chúng tôi nhận thấy.
4.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân gặp trong mẫu khảo sát.
4.1.1. Liên quan lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi.
Nhiều nghiên cứu trong nước về viêm phổi trẻ em có nhận xét : trẻ nam mắc bệnh viêm phổi nhiều hơn trẻ nữ ; trẻ nhỏ mắc bệnh nhiều hơn trẻ lớn.
Nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn tỷ lệ bệnh nhi nam chiếm 55,10%
và nữ là 44,90%, trẻ mắc viêm phổi giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi, hay gặp nhất là lứa tuổi 1-12 tháng (44,70%) giảm dần, ở lứa tuổi 36 đến 60 tháng tỷ lệ mắc thấp nhất (11,22%)[16]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền Lương tỷ lệ nam là 70,00% nữ là 30,00%, nam cao gấp 2,23 lần nữ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, trẻ mắc viêm phổi giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi, hay gặp nhất là lứa tuổi 2 – 12 tháng có tỷ lệ 56,0%[18]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự kết quả nghiên cứu trên, tỷ lệ trẻ nam (62,40%) mắc bệnh viêm phổi cao gấp 1,66 trẻ nữ (37,60%), trẻ mắc viêm phổi giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi, nhiều nhất ở lứa tuổi 1 – 12 tháng hay gặp nhất (chiếm tới 58,00%), và giảm dần ở lứa tuổi 36 đến 60 tháng tỷ lệ mắc thấp nhất chiếm tỷ lệ 7,00%.
Tỷ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ chúng tôi chưa lý giải được lý do vì sao. Có thể do trẻ nam thường hiếu động hơn trẻ nữ, nên chế độ chăm sóc trẻ nam khó khăn hơn, trẻ có nhiều cơ hội tiếp xúc với nhiều yếu tố gây bệnh hơn. Sự khác biệt này cũng có thể nguyên nhân là do sự mất cân bằng giới tính hiện này ở Việt Nam. Lứa tuổi mắc viêm phổi hay gặp nhất là 1-12 tháng, chứng tỏ có sự liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh với khả năng đề kháng của bệnh nhân phụ thuộc nhiều vào lứa tuổi.
4.1.2. Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi
Lứa tuổi và độ nặng của bệnh đã được đề cấp đến trong rất nhiều nghiên cứu ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Tỷ lệ viêm phổi nặng và rất nặng ở trẻ nhỏ (dưới 1 tuổi) thường cao hơn ở lứa tuổi lớn hơn, viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng được xem là viêm phổi nặng.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân thuộc nhóm VP chiếm 70,40%, số bệnh nhân VPRN chỉ có 1,20%. Kết quả này phù hợp nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn bệnh nhi thuộc nhóm VP chiếm 71,43%, VPRN chiếm 1,53% [16]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền Lương bệnh nhi thuộc nhóm VP chiếm 65,0%, VPRN chiếm 5%[18].
Tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi cũng như mức độ nặng của bệnh giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi. Nguyên nhân có thể do trẻ càng nhỏ thì các cơ quan, tổ chức trong cơ thể càng chưa hoàn thiện, sức đề kháng của trẻ càng yếu, trong khi đó, trẻ phải tiếp xúc với môi trường sống có rất nhiều yếu tố gây bệnh, đôi khi không được sạch sẽ, dễ bị ô nhiễm. Theo đánh giá của chúng tôi về mức độ nặng của bệnh, đa số bệnh nhi viêm phổi vào viện ở mức độ nhẹ và vừa nên việc điều trị cũng ít gặp khó khăn, phức tạp. Tuy nhiên cũng phải cảnh giác để ứng phó kịp thời với những ca bệnh nặng, nguy hiểm.
4.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện.
Mặc dù đã có qui chế kê đơn trong điều trị ngoại trú, người bệnh vẫn có thể mua thuốc kháng sinh và nhiều loại thuốc kê đơn khác trực tiếp từ các nhà thuốc, và quầy thuốc bán lẻ. Tình trạng sử dụng thuốc không có đơn của bác sĩ
đã trở thành hiện tượng rất phổ biến và rất đáng lo ngại ở Việt Nam hiện nay.
Theo ghi nhận ở bệnh viện Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh, 80% trẻ đến khám đều có dùng KS trước, trong đó 70% trẻ bị cảm ho thông thường được cha mẹ tự điều trị bằng KS. Tự điều trị là tình trạng khá phổ biến, mặc dù tự chẩn đoán và điều trị thường chưa chính xác.
Theo một số nghiên cứu : Nguyễn Quang Tuấn bệnh nhi viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện chiếm 73,47%[16], nghiên cứu
của Nguyễn Thị Vân Anh, bệnh nhi viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện chiếm tỷ lệ 63%[20]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ trẻ viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện cao hơn các nghiên cứu trước (83,20%).
Việc tự ý mua và sử dụng kháng sinh có thể gây ra những tác hại nguy hiểm khi sử dụng kháng sinh không hợp lý. Đối vi khuẩn gây bệnh sử dụng kháng sinh không hợp lý, sẽ làm tăng các chủng kháng kháng sinh, xuất hiện nhanh các củng đề kháng mới. Đối với người bệnh việc sử dụng kháng sinh như vậy sẽ dẫn đến việc thất bại trong điều trị, điều trị kéo dài. Việc bác sĩ buộc phải sử dụng các loại thuốc mới, đắt tiền một phần cũng do các thuốc truyền thống không còn hiệu lực nữa. Do vậy, công tác truyền thông giáo dục sức khỏe để ngăn ngừa việc sử dụng kháng sinh không hợp lý. Kiểm soát chặt chẽ kê đơn và bán thuốc theo đơn cần được thường xuyên, phối hợp đồng bộ
để đạt được hiệu quả. Từ những hoạt động đó, từng bước hạn chế tình trạng
kháng kháng sinh của vi khuẩn. Nhân viên y tế và mọi người dân cần đề cao hơn nữa tính tự giác trong việc chấp hành các qui chế sử dụng kháng sinh.
4.1.4. Phân loại bệnh nhi có và không có triệu chứng nhiễm khuẩn do vi khuẩn trên lâm sàng. khuẩn trên lâm sàng.
Các triệu chứng trên lâm sàng và cận lâm sàng là những yếu tố giúp thầy thuốc chẩn đoán và đưa ra hướng điều trị cho bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nhập viện thuộc nhóm có những triệu chứng trên lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý có khả năng mắc viêm phổi do vi khuẩn chiếm tỷ lệ thấp (28,80%). Trong khi số lượng bệnh nhi thuộc nhóm không có những triệu chứng trên lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý có khả năng mắc viêm phổi do vi khuẩn là 64.00% và không rõ có khả năng mắc viêm phổi do vi khuẩn hay không là 7,20% như vậy số lượng bệnh nhi thuộc hai nhóm này chiếm tỷ lệ lớn (71,20%). Kết quả quả nhiên cứu của chúng tôi tương tự của Nguyễn Thị Vân Anh trong tổng số 303 bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán là viêm phổi vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch
Mai trong năm 2006, trẻ có nhiều khả năng nhiễm vi khuẩn chiếm tỷ lệ 17,82%, trẻ ít khả năng nhiễm vi khuẩn chiếm tỷ lệ 43,23% [20].
Điều này có thể lý giải do tỷ lệ trẻ dùng thuốc kháng sinh trước khi đến viện cao (83.20%), trẻ đến viện sau vài ngày bị bệnh các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng bị thay đổi.
4.1.5. Các bệnh mắc kèm viêm phổi
Các bệnh mắc kèm như : suy dinh dưỡng, các bệnh về đường tiêu hóa, tim bẩm sinh, động kinh, bại não, nhược cơ v.v..là những yếu tố nguy cơ cao gây là cho tình trạng sức khỏe của trẻ kém, sức đề kháng giảm và làm trầm trọng hơn tình trạng viêm phổi ở trẻ em.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ trẻ em có bệnh mắc kèm viêm phổi chiếm 16,00% trong đó phần lớn là các bệnh về đường tiêu hóa (18/40) chiếm tỷ lệ 45%, suy dinh dưỡng (2/40) chiếm tỷ lệ 30% so với tổng số bệnh nhi có bệnh mắc kèm. Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn trẻ em có bệnh mắc kèm viêm phổi chiếm 52,04%, trong đó các bệnh về đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ 48,03%, tỷ lệ suy dinh dưỡng chiếm 34,31%[16].
Kết quả cho thấy tình trạng dinh dưỡng và thể trạng của các bệnh nhi trước khi mắc bệnh tốt. Điều này cũng một phần có thể giúp cho quá trình điều trị và hồi phục của bệnh nhi nhanh và tốt hơn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.2. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
nhi.
4.2.1. Các kháng sinh đã sử dụng tại Bệnh viện.
Kháng sinh là loại thuốc quan trọng hàng đầu để điều trị viêm phổi. Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý chẳng những đem lại hiệu quả điều trị cao, mà còn góp phần hạn chế hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn kháng sinh đã sử dụng cơ bản gồm 10 loại thuộc 2 nhóm : Beta-lactam (90,0%), Aminosid (10,0%)[16]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền Lương nhóm KS được sử dụng thuộc 3
nhóm : beta-lactam, aminosid và macrolid, nhiều nhất là cephalosporin chiếm 73,24%, đứng thứ 2 là aminosid 11,97%[18]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu trên các kháng sinh đã sử dụng cơ bản gồm 12 loại thuốc thuộc 3 nhóm : beta-lactam (84,50%) là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, tiếp đó là aminosid (13,07%).
Như vậy, các kháng sinh và nhóm kháng sinh đã sử dụng cơ bản thuộc 3 nhóm : beta-lactam, aminosid và macrolid đều có trong danh mục điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cho trẻ em của Tổ chức Y tế thế giới, các hướng
dẫn điều trị của BTS và Pháp[39], [38], [44], [46]. Đây cũng là các nhóm
kháng sinh hay được dùng cho bệnh nhi tại Việt Nam. Ngoài ra, tỷ lệ các thuốc sản xuất tại các nước châu âu, châu mỹ khá cao 10/16, đây là những nước đi đầu và có nhiều đóng góp trong ngành công nghiệp bào chế của thế giới. Ở các nước này, các qui trình sản xuất, kiểm tra chất lượng tiên tiến, đồng bộ do vậy chất lượng thuốc tương đối ổn định.
4.2.2. Các phác đồđiều trị tại bệnh viện
Nghiên cứu của chúng tôi các phác đồ dùng kháng sinh đơn độc là 9/21.
Phác đồ phối hợp là 12/21. Kết quả này khác với nghiên cứu của Nguyễn
Quang Tuấn, có 8/9 phác đồ điều trị là đơn độc, có 1/9 phác đồ là phối hợp. Như vậy, số lượng phác đồ dùng phối hợp của chúng tôi đa dạng hơn trong nghiên cứu này. Tuy nhiên cũng nhận thấy phác đồ dùng các penicilin kết hợp