- Các kháng sinh đã sử dụng điều trị cho bệnh nhi tại bệnh viện. - Các phác đồ điều trị.
- Liên quan giữa thay đổi phác đồ điều trị và độ nặng của bệnh
- Liên quan giữa các nhóm kháng sinh lựa chọn và sự thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu
- Lý do thay đổi phác đồ điều trị
- Số lượng kháng sinh sử dụng trong đợt điều trị
2.2.3.3. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh.
- Lựa chọn đường dùng và KS theo mức độ nặng của bệnh
- Lựa chọn kháng sinh theo tiền sử dùng thuốc trước khi vào viện và các dấu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi
- So sánh liều KS dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo - Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện.
2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá.
2.2.4.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em Bảng 2.1: Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em[1],
[27].
Đặc điểm VP VPN VPRN
Sốt Cao, vừa Cao Cao / hạ thân nhiệt
Ho Từng tiếng Cơn ngắn Yếu
Uống Uống được Uống được Không uống được
Nhịp thở Nhanh, nông, đều Nhanh, không đều Cơn ngừng thở Co rút nồng ngực
Không Rõ, nhiều Yếu
Tím tái Không Không Nhiều, vân tím
Tinh thần Kích thích nhẹ Khích thích nhiều
Li bì, hôn mê
Tim mạch Nhanh đều, rõ Nhanh yếu Trụy, loạn
2.2.4.2. Tiêu chuẩn phân loại bệnh nhi có và không có triệu chứng nhiễm khuẩn do vi khuẩn trên lâm sàng.
Nhóm A : Bệnh nhi viêm phổi có nhiều khả năng là do nhiễm vi khuẩn trên lâm sàng khi có ít nhất một trong các triệu chứng sau : Sốt cao, dịch tiết mũi họng đục, số lượng bạch cầu > 15.000/mm3 , CRP > 20mg/L .
Nhóm B : Bệnh nhi viêm phổi ít có khả năng là do nhiễm vi khuẩn trên lâm sàng khi có các triệu chứng sau : không sốt hoặc sốt nhẹ < 38o5C, dịch tiết mũi họng trong, số lượng bạch cầu < 15.000/mm3 , CRP < 7mg/L.
Nhóm C : Bệnh nhi viêm phổi không rõ là khả năng nhiễm khuẩn hay không.
2.2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh.
Để đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi
* Phác đồ điều trị của bệnh viện Nhi Đồng 1 như sau hướng dẫn như sau[1]:
a. Điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi
Viêm phổi: Điều trị ngoại trú
- Kháng sinh amoxicilin 15mmg/kg/lần x 3 lần/ ngày, hoặc Cotrimoxazol (4mg/kg trimethoprim – 20mg/kg sulfamethoxazol x 2 lần/ngày)
- Thời gian ít nhất 5 ngày.
- Theo dõi: khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau hai ngày hoặc khi trẻ có dấu hiệu nặng hơn.
- Nếu tình trạng cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống khá hơn) tiếp tục uống kháng sinh đủ 5 ngày.
- Nếu trẻ không cải thiện tình trạng, đổi sang kháng sinh uống thứ hai (cephalosporin đường uống) và hẹn khám lại.
- Nếu trẻ có dấu hiệu viêm phổi nặng hoặc rất nặng cho nhập viện
Viêm phổi nặng.
- Benzylpenicilin 50.000UI/kg – 6 giờ 1 lần – ít nhất 3 ngày
- Khi trẻ cải thiện chuyển sang Amoxicilin uống, tổng số thời gian điều trị ít nhất là 5 ngày ( thường là 7 đến 10 ngày ).
- Nếu trẻ không cải thiện sau 48 giờ, hoặc khi trẻ có dấu hiệu xấu đi chuyển sang chloramphenicol hoặc cephalosporin thế hệ 3 cho đến khi cải thiện, sau đó duy trì bằng đường uống cho đủ 10 ngày.
Viêm phổi rất nặng.
- Kháng sinh chloramphenicol (25mg/kg/8 giờ) cho đến khi cải thiện sau đó duy trì bằng đường uống với tổng thời gian điều trị ít nhất là 10 ngày.
- Có thể thay thế bằng cephalosporin thế hệ 3: - Cefotaxim 100mg/kg/ngày.
- Tiêm tĩnh mạch chậm 3 đến 4 lần hoặc ceftriaxon 50mg/kg/ngày – tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm 1 lần /ngày.
- Nếu nghi ngờ tụ cầu: oxacilin (5mg/kg/6-8 giờ) và gentamicin khi trẻ cải thiện chuyển sang oxacilin uống trong thời gian 3 tuần.
b. Điều trị viêm phổi trẻ em từ dưới 2 tháng tuổi
Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới hai tháng tuổi đều được đánh giá là nặng. - Ampicilin 60-80mg /kg/6-8 giờ.
- Gentamicin 7,5mg/kg/1 lần/ ngày.
- Điều trị thay thế cephalosphorin: cefotaxim 50mg/kg/6-8 giờ. - Nếu nghi ngờ tụ cầu: oxacilin (5mg/kg/6-8 giờ) và gentamicin.
2.2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá liều dùng, nhịp đưa thuốc.
Căn cứ vào 3 tài liệu chính là dược thư quốc gia 2009, AHFS Drug Information 2011 và BNF for children 2012-2013[6], [31], [32].
Bảng 2.2 : Liều dùng, khoảng cách đưa thuốc cho trẻ em.
Dùng cho trẻ Kháng sinh
Liều (mg/kg/ 24h) Khoảng cách liều (ngày) Ampicilin và Sulbactam Tiêm : 50 -200 (ampicilin) 3-4 lần Amoxicilin và acid Clavulanic Tiêm : 90 – 120 (Amoxicilin) 3 – 4 lần Cefazolin Tiêm: 25 – 100 3-4 lần Cefamandol Tiêm: 50 – 150 3 lần Cefuroxim Tiêm: 30 – 100 3 - 4 lần Cefixim Uống: 8 1 – 2 lần Cefotaxim Tiêm: 50 – 200 2 - 4 lần Ceftriaxon Tiêm : 50 – 80 1 - 2 lần Imipenem Cilastatin Tiêm : 60 – 80 (imipenem) 4 lần
Gentamicin Tiêm : 4 – 5 1 lần hoặc 2 -3 lần
Amikacin Tiêm: 15 1 lần
Liều lượng:
Tổng liều chuẩn = liều chuẩn theo kg cân nặng x trọng lượng thực của bệnh nhi
Liều thực dùng được coi là đúng với liều chuẩn nếu sai số nằm trong khoảng ±10%.
Nhịp đưa thuốc:
Nhịp đưa thuốc được coi là đúng nếu số tần số dùng thuốc trong ngày đúng bằng số lần khuyến cáo trong bảng 2.2.
2.2.4.5. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị.
Để đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi trẻ em, chúng tôi dựa vào chỉ tiêu sau:
- Khỏi: Bệnh nhân hết hoàn toàn các triệu chứng của bệnh: hết ho, hết sốt, phổi hết ral, các triệu chứng lâm sàng hoàn toàn bình thường. Không phải dùng thêm kháng sinh nữa.
- Đỡ bệnh: Bệnh nhân giảm các triệu chứng của bệnh: Tỉnh táo, đỡ ho, phổi ít ral, đỡ hoặc hết sốt nhưng vẫn phải dùng thêm kháng sinh khoảng 3 ngày nữa.
- Không khỏi: Bệnh nhân vẫn sốt, tình hình không cải thiện mà có chiều hướng xấu đi.
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu.
Số liệu được xử lý bằng phương pháp toán thống kê y học với phần mềm SPSS 15.0 và Excel 2003, chủ yếu dùng các phương pháp thống kê, mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu. Kiểm định sự khác biệt giữa 2 nhóm bằng tuật toán 2. Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi khoảng tin cậy > 95% (hay p<0,05).
PHẦN 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Khảo sát một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu.
3.1.1. Khảo sát lứa tuổi mắc bệnh và giới tính trong viêm phổi trẻ em.
Nhiều kết quả khảo sát đã cho thấy giữa khả năng mắc bệnh viêm phổi với lứa tuổi và giới tính có những mối liên hệ với nhau. Kết quả khảo sát của chúng tôi đề cập đến vấn đề này được trình bày ở bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 dưới đây. Bảng 3.1. Tỷ lệ trẻ viêm phổi theo lứa tuổi STT Tháng tuổi Số lượng Tỷ lệ % 1 Từ 01-12 145 58,00 2 Trên 12-24 64 25,60 3 Trên 24-36 26 10,40 4 Trên 36-48 6 2,40 5 Trên 48-60 9 3,60 Tổng số 250 100,00 37,60% 62,40% Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ viêm phổi phân theo giới tính
Bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ trẻ nam (62,40%) mắc bệnh viêm phổi cao gấp 1,66 trẻ nữ (37,60%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
với p< 0,05. Tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi. Đa số trẻ mắc bệnh ở lứa tuổi 01 – 24 tháng chiếm tỷ lệ 83,6%.
3.1.2. Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi.
Tất cả các bệnh nhân viêm phổi vào viện điều trị được các bác sĩ phân loại mức độ nặng của bệnh. Kết quả phân loại mức độ nặng của bệnh được trình bày ở bảng 3.2 và biểu đồ 3.2 dưới đây.
Bảng 3.2. Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và độ nặng của bệnh.
VP VPN VPRN Tổng STT Tháng tuổi n % n % n % n % 1 Từ1-12 91 36,40 51 20,40 3 1,20 145 58,00 2 >12-24 51 20,40 13 5,20 0 0,00 64 25,60 3 >24-36 21 8,40 5 2,00 0 0,00 26 10,40 4 >36-48 4 1,60 2 0,80 0 0,00 6 2,40 5 >48-60 9 3,60 0 0,00 0 0,00 9 3,60 70,40% 28,40% 1,20% VP VPN VPRN
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo mức độ nặng của bệnh.
Bảng 3.2 và biểu đồ 3.2 cho thấy : đa số bệnh nhi viêm phổi vào viện là thuộc nhóm VP (70,40%), bệnh nhi thuộc nhóm VPN (28,40%) chỉ bằng nửa so với bệnh nhi VP và một tỷ lệ rất nhỏ VPRN (1,20%). Nhóm bệnh nhi VP và VPN số trẻ mắc bệnh tỷ lệ nghịch với tuổi của trẻ. Nhóm bệnh nhi VPN và VPRN gặp chủ yếu ở nhóm trẻ từ 1 – 12 tháng.
3.1.3. Phân loại bệnh nhi có và không có triệu chứng nhiễm khuẩn do vi khuẩn trên lâm sàng. vi khuẩn trên lâm sàng.
Chúng tôi đã tiến hành phân loại bệnh nhi có và không có triệu chứng nhiễm khuẩn do vi khuẩn trên lâm sàng dựa vào triệu chứng trên lâm sàng, cận lâm sàng theo tiêu chuẩn ở mục 2.2.4.2. Kết quả được trình bày ở biểu đồ 3.3 dưới đây.
64,00%
28,80% 7,20%
Nhóm A Nhóm B Nhóm C
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ trẻ viêm phổi do vi khuẩn dựa vào triệu chứng trên lâm sàng.
Ghi chú :
Nhóm A : Bệnh nhi viêm phổi có nhiều khả năng do nhiễm vi khuẩn.
Nhóm B : Bệnh nhi viêm phổi ít có khả năng là do nhiễm vi khuẩn
Nhóm C : Bệnh nhi viêm phổi không rõ là khả năng nhiễm khuẩn hay không
Từ biểu đồ 3.3 cho thấy : Bệnh nhi ít có khả năng là do nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao (64,00%), trong khi đó bệnh nhi có nhiều khả năng là do nhiễm vi khuẩn chỉ chiếm tỷ lệ là 28,80%.
3.1.4. Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện.
Qua khảo sát tình hình dùng kháng sinh trước khi đến bệnh viện của những bệnh nhi mắc viêm phổi, chúng tôi thu được kết quả trình bày ở biểu đồ 3.4 như sau :
0% 20% 40% 60% 80% 100% VP VPN VPRN Tổng Đã dùng KS Chưa dùng KS
Biểu đồ 3.4. Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện và độ nặng của bệnh.
Những số liệu ở biểu đồ 3.4 cho thấy : tỷ lệ trẻ viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện là rất cao (83,20%). Không có sự khác nhau đáng kể về tỷ lệ bệnh nhi sử dụng KS trước khi đến viện giữa 3 nhóm trẻ VP, VPN, VPRN.
3.1.5. Các bệnh mắc kèm viêm phổi.
Khi khảo sát 250 bệnh nhân viêm phổi, chúng tôi thấy một số bệnh mắc kèm liên quan đến bệnh viêm phổi. Các bệnh này được trình bày ở bảng 3.3.
Bảng 3.3. Tỷ lệ trẻ có bệnh mắc kèm viêm phổi.
STT Bệnh mắc kèm Số lượng Tỷ lệ
1. Suy dinh dưỡng 12 4,80
2. Rối loạn tiêu hóa 16 6,40
3. Tiêu chảy cấp 2 0,80 4. Tim bẩm sinh 5 2,00 5. Các bệnh khác 5 2,00 6. Tổng bệnh nhân có bệnh mắc kèm 40 16,00 Tổng số bệnh nhân 250 100,00
Những số liệu ở bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ trẻ có bệnh mắc kèm viêm phổi
chiếm 16,00%. Trong đó các bệnh về đường tiêu hóa (18/40) và suy dinh
dưỡng (12/40) là những bệnh thường hay gặp chiếm tỷ lệ 12,00%. Bệnh nhi bị tim bẩm sinh chiếm tỷ lệ là 2,00%. Ngoài ra, một số các bệnh khác như : nấm miệng, phát ban, thủy đậu, thiểu năng trí tuệ, động kinh … nhưng tỷ lệ không nhiều (2,00%).
3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ ở Bệnh viện.