Chúng tôi tính độ dài đợt điều trị kháng sinh tại bệnh viện là thời gian sử dụng kháng sinh tính từ liều kháng sinh đầu tiên đến kết thúc đợt điều trị kháng sinh tại bệnh viện, không kể thời gian sử dụng kháng sinh (trong mọi trường hợp) do bệnh nhân đã sử dụng trước khi đến viện. Kết quả khảo sát được ghi lại ở bảng 3.15 như sau.
Bảng 3.15. Thời gian điều trị KS tại bệnh viện. Nhóm bệnh Số ca Ngày điều trị trung bình Ngày điều trị ngắn nhất Ngày điều trị dài nhất VP 176 6,82 ± 1,599 5 14 VPN 71 7,28 ± 1,717 5 13 VPRN 3 8,33 ± 1,528 7 10 Tổng 250 6,97 ± 1,646 5 14
Những số liệu ở bảng 3.15 cho thấy : thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện là 6,97±1,646 ngày. Độ dài ngày điều trị tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh, số ngày điều trị trung bình ngắn nhất là (6,82±1,599) ngày của nhóm bệnh viêm phổi, số ngày điều trị trung bình dài nhất là (8,33±1,529) ngày của nhóm bệnh viêm phổi rất nặng. Bệnh nhân có số ngày điều trị ngắn nhất là 5 ngày, số ngày điều trị dài nhất là 14 ngày.
3.3.5. Khảo sát hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi.
Để khảo sát hiệu quả điều trị của bệnh viêm phổi, chúng tôi dựa vào
một số tiêu chuẩn ở mục 2.2.4.5.
Trong phần này, chúng tôi thống kê hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi theo mức độ nặng của bệnh. Kết quả được trình bày tại biểu đồ 3.9.
88.07 11.93 87.32 12.68 100 0 88 12 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% VP VPN VPRN Tính chung Khỏi (%) Đỡ (%) Biểu đồ 3.9. Hiệu quả điều trị theo mức độ nặng của bệnh viêm phổi.
Các số liệu ở biểu đồ 3.9 cho thấy hiệu quả điều trị viêm phổi tại bệnh viện là rất cao (tỷ lệ khỏi là 88,00%), các trường hợp còn lại đều đỡ chỉ cần dùng thêm kháng sinh đường uống khoảng 3 ngày nữa là khỏi.
PHẦN 4. BÀN LUẬN
Từ kết quả khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Bắc Thăng Long, chúng tôi nhận thấy.
4.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân gặp trong mẫu khảo sát.
4.1.1. Liên quan lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi.
Nhiều nghiên cứu trong nước về viêm phổi trẻ em có nhận xét : trẻ nam mắc bệnh viêm phổi nhiều hơn trẻ nữ ; trẻ nhỏ mắc bệnh nhiều hơn trẻ lớn.
Nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn tỷ lệ bệnh nhi nam chiếm 55,10%
và nữ là 44,90%, trẻ mắc viêm phổi giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi, hay gặp nhất là lứa tuổi 1-12 tháng (44,70%) giảm dần, ở lứa tuổi 36 đến 60 tháng tỷ lệ mắc thấp nhất (11,22%)[16]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền Lương tỷ lệ nam là 70,00% nữ là 30,00%, nam cao gấp 2,23 lần nữ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, trẻ mắc viêm phổi giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi, hay gặp nhất là lứa tuổi 2 – 12 tháng có tỷ lệ 56,0%[18]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự kết quả nghiên cứu trên, tỷ lệ trẻ nam (62,40%) mắc bệnh viêm phổi cao gấp 1,66 trẻ nữ (37,60%), trẻ mắc viêm phổi giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi, nhiều nhất ở lứa tuổi 1 – 12 tháng hay gặp nhất (chiếm tới 58,00%), và giảm dần ở lứa tuổi 36 đến 60 tháng tỷ lệ mắc thấp nhất chiếm tỷ lệ 7,00%.
Tỷ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ chúng tôi chưa lý giải được lý do vì sao. Có thể do trẻ nam thường hiếu động hơn trẻ nữ, nên chế độ chăm sóc trẻ nam khó khăn hơn, trẻ có nhiều cơ hội tiếp xúc với nhiều yếu tố gây bệnh hơn. Sự khác biệt này cũng có thể nguyên nhân là do sự mất cân bằng giới tính hiện này ở Việt Nam. Lứa tuổi mắc viêm phổi hay gặp nhất là 1-12 tháng, chứng tỏ có sự liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh với khả năng đề kháng của bệnh nhân phụ thuộc nhiều vào lứa tuổi.
4.1.2. Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi
Lứa tuổi và độ nặng của bệnh đã được đề cấp đến trong rất nhiều nghiên cứu ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Tỷ lệ viêm phổi nặng và rất nặng ở trẻ nhỏ (dưới 1 tuổi) thường cao hơn ở lứa tuổi lớn hơn, viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng được xem là viêm phổi nặng.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân thuộc nhóm VP chiếm 70,40%, số bệnh nhân VPRN chỉ có 1,20%. Kết quả này phù hợp nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn bệnh nhi thuộc nhóm VP chiếm 71,43%, VPRN chiếm 1,53% [16]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền Lương bệnh nhi thuộc nhóm VP chiếm 65,0%, VPRN chiếm 5%[18].
Tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi cũng như mức độ nặng của bệnh giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi. Nguyên nhân có thể do trẻ càng nhỏ thì các cơ quan, tổ chức trong cơ thể càng chưa hoàn thiện, sức đề kháng của trẻ càng yếu, trong khi đó, trẻ phải tiếp xúc với môi trường sống có rất nhiều yếu tố gây bệnh, đôi khi không được sạch sẽ, dễ bị ô nhiễm. Theo đánh giá của chúng tôi về mức độ nặng của bệnh, đa số bệnh nhi viêm phổi vào viện ở mức độ nhẹ và vừa nên việc điều trị cũng ít gặp khó khăn, phức tạp. Tuy nhiên cũng phải cảnh giác để ứng phó kịp thời với những ca bệnh nặng, nguy hiểm.
4.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện.
Mặc dù đã có qui chế kê đơn trong điều trị ngoại trú, người bệnh vẫn có thể mua thuốc kháng sinh và nhiều loại thuốc kê đơn khác trực tiếp từ các nhà thuốc, và quầy thuốc bán lẻ. Tình trạng sử dụng thuốc không có đơn của bác sĩ
đã trở thành hiện tượng rất phổ biến và rất đáng lo ngại ở Việt Nam hiện nay.
Theo ghi nhận ở bệnh viện Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh, 80% trẻ đến khám đều có dùng KS trước, trong đó 70% trẻ bị cảm ho thông thường được cha mẹ tự điều trị bằng KS. Tự điều trị là tình trạng khá phổ biến, mặc dù tự chẩn đoán và điều trị thường chưa chính xác.
Theo một số nghiên cứu : Nguyễn Quang Tuấn bệnh nhi viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện chiếm 73,47%[16], nghiên cứu
của Nguyễn Thị Vân Anh, bệnh nhi viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện chiếm tỷ lệ 63%[20]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ trẻ viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện cao hơn các nghiên cứu trước (83,20%).
Việc tự ý mua và sử dụng kháng sinh có thể gây ra những tác hại nguy hiểm khi sử dụng kháng sinh không hợp lý. Đối vi khuẩn gây bệnh sử dụng kháng sinh không hợp lý, sẽ làm tăng các chủng kháng kháng sinh, xuất hiện nhanh các củng đề kháng mới. Đối với người bệnh việc sử dụng kháng sinh như vậy sẽ dẫn đến việc thất bại trong điều trị, điều trị kéo dài. Việc bác sĩ buộc phải sử dụng các loại thuốc mới, đắt tiền một phần cũng do các thuốc truyền thống không còn hiệu lực nữa. Do vậy, công tác truyền thông giáo dục sức khỏe để ngăn ngừa việc sử dụng kháng sinh không hợp lý. Kiểm soát chặt chẽ kê đơn và bán thuốc theo đơn cần được thường xuyên, phối hợp đồng bộ
để đạt được hiệu quả. Từ những hoạt động đó, từng bước hạn chế tình trạng
kháng kháng sinh của vi khuẩn. Nhân viên y tế và mọi người dân cần đề cao hơn nữa tính tự giác trong việc chấp hành các qui chế sử dụng kháng sinh.
4.1.4. Phân loại bệnh nhi có và không có triệu chứng nhiễm khuẩn do vi khuẩn trên lâm sàng.
khuẩn trên lâm sàng.
Các triệu chứng trên lâm sàng và cận lâm sàng là những yếu tố giúp thầy thuốc chẩn đoán và đưa ra hướng điều trị cho bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nhập viện thuộc nhóm có những triệu chứng trên lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý có khả năng mắc viêm phổi do vi khuẩn chiếm tỷ lệ thấp (28,80%). Trong khi số lượng bệnh nhi thuộc nhóm không có những triệu chứng trên lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý có khả năng mắc viêm phổi do vi khuẩn là 64.00% và không rõ có khả năng mắc viêm phổi do vi khuẩn hay không là 7,20% như vậy số lượng bệnh nhi thuộc hai nhóm này chiếm tỷ lệ lớn (71,20%). Kết quả quả nhiên cứu của chúng tôi tương tự của Nguyễn Thị Vân Anh trong tổng số 303 bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán là viêm phổi vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch
Mai trong năm 2006, trẻ có nhiều khả năng nhiễm vi khuẩn chiếm tỷ lệ 17,82%, trẻ ít khả năng nhiễm vi khuẩn chiếm tỷ lệ 43,23% [20].
Điều này có thể lý giải do tỷ lệ trẻ dùng thuốc kháng sinh trước khi đến viện cao (83.20%), trẻ đến viện sau vài ngày bị bệnh các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng bị thay đổi.
4.1.5. Các bệnh mắc kèm viêm phổi
Các bệnh mắc kèm như : suy dinh dưỡng, các bệnh về đường tiêu hóa, tim bẩm sinh, động kinh, bại não, nhược cơ v.v..là những yếu tố nguy cơ cao gây là cho tình trạng sức khỏe của trẻ kém, sức đề kháng giảm và làm trầm trọng hơn tình trạng viêm phổi ở trẻ em.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ trẻ em có bệnh mắc kèm viêm phổi chiếm 16,00% trong đó phần lớn là các bệnh về đường tiêu hóa (18/40) chiếm tỷ lệ 45%, suy dinh dưỡng (2/40) chiếm tỷ lệ 30% so với tổng số bệnh nhi có bệnh mắc kèm. Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn trẻ em có bệnh mắc kèm viêm phổi chiếm 52,04%, trong đó các bệnh về đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ 48,03%, tỷ lệ suy dinh dưỡng chiếm 34,31%[16].
Kết quả cho thấy tình trạng dinh dưỡng và thể trạng của các bệnh nhi trước khi mắc bệnh tốt. Điều này cũng một phần có thể giúp cho quá trình điều trị và hồi phục của bệnh nhi nhanh và tốt hơn.
4.2. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
nhi.
4.2.1. Các kháng sinh đã sử dụng tại Bệnh viện.
Kháng sinh là loại thuốc quan trọng hàng đầu để điều trị viêm phổi. Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý chẳng những đem lại hiệu quả điều trị cao, mà còn góp phần hạn chế hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn kháng sinh đã sử dụng cơ bản gồm 10 loại thuộc 2 nhóm : Beta-lactam (90,0%), Aminosid (10,0%)[16]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền Lương nhóm KS được sử dụng thuộc 3
nhóm : beta-lactam, aminosid và macrolid, nhiều nhất là cephalosporin chiếm 73,24%, đứng thứ 2 là aminosid 11,97%[18]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu trên các kháng sinh đã sử dụng cơ bản gồm 12 loại thuốc thuộc 3 nhóm : beta-lactam (84,50%) là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, tiếp đó là aminosid (13,07%).
Như vậy, các kháng sinh và nhóm kháng sinh đã sử dụng cơ bản thuộc 3 nhóm : beta-lactam, aminosid và macrolid đều có trong danh mục điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cho trẻ em của Tổ chức Y tế thế giới, các hướng
dẫn điều trị của BTS và Pháp[39], [38], [44], [46]. Đây cũng là các nhóm
kháng sinh hay được dùng cho bệnh nhi tại Việt Nam. Ngoài ra, tỷ lệ các thuốc sản xuất tại các nước châu âu, châu mỹ khá cao 10/16, đây là những nước đi đầu và có nhiều đóng góp trong ngành công nghiệp bào chế của thế giới. Ở các nước này, các qui trình sản xuất, kiểm tra chất lượng tiên tiến, đồng bộ do vậy chất lượng thuốc tương đối ổn định.
4.2.2. Các phác đồđiều trị tại bệnh viện
Nghiên cứu của chúng tôi các phác đồ dùng kháng sinh đơn độc là 9/21.
Phác đồ phối hợp là 12/21. Kết quả này khác với nghiên cứu của Nguyễn
Quang Tuấn, có 8/9 phác đồ điều trị là đơn độc, có 1/9 phác đồ là phối hợp. Như vậy, số lượng phác đồ dùng phối hợp của chúng tôi đa dạng hơn trong nghiên cứu này. Tuy nhiên cũng nhận thấy phác đồ dùng các penicilin kết hợp chất ức chế β-lactamase chiếm tỷ lệ cao (26,4%), đây là một lựa chọn phù hợp trong tình hình mà các kháng sinh nhóm penicilin có tỷ lệ kháng kháng sinh rất cao.Penicilin kết hợp chất ức chế β-lactamase giúp mở rộng phổ rộng tác dụng trên cả vi khuẩn gram âm và gram dương. Trong giai đoạn mà các penicilin bị kháng với tỷ lệ rất cao thì việc kết hợp này mang lại hiệu quả cao hơn phù hợp với khuyến cáo[1], [3], [44]. Mặc dù hiện nay có nhiều báo cáo về việc kháng của nhiều chủng vi khuẩn với thuốc này. Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh này cho trẻ em vẫn mang lại hiệu quả do trẻ em là đối tượng chưa dùng thuốc nhiều nên hiện tượng kháng kháng sinh cũng ít xảy ra. Sử dụng kháng sinh này
không những vẫn có thể đảm bảo hiệu quả điều trị, mà còn hạn chế được hiện tượng lạm dụng kháng sinh.
Trong các phác đồ kháng sinh thay thế thì phác đồ dùng kháng sinh
đơn độc chiếm 47,23% trong đó C3G được sử dụng nhiếu nhất chiếm
41,67%. Phác đồ dùng kháng sinh phối hợp chiếm 58,33% trong đó C3G phối hợp aminosid (amikacin) chiếm tỷ lệ 38,89%, và các phối hợp khác là penicilin với chất ức chế β-lactamase, C3G với macrolid, imipenem kết hợp cilastatin. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh, trong các bệnh nhân phải đổi KS, nhóm C3G được sử dụng nhiều nhất để thay thế (52%), cephalosporin thế hệ 4 được dùng với tỷ lệ 8%, nhóm macrolid và cloramphenicol được sử dụng ít với tỷ lệ tương ứng là 4% và 6%[20]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi tương đồng so với phác đồ điều trị thay thế của viện Bạch Mai ở trên và hướng dẫn điều trị của viện Nhi đồng 1 cephalosporin thế hệ 3 được lựa chọn chủ yếu trong phác đồ thay thế. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy trong nghiên cứu của chúng tôi, KS Cloramphenicol không được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi điều này một phần liên quan đến những thông báo về kết quả
kháng thuốc tăng nhanh tại Việt Nam trong thời gian gần đây của thuốc
này[21], [26], [28]. Nhóm kháng sinh C4G cũng không được sử dụng, thay vào đó nhóm carbapenem đại diện là Imipenem đây là nhóm kháng sinh có phổ rộng nhất tại thời điểm này dùng điều trị các vi khuẩn đa kháng thuốc, imipenem được lựa chọn trong điều trị cho những bệnh nhân nặng diễn biến phức tạp. Cũng trong nghiên cứu của chúng tôi, phác đồ C3G phối hợp với aminosid mà trong đó C3G chủ yếu là ceftriaxon và aminosid chủ yếu là amikacin đâylà các kháng sinh được sử dụng sau khi có hội chẩn (kháng sinh dự trữ), chỉ dùng khi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng hoặc nghi ngờ kháng các kháng sinh khác. Đây là lựa chọn phù hợp theo các hướng dẫn điều trị, thông thường không được sử dụng trong phác đồ kháng sinh ban đầu mà chỉ
được sử dụng khi thất bại với phác đồ trước đó hoặc trong các trường hợp
được dùng trong một số phác đồ thay thế nhằm mở rộng phổ tác dụng, macrolid thường được sử dụng trong các trường hợp viêm phổi không điển hình, có thể dùng trong bất kỳ giai đoạn nào của điều trị[44]. Chúng tôi không thấy đề cập về phối hợp này trong các nghiên cứu trước, tuy nhiên cặp phối hợp này đã được đề cập đến trong hướng dẫn điều trị viêp phổi trong các trường hợp nặng của BTS (British Thoracic Sociaty)[44]. Các bác sĩ thường là dùng kinh nghiệm trong phối hợp của 2 nhóm kháng sinh này, do vậy cần có những nghiên cứu sâu hơn về hiệu quả vượt trội so với dùng đơn độc các kháng sinh này.
4.2.3. Liên quan giữa thay đổi phác đồđiều trị và độ nặng của bệnh
Khi bệnh nhân sử dụng phác đồ điều trị ban đầu khoảng 3 ngày mà các triệu chứng của bệnh không giảm thì thầy thuốc, thay đổi phác đồ điều trị để
