UMN vùng cánh xương bướm là vị trí khó khăn để phẫu thuật lấy toàn bộ u, nhất là vị trí 1/3 trong cánh xương bướm. Vì u liên quan đến nhiều cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, cuống tuyến yên, thần kinh sọ (dây I, II, III, IV, VI). Trong lúc phẫu tích nếu làm tổn thương động mạch não giữa thì tử vong là điều khó tránh khỏi hoặc trong lúc mổ nếu cầm máu không kỹ gây nên máu tụ sau mổ.
Theo bảng 3.16 cho thấy biến chứng sau mổ bao gồm: 1 ca máu tụ trong não ngay tại vị trí mổ được phát hiện sau mổ không phải mổ lại, điều trị nội khoa bệnh nhân ra viện ổn định. Nguyên nhân máu tụ trong não do có thể khi phẫu thuật lấy u đã gây chấn thương nhu mô não xung quanh nhiều, chấn thương các mạch máu kèm theo cầm máu không an toàn, các u có kích thước lớn sau khi lấy u tạo ra khoảng trống lớn trong não cũng là các yếu tố thuận lợi xuất hiện máu tụ sau khi mổ.
Phù não sau mổ ngay vị trí u có 1 ca UMN vị trí 1/3 trong, trường hợp này u có kích thước 4cm, thời gian mổ kéo dài 11 giờ. Nguyên nhân phù não có thể do trong mổ vén não trong thời gian dài gây chèn ép não lành và ứ trệ máu từ tĩnh mạch về.
Nhiễm trùng vết mổ có 5 ca được điều trị nội khoa ổn định. Theo chúng tôi, nhiễm trùng vết mổ có thể do thời gian mổ kéo dài, nhiễm trùng bệnh viện, rửa tay chưa đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn tuyệt đối. Viêm xương sau mổ có 1 ca, đã được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức sau 3 tháng, bệnh nhân đến khám vì chảy dịch viêm qua vết mổ kéo dài. Ngoài các yếu tố thuận lợi như thời gian mổ kéo dài, nhiễm khuẩn bệnh viện, yếu tố cơ địa (đái tháo đường, suy dinh dưỡng...) nguyên nhân gây viêm xương có thể do sử dụng quá nhiều sáp sọ trong cầm máu xương sọ, trong mổ chảy máu nhiều nên thời gian mổ kéo dài có nguy cơ bị nhiễm trùng cao hơn, các phẫu thuật sát nền sọ rất khó khăn trong việc giữ sạch vết mổ.
Động kinh sau mổ có 6 trường hợp chiếm 15%, trong đó có 3 trường hợp động kinh mới xuất hiện sau mổ, tỷ lệ này thấp hơn so với phẫu thuật lấy UMN vị trí khác như vòm sọ, liềm đại não là 50% , tuy nhiên tỷ lệ này cao hơn tỷ lệ động kinh sau mổ theo nghiên cứu của tác giả Dương Đại Hà là 9/124 (7,2%) .
Chúng tôi không gặp trường hợp nào tử vong sau mổ, kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của tác giả Ojemann năm 1992, tác giả Joung H.Lee năm 2001, tác giả Samuel tobias năm 2003 , . Tuy nhiên kết quả của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Al-Mefty năm 1991 là 4,5%, tác giả Samii và Amirati năm 1993 là 14,8%, tác giả Risi năm 1994 là 5,8%, tác giả Puzzilli năm 1999 là 15,2% . Điều này có thể giải thích như sau: kỹ thuật mổ vi phẫu đã được áp dụng từ năm 1998 và đặc biệt các kỹ thuật mổ u nền sọ đã được tiến hành nhiều năm nay, phát triển cùng với kỹ thuật mổ hiện đại là hồi sức sau mổ bù dịch, bù máu, chống phù não tốt, thở máy đảm bảo thông khí tốt nên đã loại bỏ được vòng xoắn bệnh lý, giảm thông khí nên tránh được tình trạng thiếu máu não và phù não.
4.2.4. Đánh giá kết quả xa sau vi phẫu thuật UMN cánh xương bướm
Chúng tôi đánh giá tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky tại hai thời điểm: khi bệnh nhân nhập viện và khám lại sau mổ trên 3 tháng. Bảng 3.17 cho thấy bệnh nhân sau mổ có kết quả tốt chiếm tỷ lệ 62,5%, kết quả trung bình chiếm tỷ lệ 37,5% và không có bệnh nhân nào kết quả xấu. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Adel-Aziz trên 38 bệnh nhân với kết quả tốt chiếm tỷ lệ 90% và cũng không có bệnh nhân nào kết quả xấu .
Phẫu thuật UMN vị trí 1/3 trong cánh xương bướm có kết quả tốt chiếm tỷ lệ 52,6% (10/19), kết quả trung bình chiếm tỷ lệ 47,4% (9/19) và không có kết quả xấu. Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả R.G. Ojemann và cộng sự trên 17 bệnh nhân UMN 1/3 trong cánh xương bướm là 16 ca tốt (94,1%), 1 ca xấu (5,9%) .
Kết quả bảng 3.18, 3.19, 3.20, 3.21, 3.22 cho thấy các yếu tố về giới, tuổi, thời gian mắc bệnh, kích thước u, vị trí u, phẫu thuật lấy u theo simpson không ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật. Kết quả của chúng tôi thống
nhất với nghiên cứu của tác giả Dương Đại Hà về các yếu tố: tuổi, giới và kích thước u .
Trong 29 bệnh nhân chúng tôi khám lại trực tiếp và chụp cộng hưởng từ sọ não kiểm tra phát hiện 4 bệnh nhân có khối u tái phát chiếm tỷ lệ 13,8%. Kết quả của chúng tôi cao hơn với nghiên cứu của tác giả Alaywan là 3,3% , tương đương với kết quả của tác giả P.Black trong 10 năm nghiên cứu là 9 – 20% . Theo chúng tôi các yếu tố liên quan đến tái phát u là không đốt điện ở gốc u, mức độ xâm lấn u vào xương sọ và giải phẫu bệnh lý của u. Trong nghiên cứu gồm 591 trường hợp UMN, Philipon đã chỉ ra có 20% UMN tái phát trong hai năm đầu, 33% tái phát từ 2 đến 5 năm, 46% tái phát sau 5 năm . Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tái phát như: khả năng lấy u trong mổ, kết quả mô bệnh học. UMN thuộc nhóm ác tính bao giờ cũng tái phát nhanh hơn nhóm lành tính mặc dù cùng mức độ lấy u .
Chụp kiểm tra sau mổ là vấn đề rất cần thiết được các tác giả tiến hành thường quy. Tuy nhiên ở Việt Nam việc chụp lại cho bệnh nhân sau mổ không phải là vấn đề dễ dàng do điều kiện kinh tế và tâm lý của người bệnh. Việc giải thích cho bệnh nhân để chụp CLVT hoặc CHT sọ não còn gặp nhiều khó khăn.
4.2.5. Phân bố UMN cánh xương bướm theo giải phẫu bệnh
Bảng 3.25 cho thấy 4 thể giải phẫu bệnh UMN hay gặp nhất là: dạng biểu mô chiếm tỷ lệ 45%, dạng xơ chiếm tỷ lệ 15%, dạng chuyển tiếp chiếm tỷ lệ 30%, thể cát chiếm tỷ lệ 5%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Phúc Cương, tác giả Phạm Phước Sung.
Bảng 4.6. So sánh phân bố giải phẫu bệnh lý UMN
Tác giả Giải phẫu bệnh lý
Thể biểu mô Thể xơ Thể chuyển tiếp Thể có thể cát Nguyễn phúc Cương (2002) 20,36% 11,38% 16,77% 6,59% Phạm Phước Sung (2005) 36,7% 13,5% 27,5% 2,5% Bệnh viện Việt Đức 45% 15% 30% 5%
Khi so sánh với hai nghiên cứu trên thì kết quả phân bố mô bệnh học của UMN của chúng tôi khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp cả 4 thể UMN lành tính, ít tái phát, hay gặp nhất được khẳng định trong y văn là: UMN thể biểu mô, thể xơ , thể chuyển tiếp và thể có thể cát. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Mai năm 2010 nghiên cứu trên 188 bệnh nhân UMN như sau: thể biểu mô chiếm 30,3%, thể xơ chiếm 23,2%, thể chuyển tiếp chiếm 6,9%, thể có thể cát chiếm 5,8% . Chúng tôi gặp 1 trường hợp UMN thể cơ vân chiếm 2,5%, thuộc UMN ác tính, dễ tái phát. Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của các tác giả khác: Nguyễn Thị Thanh Mai (2,7%), Nguyễn Phước Sung (0,08%). Đây cũng là thể UMN ác tính hiếm gặp theo y văn thế giới.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 40 trường hợp UMN cánh xương bướm, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh lý UMN cánh xương bướm
- Những biểu hiện lâm sàng của UMN cánh xương bướm là: hội chứng tăng áp lực nội sọ (92,5%), giảm thị lực (52,5%), động kinh (17,5%), liệt nửa người (7,5%) và lồi mắt (7,5%) là triệu chứng lâm sàng đặc hiệu trong UMN cánh xương bướm.
- Tất cả các trường hợp UMN cánh xương bướm đều được chụp cộng hưởng từ xác định chính xác vị trí, kích thước, mật độ khối u, phù não quanh u, liên quan với động mạch cảnh trong và động mạch não giữa (M1, M2). UMN 1/3 trong cánh xương bướm chiếm tỷ lệ cao nhất 47,5%, tiếp đó UMN 1/3 giữa cánh xương bướm chiếm tỷ lệ 27,5%, UMN 1/3 ngoài cánh xương bướm chiếm tỷ lệ 25%. Kích thước u dưới 2 cm chiếm tỷ lệ 0%, từ 2 - 4 cm chiếm tỷ lệ 57,5%, từ 4 - 6 cm chiếm tỷ lệ 12%, trên 6 cm chiếm tỷ lệ 5%. U tiếp xúc với động mạch cảnh trong chiếm tỷ lệ 50%, u tiếp xúc với động mạch não giữa (M1) chiếm tỷ lệ 57,5%. Phù não quanh u chiếm tỷ lệ 87,5%.
- Trong 14 trường hợp UMN xương bướm được chụp mạch não xóa nền, chúng tôi nhận thấy nguồn nuôi u chủ yếu từ cả hai nguồn động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong (50%), u được cấp máu từ động mạch cảnh trong chiếm tỷ lệ 42,9%, u được cấp máu từ động mạch cảnh ngoài chiếm tỷ lệ 2,5%.
- Về giải phẫu bệnh lý, UMN dạng biểu mô chiếm tỷ lệ 45%, UMN dạng chuyển tiếp chiếm tỷ lệ 30%, UMN dạng xơ chiếm ty lệ 15%, UMN có thể cát chiếm tỷ lệ 5%. Chúng tôi ghi nhận được 1 trường hợp UMN nguy cơ tái phát cao là UMN thể cơ vân chiếm tỷ lệ 2,5%.
2. Kết quả vi phẫu thuật UMN cánh xương bướm
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 31/40 trường hợp lấy toàn bộ u chiếm tỷ lệ 77,5%, có 9/40 trường hợp lấy bán phần u chiếm tỷ lệ 22,5%. Phẫu thuật lấy toàn bộ u vị trí 1/3 trong có 10/19 trường hợp (52,6%) thấp hơn các vị trí u 1/3 giữa có 11/11 trường hợp (100%), u 1/3 ngoài cánh xương bướm có 10/10 trường hợp (100%). Sự khác biệt này có nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Phẫu thuật lấy u vị trí 1/3 trong cánh xương bướm mất máu nhiều hơn u vị trí 1/3 giữa và 1/3 ngoài, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên kích thước u không còn liên quan đến vấn đề mất máu trong quá trình lấy toàn bộ u. Các biến chứng sau mổ thường gặp là: động kinh (15%), nhiễm trùng vết mổ (12,5%), viêm xương (2,5%), phù não (2,5%), máu tụ (2,5%).
- Kết quả phẫu thuật có kết quả tốt chiếm tỷ lệ 62,5%, kết quả trung bình chiếm tỷ lệ 37,5% và không có bệnh nhân nào kết quả xấu. Các yếu tố về giới, tuổi, thời gian mắc bệnh, kích thước u, vị trí u, phẫu thuật lấy u theo simpson không ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật. Chúng tôi ghi nhận thấy yếu tố về tình trạng bệnh nhân trước mổ có liên quan chặt chẽ với kết quả sau phẫu thuật. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1. David O.O., Edward R.L. (2008), "Meningiomas: Historical
Perspective", Meningiomas: Diagnosis, Treatment, and Outcome, J.H. Lee, Editor, 3-9.
2. Parent A.D. (1991), "Multiple Meningiomas", Meningiomas, Raven Press. Ltd.: Newyork, 161–168.
3. Benoit J.M.P., Jacques B. (1991), "Lateral and Middle Sphenoid Wing
Meningiomas", Meningiomas, Raven Press. Ltd: Newyork, 371-387.
4. Bonnal J., et al. (1980), "Invading meningiomas of the sphenoid
ridge", J Neurosurg, 53 (5), 587-99.
5. Nguyễn Phong (1996), "Nhận xét 65 trường hợp u màng não được
phẫu thuật", Tài liệu hội nghị Việt - Nhật
6. Nguyễn Phong (2003), "U màng não: Nhận xét trên 339 trường hợp
được phẫu thuật",Tạp chí Y học Việt Nam, 7 (2), 34-37.
7. Al-Rodhan N.R., Laws E.R.J. (1990), "Meningioma: a historical
study of the tumor and its surgical management",Neurosurgery, 26 (5), 832-46; discussion 846-7.
8. Logue V. (1989), "Surgery of meningiomas", Operative surgery, Butterworths, 241-287.
9. Phạm Văn Cường (2011), "Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị
phẫu thuật u màng não cạnh đường giữa tại Bệnh viện Việt Đức", Luận văn Thạc sỹ Y học.
10. Ojemann R.G. (1993), "Management of cranial and spinal meningiomas
(1), 18-24.
12. Al-Mefty O. (1990), "Clinoidal meningiomas", J Neurosurg, 73 (6), 840-9.
13. Alaywan M., Sindou M. (1993), "Prognostic factors in the surgery for
intracranial meningioma. Role of the tumoral size and arterial vascularization originating from the pia mater. Study of 150 cases", Neurochirurgie, 39 (6), 337-47.
14. Tobias S., et al. (2003), "Management of surgical clinoidal
meningiomas", Neurosurg Focus, 14 (6), e5.
15. Lê Xuân Trung, Nguyễn Như Bằng (1974), "Nhận xét 408 trường hợp u
trong hộp sọ có chẩn đoán tổ chức học",Y học Việt Nam, 3, 32-47.
16. Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung, Phạm Tỵ (1996), "Những tiến
bộ trong chẩn đoán u nội sọ trong thời kỳ CT scan nhân 374 ca đã mổ tại khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức từ 2/1991 - 5/1996", Hội nghị khoa học chuyên ngành Ngoại khoa, 2, 117.
17. Nguyễn Quốc Dũng (1995), "Nghiên cứu chẩn đoán các khối u trong
hộp sọ bằng chụp cắt lớp vi tính", Luận án PTS khoa học Y dược.
18. Lê Điển Nhi (1998), "Tổng kết u màng não và u màng tủy giải phẫu ở (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bệnh viện Nhân dân 115 từ 1993 - 1996", Y học Việt Nam, 225 (6), 112-117.
19. Lê Điển Nhi (2003), "Kết quả điều trị phẫu thuật 98 trường hợp u
màng não trong sọ",Tạp chí Y học Việt Nam, 7 (4), 35-41.
20. Phạm Hòa Bình (2003), "Kết quả điều trị phẫu thuật 40 trường hợp u
học Việt Nam, 67, 34-37.
22. Dương Đại Hà (2000), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả phẫu thuật u màng não trên lều tiểu não tại Bệnh viện Việt Đức", Luận văn bác sỹ nội trú.
23. Nguyễn Quang Quyền (1998), "Bài giảng giải phẫu học tập II", ed.
N.x.b.Y. học.
24. Nguyễn Văn Tấn (2008), "Nghiên cứu lâm sàng và kết quả phẫu thuật
u màng não vùng rãnh khứu",Tạp chí y học thực hành, 3, 91-94. 25. Frank H.N. (2004), "Atlas giải phẫu người", Nhà xuất bản Y học.
26. Trần Văn Việt, Phạm Minh Thông, Đồng Văn Hệ (2009), "Nghiên
cứu giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng não", Tạp chí Y học thực hành, 10, 12-16.
27. Al - Mefty O. (1998), "Convexity meningiomas that invade bone",
Operative atlas of meningiomas, 419-424.
28. Nguyễn Quang Quyền (1999), "Thần kinh trung ương", Bài giảng giải phẫu học: Nhà xuất bản Y học 299-374.
29. Benoit J.M.P., Jacques B. (1991), "Lateral and Middle Sphenoid Wing
Meningiomas", Meningiomas, Raven Press. Ltd: Newyork, 413-426.
30. McKinley M.P. (2006), "Brain and cranial nerves", Human Anatomy, 451-461.
31. Williams P., Warwick R. (1980), "Meninges: Nervous system and
special sense organs", Embryology Gray's Anatomy, 156-179.
32. Louis D.N., et al. (2007), "The 2007 WHO classification of tumours of
34. Rachlin J.R., Rosenblum M.L. (1991), "Etiology and Biology of
Meningiomas", Meningiomas, Raven Press Ltd.: New York, 27-39. 35. Lindley J.G. (1991), "Meningiomas and brain edema", Meningiomas,
Raven Press Ltd.: Newyork, 59–72.
36. Zülch K.J. (1986), "Tumor of Meningeal and Related tissues", Brain tumors: Berlin, 193-357.
37. Lê Đức Hinh, Nguyễn Thi Hùng (2004), "U mô não", Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học: Thành phố Hồ Chí Minh, 307-317.
38. Greenberg J.O., Polachini I. (1995), "Intracranial neoplasms", Neuroimaging, 323-383.
39. Ginsberg L.E., Moody D.M. (1996), "Meningiomas: imaging", Neurosurgery, 1, 855–872.
40. Ciobanu A.M., Lisievici M.G. (2009), "Giant wing sphenoid (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
meningioma with principal manifestation depression", Rom J Morphol Embryol, 50 (4), 713-7.
41. Bitzer M., Wockel L. (1997), "The importance of pial blood supply to
the development of peritumoral brain edema in meningiomas", J Neurosurg, 87 (3), 368-73.
42. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2000), "Giá trị của cắt lớp vi tính và
cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng não nội sọ", Tạp chí Y học thực hành, 9, 20-30.
43. Mantle R.E., Lach B. (1999), "Predicting the probability of