Đường mổ này được một số tác giả áp dụng đối với những trường hợp có 1 phần u nằm trong hốc mắt.
Hình 1.15. Đường mổ trán - ổ mắt – zygoma . 1.8.4. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ
Bệnh nhân sau mổ cần theo dõi dấu hiệu sinh tồn, chức năng hô hấp, cân bằng nước và điện giải tại phòng hồi sức tối thiểu 24 giờ đầu. Ngày đầu tiên sau mổ, bệnh nhân cần được chụp CT scanner sọ để đánh giá có hay
không tụ máu, tụ khí nội sọ. Trường hợp trong mổ có can thiệp đến mạch máu lớn nội sọ, bệnh nhân cần được kiểm tra siêu âm doppler mạch hàng ngày mỗi tuần để phát hiện co thắt mạch. Hầu hết bệnh nhân được điều trị steroid trong 48 giờ trước mổ hoặc lâu hơn tùy vào tình trạng phù não, sau mổ tiếp tục điều trị steroid giảm dần trong vòng 5 ngày. Ngoài ra bệnh nhân cần được theo dõi tình trạng xuất huyết, phù não và động kinh sau mổ , .
1.9. Điều trị tia xạ sau phẫu thuật
Điều trị tia xạ sau mổ được sử dụng nhằm giảm nguy cơ tiến triển của u, theo một số nghiên cứu tỷ lệ này dưới 20% . Ngay cả trong những trường hợp phẫu thuật cắt bỏ u hoàn toàn, xạ trị vẫn được sử dụng nhằm giảm nguy cơ u tái phát. Đối với UMN cánh xương bướm xâm lấn thần kinh thị giác, điều trị phẫu thuật lấy u ít được lựa chọn do biến chứng giảm thị lực cao, xạ trị được sử dụng nhằm ngăn chặn tiến triển u và duy trì thị lực .
Các phương pháp xạ trị được sử dụng điều trị UMN hiện nay bao gồm: xạ trị phân liều (Intensity-Modulated Radiation Therapy), xạ trị định vị (Fractionated Stereotactic Radiotherapy), xạ trị bằng chùm proton (Proton Beam Radiation Therapy). Xạ trị định vị là phương pháp hiệu quả điều trị UMN, tuy nhiên chống chỉ định với kích thước u trên 3cm, u vị trí bao bọc thần kinh thị giác . Xạ trị phân liều phát triển từ xạ trị không gian ba chiều, trong đó liều điều trị tập trung vào cấu trúc khối u và giảm thiểu liều ảnh hưởng tới cấu trúc quan trọng xung quanh tổn thương. Xạ trị bằng chùm proton tập trung vào khối u mà không ảnh hưởng cấu trúc quan trọng xung quanh, đây là ưu điểm vượt trội hơn hẳn xạ trị phân liều và xạ trị định vị có sử dụng chùm photon .
Dao gamma có tên đầy đủ là Leksell knife sử dụng chùm mảnh photon gamma phát ra từ đồng vị phóng xạ coball 60, với hệ thống collimator quay
quanh đầu. Tia gamma có thể tiêu diệt được tất cả các loại khối u não tùy thuộc vào liều tia xạ. Chỉ định điều trị UMN cánh xương bướm bằng dao gamma trong những trường hợp UMN kích thước dưới 3cm, UMN vị trí 1/3 trong cánh xương bướm bao bọc động mạch cảnh trong, UMN tái phát, tổn thương còn sót lại sau mổ, tổn thương tái phát sau xạ trị .
1.10. UMN tái phát
Tỷ lệ tái phát u dao động từ 11% đến 33%. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tái phát u sau phẫu thuật: mô mềm, xương, màng cứng, màng nhện và mô não bị xâm nhiễm. Năm 1957, D. Simpson đưa ra năm mức độ phẫu thuật để đánh giá phương pháp phẫu thuật và tái phát u màng não. Tỷ lệ tái phát sau 10 năm của UMN được phẫu thuật độ I là 9%, độ II là 19%, độ III là 29% và độ IV là 40% . Borovich và cộng sự đề nghị thêm vào bảng phân loại của Simpson mức 0: bao gồm lấy toàn bộ u, xương bị xâm nhiễm và cắt rộng màng cứng thêm 3 cm tính từ giới hạn ngoài của u . Ngoài ra một số tác giả nhận thấy rằng có mối liên quan giữa sự tái phát của u với giải phẫu bệnh lý như UMN ác tính, UMN dạng mạch , .
1.11. Di căn của UMN
Tỷ lệ di căn của UMN rất thấp, khoảng 0,1%. UMN ác tính di căn do sự tổn thương các cấu trúc mạch máu và tế bào u đi theo hệ thống tuần hoàn, ngoài ra tế bào u còn đi theo dịch não tủy. Các vị trí thường gặp di căn của u màng não là phổi (60%), cơ quan ở bụng (34%), thân sống (11%), xương dài và khung chậu (11%) , .
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 40 trường hợp nhập Bệnh viện Việt Đức từ ngày 01/ 01/ 2011 đến 30/06/ 2013 được chẩn đoán UMN vùng cánh xương bướm.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Các bệnh nhân được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ ngày 01/01/2011 đến ngày 30/06/2013.
- Được chẩn đoán là UMN vùng cánh xương bướm trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và trong lúc mổ.
- Có giải phẫu bệnh lý là UMN.
- Đủ hồ sơ, phim chụp (CLVT, CHT).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Loại trừ các trường hợp có chẩn đoán là UMN cánh xương bướm chưa được phẫu thuật hoặc đã phẫu thuật nhưng kết quả giải phẫu bệnh lý không phải là UMN.
- Bệnh nhân không đủ 1 trong 4 tiêu chuẩn lựa chọn trên.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu
Các bệnh án nghiên cứu hồi cứu từ 1/2011 - 12/2012 Các bệnh án nghiên cứu tiến cứu từ 1/2013 - 6/2013
2.2.2. Cỡ mẫu
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.3.1. Thu thập số liệu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thu thập thông tin, số liệu từ hồ sơ bệnh án lấy từ phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức theo biểu mẫu thống nhất.
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.2.1. Dịch tễ
-Tuổi. - Giới.
2.3.2.2. Đặc điểm lâm sàng
- Tiền sử: chấn thương sọ não, bệnh UMN, bệnh lý di truyền, tim mạch. - Cơ địa: thai nghén, dậy thì sớm hay muộn, rối loạn kinh nguyệt, thuận tay phải (trái).
- Lâm sàng:
● Tri giác: theo thang điểm Glasgow Coma Scale.
● Vận động: không liệt/ liệt nửa người (liệt không hoàn toàn/ liệt hoàn toàn) hay liệt tay/ chân.
● Liệt dây thần kinh sọ: I, II, III, IV, V, VI. ● Rối loạn ngôn ngữ: nói khó, không nói được. ● Động kinh: toàn thể, khu trú.
● Bán manh, sụp mi, xung huyết, lồi mắt, giãn đồng tử. ● HCTALNS: đau đầu, nôn/ buồn nôn, nhìn mờ.
2.3.2.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
- Phim chụp CLVT: không tiêm thuốc/ có tiêm thuốc. ● Số lượng u, kích thước u (cm).
● Phân loại: 1/3 trong, 1/3 giữa, 1/3 ngoài cánh xương bướm. ● Tỷ trọng u: đồng tỷ trọng/ tăng tỷ trọng/ giảm tỷ trọng/ hỗn hợp.
● Ngấm thuốc cản quang: không ngấm thuốc/ có ngấm thuốc/ ngấm thuốc mạnh.
● Hủy xương, xâm lấn xoang TM hang, vôi hóa quanh u . ● Phì đại xương.
● Phù não: ít (dưới 3cm), rộng (từ 3-6cm), rất rộng (cả nửa bán cầu đại não). ● Đè đẩy: đường giữa, não thất, rãnh cuộn não.
● Não thất: bình thường/ giãn não thất.
● Liên quan khối u với động mạch cảnh trong: cách xa/ bọc dưới 1/3 chu vi/ bọc xung quanh động mạch.
● Liên quan khối u với động mạch đoạn M1: cách xa/ bọc dưới 1/3 chu vi/ bọc xung quanh động mạch.
- Phim CHT: tiêm thuốc/ không tiêm thuốc Gadolinium/ thì T1/ thì T2. ● Số lượng u, kích thước u (cm).
● Phân loại: 1/3 trong/ 1/3 giữa/ 1/3 ngoài cánh xương bướm.
● Tín hiệu u: trên T1 và trên T2 (đồng/ tăng/ giảm/ hỗn hợp tín hiệu). ● Phù não: ít (dưới 3cm), rộng (từ 3-6cm), rất rộng (cả nửa bán cầu đại não). ● Đè đẩy: đường giữa, não thất, rãnh cuộn não.
● Tụt kẹt.
● Não thất: bình thường/ giãn não thất.
● Liên quan khối u với động mạch cảnh trong: cách xa/ tiếp xúc dưới 1/3 chu vi/ bọc xung quanh động mạch.
● Liên quan khối u với động mạch đoạn M1: cách xa/ tiếp xúc dưới 1/3 chu vi/ bọc xung quanh động mạch.
- Phim chụp động mạch não:
● Nguồn nuôi u: động mạch cảnh ngoài, động mạch cảnh trong, cả hai nguồn.
● Liên quan u với động mạch cảnh trong hoặc đoạn M1: cách xa/ tiếp xúc dưới 1/3 chu vi/ bọc xung quanh động mạch. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
● Tăng sinh mạch. ● Nút mạch trước mổ.
2.3.2.4. Điều trị phẫu thuật
- Đường mổ:
● Mở nắp sọ thái dương - trán - nền (TD-T). ● Mở nắp sọ TD - T và cắt cung mày.
● Mở nắp sọ TD - T, cắt cung mày và zygoma. - Kỹ thuật mở nắp sọ trán - thái dương như sau:
Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, vai kê cao một bên cùng phía với u, đầu được cố định vào khung Mayfield và cao hơn tim, đồng thời xoay 30 đến 45 độ về phía đối diện u, cung Zygoma được đặt ngang và song song với sàn phòng mổ, đầu hơi ngửa 15 đến 30 độ tạo nên lực hút của trọng lực nhằm tách thùy thái dương khỏi hố sọ giữa, giảm tối đa thương tổn do vén
não gây ra. Tránh gập hoặc xoắn vặn cổ quá mức, tránh đặt vị trí đầu thấp làm tăng áp lực nội sọ trong khi mổ , .
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân với đường mổ trán - thái dương .
Đường rạch da và mở sọ: rạch da trước nắp bình tai 1 cm (tránh làm tổn thương động mạch thái dương nông và nhánh của thần kinh mặt) hướng về đường thái dương trên và sau đường chân tóc ở trán. Dùng khoan mài vào cánh nhỏ xương bướm, nơi bám của u và đồng thời là nơi cung cấp máu, nguồn nuôi của u, làm giảm tối đa vén não thùy thái dương. Kính vi phẫu được sử dụng khi bắt đầu mở màng cứng. Mở thông các bể dịch não tủy sàn sọ và não sẽ bớt căng , .
Kỹ thuật lấy u và phục hồi màng cứng và xương sọ theo các bước: 1.Loại bỏ nguồn nuôi của u từ nền sọ.
2.Lấy u từng phần trong lòng u.
3.Tách u khỏi các cấu trúc quan trọng như dây thần kinh sọ, mạch máu. 4.Tách và lấy toàn bộ bao u.
5.Giải ép lỗ thị giác và khe ổ mắt trên.
- Đánh giá mức độ phẫu thuật lấy UMN và các thành phần liên quan, chúng tôi dựa vào phân độ Simpson cho phẫu thuật lấy UMN như sau:
Phân độ Simpson cho phẫu thuật lấy UMN (1957):
Độ I: Lấy toàn bộ u và cắt bỏ màng cứng nơi u bám. Độ II: Lấy toàn bộ u và đốt màng cứng nơi u bám.
Độ III: Lấy toàn bộ u nhưng không cắt, không đốt màng cứng nơi u bám hay không cắt bỏ xương bất thường.
Độ IV: Lấy bán phần u.
Độ V: Giải ép đơn giản (có sinh thiết hoặc không).
- Tổn thương mạch trong mổ: động mạch M1, M2, động mạch cảnh trong, động mạch khác.
- Mở nắp sọ giải áp vì phù/ đặt lại nắp sọ.
- Lượng máu truyền trong mổ: số lượng bệnh nhân và khối lượng máu truyền. - Sau mổ:
● Tự thở/ thở máy (trên 1 ngày).
● Lâm sàng: tri giác theo thang điểm Glasgow Coma Scale.
● Dấu hiệu thần kinh khu trú: đỡ, giảm/ không thay đổi/ nặng hơn. ● Vận động: không liệt/ liệt nửa người (liệt không hoàn toàn/ liệt hoàn toàn) hay liệt tay/ chân, liệt dây thần kinh sọ (I, II, III, IV, V, VI), rối loạn ngôn ngữ: nói khó, không nói được, động kinh, bán manh, sụp mi, xung huyết, lồi mắt, giãn đồng tử, mờ mắt.
- Các biến chứng của phẫu thuật:
● Nhiễm trùng vết mổ, viêm xương, viêm màng não, áp xe não. ● Chảy máu, phù não, động kinh sau mổ.
2.3.2.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật
Chúng tôi dựa vào thang điểm Karnofsky về tình trạng của bệnh nhân, khám lâm sàng và kết quả chụp lại phim (CLVT, IRM) sau 6 tháng phẫu thuật.
Thang kiểm Karnofsky: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
100: Bình thường, không có bằng chứng bệnh.
90 : Triệu chứng kín đáo. Mọi hoạt động bình thường.
80 : Một vài triệu chứng, cố gắng mới làm việc bình thường được.
70 : Không thể làm việc bình thường, tự lo được bản thân trong sinh hoạt. 60 : Tự lo cho bản thân trong đa số nhu cầu sinh hoạt. Đôi khi cần sự giúp đỡ. 50 : Cần sự giúp đỡ đáng kể (trong sinh hoạt).
40 : Tàn phế.
30 : Tàn phế nghiêm trọng.
20 : Cần được hồi sức tích cực. Bệnh trầm trọng. 10 : Hấp hối.
0 : Tử vong.
Để thuận tiện cho việc đánh giá theo thang điểm Karnofsky, chúng tôi chia thành phân nhóm tốt, vừa và xấu của tác giả M. Alaywan, M. Sindou và M. Jan như sau:
Điểm Karnofsky Tình trạng bệnh nhân
Từ 0 đến 40 điểm (Xấu)
Bệnh nhân mất tự chủ, cần phải nhập viện, bệnh tiến triển nhanh chóng.
Từ 50 đến 70 điểm (Vừa)
Không thể làm việc được, cần có người giúp đỡ chăm sóc
Từ 80 đến 100 điểm (Tốt)
2.4. Phân tích và xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được sẽ phân tích và xử lý bằng chương trình SPSS 17.0.
Các biến số được đánh giá bằng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và được tính theo giá trị phần trăm (%).
Các kết quả hồi cứu sẽ được so sánh và kiểm định với các tác giả khác : so sánh hai tỷ lệ bằng phép kiểm Z, so sánh hai số trung bình bằng phép kiểm T-student. Nghiên cứu và kiểm định các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật, chúng tôi dùng test thống kê X2 bình phương.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong tổng số 571 bệnh nhân u màng não được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2013 chúng tôi đã lựa chọn được tất cả 40 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu của cả hai nhóm, trong đó:
Nhóm hồi cứu từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2012 có 30 bệnh nhân. Nhóm tiến cứu từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2013 có 10 bệnh nhân. Do nhóm tiến cứu có 10 bệnh nhân là quá ít so với nhóm hồi cứu nên chúng tôi phân tích hai nhóm gộp lại thành một nhóm nghiên cứu.
3.1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh UMN cánh xương bướm
3.1.1. Giới
Trong 40 trường hợp nghiên cứu có 26 nữ và 14 nam. Tỷ lệ nữ / nam = 1,8 / 1.
3.1.2. Tuổi
Tuổi trung bình là 51 với độ lệch chuẩn là 11,6. Tuổi trẻ nhất là 30 và già nhất là 75, tập trung nhiều nhất từ 40 đến 59 chiếm tỷ lệ 60%.
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi 3.1.3. Thời gian khởi bệnh đến khi nhập viện
Thời gian này tính bằng tháng, phân bố sớm nhất là khởi bệnh đột ngột và lâu nhất là 120 tháng (10 năm). Thời gian trung bình là 15,6 tháng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.1. Thời gian khởi bệnh đến khi nhập viện
Thời gian Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Dưới 3 tháng 10 25%
Từ 3 – 6 tháng 9 22,5%
Từ 7 tháng – 1 năm 4 10%
Trên 1 năm 17 42,5%
Tổng cộng 40 100%
Nhận xét: UMN cánh xương bướm có thời gian khởi bệnh trên 1 năm
có tỷ lệ cao nhất là 17 ca chiếm tỷ lệ 42,5%.
Bảng 3.2. Thời gian khởi bệnh đến khi nhập viện theo vị trí của u
1/3 trong 1/3 giữa 1/3 ngoài Dưới 3 tháng 3 2 3 Từ 3 – 6 tháng 5 3 2 Từ 7 tháng - 1 năm 2 2 0 Trên 1 năm 9 4 5 Tổng cộng 19 11 10
Nhận xét: UMN cánh xương bướm của cả 3 vị trí đều có thời gian khởi
bệnh trên 1 năm có tỷ lệ cao nhất, thời gian khởi bệnh từ 7 tháng đến 1 năm có tỷ lệ thấp nhất.
3.1.4. Lý do nhập viện
Chúng tôi có 40 trường hợp nhập viện với các lý do sau:
Bảng 3.3. Lý do nhập viện
Lý do nhập viện Vị trí u Tổng cộng
1/3 trong 1/3 giữa 1/3 ngoài
Đau đầu 13 11 8 32 (80%)
Nôn 2 2 0 4 (10%)
Giảm thị lực 6 1 0 7 (17,5%)
Động kinh 1 1 1 3 (7,5%)
Lồi mắt 2 0 1 3 (7,5%)
Nhận xét: Bệnh nhân nhập viện vì lý do hay gặp nhất là đau đầu có 32
ca chiếm tỷ lệ 80%, tiếp đó là giảm thị lực có 7 ca chiếm tỷ lệ 17,5%, nôn có