4.1.1. Tần suất mắc UMN
Tần suất của UMN với u nội sọ từ 15 - 20%. Thống kê trên số lượng lớn bệnh nhân của Cushing (năm 1932), Zimmerman (năm 1969) và Walker (năm 1985) thì UMN chiếm tỷ lệ 19,9% . Theo thống kê của H.Cushing và Eisenhardt (năm 1938), Grautier và Smith (năm 1970), Quest (năm 1978), Mac Carty và Taylor (năm 1979), Rohringer (năm 1989) thì UMN cánh xương bướm chiếm tỷ lệ 17% UMN . Tác giả Imad N.I Kanaan đã thống kê 600 ca UMN trong 16 năm (1986 - 2003) thì UMN cánh xương bướm chiếm tỷ lệ 16% .
Tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2013, khoa phẫu thuật thần kinh đã mổ 571 trường hợp UMN trong đó UMN cánh xương bướm có 40 ca, chiếm tỷ lệ 7%. Tỷ lệ này không khác biệt so với nghiên cứu của tác giả Imad N.I Kanaan.
4.1.2. Giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/ nữ là 1/1,8. Bảng so sánh tỷ lệ nam/ nữ theo một số tác giả:
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ nam / nữ
Tác giả Số trường hợp Nam Nữ Tỷ lệ
nam/nữ
G. Lasio et al 32 8 24 1/3
R.D. Lobatto 90 34 56 1/1,6
Khi so sánh với hai nghiên cứu trên thì tỷ lệ nam/nữ của nghiên cứu chúng tôi không có sự khác biệt với p > 0,05. Theo P.Black tỷ lệ nữ cao hơn nam do thay đổi nội tiết sau thời kỳ mãn kinh và yếu tố hormone nữ đóng vai trò đáng kể trong sự phát triển của UMN .
4.1.3. Tuổi
Chúng tôi nghiên cứu 40 trường hợp với độ tuổi trung bình là 51. Dưới đây là bảng so sánh về độ tuổi với các tác giả khác:
Bảng 4.2. So sánh phân bố tuổi mắc bệnh
Tác giả Số trường hợp Tuổi trung bình
G. Lasio et al 32 46
R.D. Lobatto 90 50,3
Bệnh viện Việt Đức 40 51
So với các nghiên cứu của G.Lasio et al. và R.D. Lobatto thì tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu chúng tôi không có sự khác biệt với p > 0,05.
Như vậy tất cả các nghiên cứu trên đều cho rằng UMN là bệnh lý thường gặp ở người trưởng thành, trên 40 tuổi. Theo tác giả Dương Đại Hà, tuổi hay gặp từ 40 đến 60 tuổi, chiếm 51,7% . Theo tác giả Phạm Ngọc Hoa, tuổi hay gặp từ 31 đến 50 tuổi chiếm 57,1% . Theo tác giả Phạm Phước Sung, tuổi hay gặp từ 40 đến 50 tuổi chiếm 32,5% . Theo tác giả Trần Đức Tuấn, tuổi hay gặp từ 40 đến 50 chiếm 34,5% . Tuy nhiên nếu so với các nghiên cứu của Châu Âu và Bắc Mỹ thì lứa tuổi hay mắc bệnh thấp hơn từ 5 tuổi đến 10 tuổi. Sự khác nhau này có thể do tuổi thọ người Việt Nam thấp hơn, mạng
lưới y tế cơ sở, dịch vụ chăm sóc sức khỏe, cũng như các yếu tố về kinh tế xã hội nước ta chưa bằng các nước phát triển.
4.1.4. Thời gian khởi bệnh đến khi nhập viện
Theo bảng 3.1 , bệnh nhân có thời gian từ khi có triệu chứng đến khi được chẩn đoán trên 1 năm chiếm tỷ lệ cao nhất là 42,5%. Tình trạng này có nhiều nguyên nhân. Thứ nhất, đa số UMN là lành tính, xuất phát từ màng nhện, ranh giới rõ và phát triển chậm, không thâm nhiễm vào mô não mà chỉ chèn ép vào nhu mô não lành. Do đó, trong nhiều trường hợp u phát triển mà không triệu chứng trước khi chẩn đoán được , . Thứ hai, bản thân người bệnh chưa ý thức trong việc chăm sóc sức khỏe bản thân, họ thường không đến khám khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên mà chỉ đến viện khi bệnh biểu hiện rõ ràng. Thứ ba, việc chẩn đoán ở các tuyến cơ sở không phải chuyên khoa còn nhiều hạn chế, nhiều trường hợp chẩn đoán và điều trị còn nhầm với bệnh khác: mờ mắt thì điều trị về mắt, liệt vận động thì điều trị cơ sở đông y…sau một thời gian dài không khỏi mới khám tại cơ sở chuyên khoa . Theo tác giả Nguyễn Quốc Dũng , các bệnh nhân đến muộn thường biểu hiện hội chứng tăng áp lực nội sọ và có nguy cơ tử vong nhiều hơn. Do đó, việc phát hiện và điều trị sớm sẽ tránh được nguy cơ tụt kẹt, giảm tỷ lệ tử vong và di chứng sau mổ cho bệnh nhân. Từ bảng 3.2, chúng tôi nhận thấy thời gian khởi bệnh đến khi được chẩn đoán trên 1 năm của UMN cánh xương bướm ở cả ba vị trí đều có tỷ lệ cao nhất. Tuy nhiên chúng tôi không nhận thấy có sự khác biệt về thời gian từ khi có triệu chứng đến khi được chẩn đoán giữa các vị trí u với p > 0,05.
4.1.5. Lý do nhập viện
Theo bảng 3.3, phần lớn bệnh nhân đến nhập viện vì đau đầu, chiếm tỷ lệ 80%, đây cũng là một triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ. Khi
mới khởi bệnh, bệnh nhân có thể chịu được tình trạng đau đầu, bệnh nhân cố gắng chịu đựng và tiếp tục làm việc, càng về sau với mức độ phát triển kích thước u thì đau đầu ngày càng tăng và kèm theo các triệu chứng khác như nôn, giảm thị lực, động kinh, lồi mắt. Đau đầu cũng là triệu chứng gặp trong nhiều bệnh lý khác, nhiều trường hợp trong nhóm nghiên cứu, bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị như triệu chứng đau nửa đầu hay viêm xoang một thời gian dài, những bệnh nhân này nằm điều trị tại khoa nội thần kinh, khoa tâm thần, khoa tai mũi họng cho đến khi được chụp CT sọ hoặc CHT sọ phát hiện ra UMN. Do vậy, việc chỉ định chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não rất cần thiết nhằm phát hiện sớm u não hoặc tránh bỏ sót khi bệnh nhân đến khám với các triệu chứng trên.
Biểu hiện động kinh, lồi mắt thì thuyết phục bệnh nhân đến nhập viện. Toàn bộ 3 trường hợp (7,5%) nhập viện vì động kinh thì đều biểu hiện động kinh đơn thuần, không kèm theo rối loạn vận động. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì động kinh trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của tác giả Dương Đại Hà là 1,6% (2/124) . Nguyên nhân động kinh theo chúng tôi do u kích thích trực tiếp vào vùng vỏ não hoặc do nguyên nhân tăng áp lực nội sọ.
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của UMN xương bướm không nổi bật. Tùy thuộc vị trí u mà biểu hiện các triệu chứng khác nhau, ngoài ra còn tùy thuộc vào kích thước u, mức độ phù não quanh u. Theo bảng 3.4, đa số UMN cánh xương bướm đều có biểu hiện của hội chứng tăng áp lực nội sọ chiếm tỷ lệ 92,5%. Hội chứng tăng áp lực nội sọ bao gồm các triệu chứng: đau đầu, nôn, phù gai thị.
Đau đầu là triệu chứng thường gặp, đau thường lan tỏa âm ỉ và liên tục, buổi sáng nhiều hơn. Có khi đau đầu khu trú do u chèn ép trực tiếp vào màng não hoặc các mạch máu. Khi bệnh đã quá nặng, gai thị teo sau phù thì hết đau đầu. Nôn thường xảy ra buổi sáng, có khi nôn vọt hoặc buồn nôn mà không có tiền triệu, nôn xong bệnh nhân có cảm giác đỡ đau đầu. Phù gai thị là triệu chứng có nhiều giá trị, đặc biệt trước khi có CT scanner sọ não ra đời. Để chẩn đoán phù gai thị phải dùng đèn soi đáy mắt. Tùy từng giai đoạn bệnh mà gai thị sẽ thay đổi như sau: ban đầu là ứ đọng (stase), tiếp theo phù (oedème), xuất huyết võng mạc, cuối cùng là teo gai thị (atrophie). Thị lực bệnh nhân sẽ giảm dần và mù hoàn toàn nếu nguyên nhân tăng áp lực nội sọ không giải quyết. Trong nghiên cứu của chúng tôi phát hiện 4/40 trường hợp có biểu hiện phù gai thị khi có kết quả khám tại chuyên khoa mắt. Đa số bệnh nhân có biểu hiện đau đầu, nôn đều được chụp CT scanner sọ hoặc CHT kiểm tra nên chỉ định soi đáy mắt ngày nay thu hẹp hơn trước kia.
Giảm thị lực chiếm tỷ lệ 52,5%, biểu hiện bằng mờ mắt, hoặc chỉ còn đếm ngón tay hoặc phân biệt sáng tối. Triệu chứng này có thể là nguyên nhân của tăng áp lực nội sọ gây ra phù gai thị hoặc u chèn ép, xâm lấn vào thần kinh thị giác.
Rối loạn vận động chiếm tỷ lệ 7,5%, biểu hiện lâm sàng là liệt nửa người không đồng đều (chỉ liệt tay hoặc chân), và liệt nửa người đồng đều (liệt cả tay và chân). Theo tác giả Kelly giải thích rằng liệt vận động do u chèn ép vào các trung khu vận động của vỏ não .
Động kinh chiếm tỷ lệ 17,5%, thường là động kinh cục bộ, đôi khi gặp động kinh toàn thể, theo chúng tôi nguyên nhân do UMN kích thích trực tiếp vào vùng vỏ não, cũng có thể là nguyên nhân của tăng áp lực nội sọ.
Triệu chứng lồi mắt (7,5%) là biểu hiện lâm sàng đặc hiệu cho UMN cánh xương bướm. Theo Gaillard, UMN vùng cánh nhỏ xương bướm có xu hướng thâm nhiễm ra hố mắt tạo nên hình ảnh UMN mảng (méningiome “en plaque”) . Trong nghiên cứu chúng tôi, trong 3 trường hợp có triệu chứng lồi mắt thì gặp 1 trường hợp UMN dạng mảng thuộc 1/3 trong cánh xương bướm. Điều này gợi ý cho chúng tôi khi đứng trước một bệnh nhân có dấu hiệu lồi mắt, trước khi chẩn đoán là u hố mắt cần nghĩ đến UMN cánh nhỏ xương bướm để khám có hệ thống hơn trước khi có chẩn đoán xác định.
Ngoài ra các triệu chứng ít gặp khác gồm: nói khó (5%), đỏ mắt (5%), nhìn đôi (5%), lác mắt (2,5%), sụp mi (2,5%), mất ngửi (2,5%). Các biểu hiện liệt thần kinh sọ như: liệt dây II (35%), liệt dây III (5%), liệt dây VI (5%), liệt dây I (2,5%), liệt dây IV (2,5%). Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Dương Đại Hà , chúng tôi nhận thấy tỷ lệ liệt dây thần kinh sọ trong UMN xương bướm cao hơn hẳn UMN vị trí khác.
4.1.7. Chẩn đoán hình ảnh của UMN cánh xương bướm
4.1.7.1. Phân bố vị trí của u
Để xác định vị trí của UMN cánh xương bướm, chúng tôi dựa vào gốc bám của u trên phim cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não và xác định của phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật . Trên thực tế sự phân biệt vị trí u đôi khi rất khó khăn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, nhận định khi phẫu tích và khả năng lấy hết u hay không.
Bảng 4.3. So sánh phân bố vị trí u
Tác giả Số lượng Vị trí của u
1/3 ngoài 1/3 giữa 1/3 trong
Jacques Brotchi 82 13 9 60
Bonnal 34 6 2 26
Bệnh viện Việt Đức 40 10 11 19
Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về phân bố vị trí của u khi so sánh nhóm nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu của Jacques Brotchi và Bonnal với p < 0,05 (p = 0,019).
Bảng 4.4. So sánh phân bố vị trí UMN 1/3 trong cánh xương bướm
Tác giả Số lượng UMN 1/3 trong cánh xương bướm
Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
Al - Mefty 24 3 19 2
Bệnh viện Việt Đức 19 5 10 4
Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về phân bố vị trí của u 1/3 trong khi so sánh nhóm nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của Al – Mefty với p > 0,05 (p = 0,18).
4.1.7.2. Kích thước khối u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não
Theo bảng 3.7, đường kính khối u trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi từ 2 - 6 cm chiếm tỷ lệ 87,5%, đường kính trung bình là 4,64cm. Trong khi thời gian bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng đến khi nhập viện là 15,6 tháng. Điều này có thể giải thích rằng UMN đã xuất hiện sớm nhưng phát triển âm
thầm, đến khi biểu hiện triệu chứng thì kích thước u đã lớn. Theo bảng 3.7, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa vị trí của u với kích thước u với p > 0,05 (p = 0,35).
4.1.7.3. Đặc điểm khối u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não
Theo tác giả Lê Xuân Trung, cộng hưởng từ sọ não khắc phục được các nhược điểm của cắt lớp vi tính: phát hiện các tổn thương ở giai đoạn sớm hoặc đậm độ thấp, các khối u nền sọ vì cho phép thấy được hình ảnh trên các lớp cắt đứng dọc, bổ sung thông tin cho cắt lớp vi tính nên không cần chụp não thất và các bể não.
Theo bảng 3.8 thì 57,5% khối u giảm tín hiệu so với chất xám trên T1, 37,5% khối u đồng tín hiệu T1 và 7,5% khối u tăng tín hiệu so với chất xám trên T1. Trên T2 thì 62,5% u tăng tín hiệu so với chất xám, 20% u có tín hiệu hỗn hợp và 17,5% u đồng tín hiệu và không phát hiện trường hợp nào giảm tín hiệu so với chất xám. Như vậy đa số khối UMN đều đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1W và tăng hoặc đồng tín hiệu trên T2W. Nhận xét này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Glasier C.M (năm 1993), tác giả Goldsher D. (năm 1990), tác giả Kizana – E (năm 1996) , , .
Bảng 3.8 cho thấy cộng hưởng từ cho phép đánh giá mức độ liên quan của u với các mạch máu lớn: 40% u bọc trên 1/3 chu vi động mạch cảnh trong, 10% u bọc 1/3 chu vi động mạch cảnh trong, 45% u bọc trên 1/3 chu vi M1, 12,5% u bọc 1/3 chu vi M1.
Phù não quanh u trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi gặp 35 trường hợp, chiếm tỷ lệ 87,5%, cao hơn nghiên cứu của tác giả Greeberg và William là 60% , và thấp hơn nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Dũng là 97,7% . Tuy nhiên các tác giả nhận thấy UMN có dấu hiệu phù quanh u là rất thường
gặp. Tác giả Vignaud và Boulin cho rằng hình ảnh phù não quanh u là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán UMN . Phù não quanh u của UMN chủ yếu do tăng khả năng thẩm thấu của mạch máu não lân cận, do sự phá vỡ hàng rào máu não và quan trọng hơn là do chất tiết từ chính khối u . Chúng tôi đánh giá mức độ phù não quanh u theo phân loại của Kazner và cộng sự (năm 1981): độ I (phù dưới 2cm đường kính quanh u) chiếm tỷ lệ 52,5%, độ II (phù trên 2cm, có thể chiếm nửa bán cầu) chiếm tỷ lệ 20%, độ III (phù lớn hơn một bán cầu) chiếm tỷ lệ 15%.
4.1.7.4. Đặc điểm khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não
Trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể xác định được: vị trí u, kích thước u, ranh giới với tổ chức xung quanh, phù não quanh u, hình ảnh vôi hóa, sự choán chỗ gây đè đẩy đường giữa, mức độ ngấm thuốc cản quang, đánh giá mức độ tăng sinh mạch máu trong u giúp phẫu thuật viên có chiến lược phẫu thuật phù hợp. Theo tác giả Thái Thị Loan, cắt lớp vi tính đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán UMN do: độ nhạy cao (96,9%), chẩn đoán vị trí u chính xác (100%), chẩn đoán tính chất khối u (87%) .
Bảng 3.9 cho thấy 57,2% khối u tỷ trọng, 33,3% khối u đồng tỷ trọng và 9,5% khối u có tỷ trọng hỗn hợp so với chất xám. Tỷ lệ trên cũng tương đương với nghiên cứu của Greenberg với 70% khối u tăng tỷ trọng và 25,5% khối u đồng tỷ trọng so với chất xám. Tỷ lệ khối u bắt thuốc cản quang sau khi tiêm thuốc là 100%, không khác biệt nhiều so với nghiên cứu của Greenberg là 95% .
Tỷ lệ UMN có canxi hóa trong nghiên cứu của chúng tôi là 42,9%, cao hơn so với các tác giả khác như nghiên cứu của Greenberg là 15 - 27%, nghiên cứu của William là 15 - 20%. Theo các tác giả thì sự canxi hóa liên
quan đến u có giải phẫu bệnh UMN thể cát, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 trường hợp UMN thể cát chiếm 5% , , .
Tỷ lệ UMN tăng sinh xương trên phim chụp cắt lớp vi tính trong nghiên cứu của chúng tôi là 38,1%, cao hơn so với nghiên cứu của Ginsberg và Moody là 15 - 20% . Theo tác giả Boulin, diện bám của u lên màng cứng (gốc u) thường là nơi xương sọ bị tăng sinh nhiều nhất .
4.1.7.5. Nguồn nuôi u trên phim chụp mạch máu não xóa nền
Bảng 4.5. So sánh nguồn nuôi u trên phim chụp mạch máu não xóa nền
Tác giả Nguồn nuôi u
Động mạch cảnh ngoài Động mạch cảnh trong Cả hai nguồn động mạch Trần Đức Tuấn 5 5 3 13 Bệnh viện Việt Đức 1 6 7 14
Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về nguồn nuôi u trên phim