2.3.2.1. Dịch tễ
-Tuổi. - Giới.
2.3.2.2. Đặc điểm lâm sàng
- Tiền sử: chấn thương sọ não, bệnh UMN, bệnh lý di truyền, tim mạch. - Cơ địa: thai nghén, dậy thì sớm hay muộn, rối loạn kinh nguyệt, thuận tay phải (trái).
- Lâm sàng:
● Tri giác: theo thang điểm Glasgow Coma Scale.
● Vận động: không liệt/ liệt nửa người (liệt không hoàn toàn/ liệt hoàn toàn) hay liệt tay/ chân.
● Liệt dây thần kinh sọ: I, II, III, IV, V, VI. ● Rối loạn ngôn ngữ: nói khó, không nói được. ● Động kinh: toàn thể, khu trú.
● Bán manh, sụp mi, xung huyết, lồi mắt, giãn đồng tử. ● HCTALNS: đau đầu, nôn/ buồn nôn, nhìn mờ.
2.3.2.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
- Phim chụp CLVT: không tiêm thuốc/ có tiêm thuốc. ● Số lượng u, kích thước u (cm).
● Phân loại: 1/3 trong, 1/3 giữa, 1/3 ngoài cánh xương bướm. ● Tỷ trọng u: đồng tỷ trọng/ tăng tỷ trọng/ giảm tỷ trọng/ hỗn hợp.
● Ngấm thuốc cản quang: không ngấm thuốc/ có ngấm thuốc/ ngấm thuốc mạnh.
● Hủy xương, xâm lấn xoang TM hang, vôi hóa quanh u . ● Phì đại xương.
● Phù não: ít (dưới 3cm), rộng (từ 3-6cm), rất rộng (cả nửa bán cầu đại não). ● Đè đẩy: đường giữa, não thất, rãnh cuộn não.
● Não thất: bình thường/ giãn não thất.
● Liên quan khối u với động mạch cảnh trong: cách xa/ bọc dưới 1/3 chu vi/ bọc xung quanh động mạch.
● Liên quan khối u với động mạch đoạn M1: cách xa/ bọc dưới 1/3 chu vi/ bọc xung quanh động mạch.
- Phim CHT: tiêm thuốc/ không tiêm thuốc Gadolinium/ thì T1/ thì T2. ● Số lượng u, kích thước u (cm).
● Phân loại: 1/3 trong/ 1/3 giữa/ 1/3 ngoài cánh xương bướm.
● Tín hiệu u: trên T1 và trên T2 (đồng/ tăng/ giảm/ hỗn hợp tín hiệu). ● Phù não: ít (dưới 3cm), rộng (từ 3-6cm), rất rộng (cả nửa bán cầu đại não). ● Đè đẩy: đường giữa, não thất, rãnh cuộn não.
● Tụt kẹt.
● Não thất: bình thường/ giãn não thất.
● Liên quan khối u với động mạch cảnh trong: cách xa/ tiếp xúc dưới 1/3 chu vi/ bọc xung quanh động mạch.
● Liên quan khối u với động mạch đoạn M1: cách xa/ tiếp xúc dưới 1/3 chu vi/ bọc xung quanh động mạch.
- Phim chụp động mạch não:
● Nguồn nuôi u: động mạch cảnh ngoài, động mạch cảnh trong, cả hai nguồn.
● Liên quan u với động mạch cảnh trong hoặc đoạn M1: cách xa/ tiếp xúc dưới 1/3 chu vi/ bọc xung quanh động mạch.
● Tăng sinh mạch. ● Nút mạch trước mổ.
2.3.2.4. Điều trị phẫu thuật
- Đường mổ:
● Mở nắp sọ thái dương - trán - nền (TD-T). ● Mở nắp sọ TD - T và cắt cung mày.
● Mở nắp sọ TD - T, cắt cung mày và zygoma. - Kỹ thuật mở nắp sọ trán - thái dương như sau:
Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, vai kê cao một bên cùng phía với u, đầu được cố định vào khung Mayfield và cao hơn tim, đồng thời xoay 30 đến 45 độ về phía đối diện u, cung Zygoma được đặt ngang và song song với sàn phòng mổ, đầu hơi ngửa 15 đến 30 độ tạo nên lực hút của trọng lực nhằm tách thùy thái dương khỏi hố sọ giữa, giảm tối đa thương tổn do vén
não gây ra. Tránh gập hoặc xoắn vặn cổ quá mức, tránh đặt vị trí đầu thấp làm tăng áp lực nội sọ trong khi mổ , .
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân với đường mổ trán - thái dương .
Đường rạch da và mở sọ: rạch da trước nắp bình tai 1 cm (tránh làm tổn thương động mạch thái dương nông và nhánh của thần kinh mặt) hướng về đường thái dương trên và sau đường chân tóc ở trán. Dùng khoan mài vào cánh nhỏ xương bướm, nơi bám của u và đồng thời là nơi cung cấp máu, nguồn nuôi của u, làm giảm tối đa vén não thùy thái dương. Kính vi phẫu được sử dụng khi bắt đầu mở màng cứng. Mở thông các bể dịch não tủy sàn sọ và não sẽ bớt căng , .
Kỹ thuật lấy u và phục hồi màng cứng và xương sọ theo các bước: 1.Loại bỏ nguồn nuôi của u từ nền sọ.
2.Lấy u từng phần trong lòng u.
3.Tách u khỏi các cấu trúc quan trọng như dây thần kinh sọ, mạch máu. 4.Tách và lấy toàn bộ bao u.
5.Giải ép lỗ thị giác và khe ổ mắt trên.
- Đánh giá mức độ phẫu thuật lấy UMN và các thành phần liên quan, chúng tôi dựa vào phân độ Simpson cho phẫu thuật lấy UMN như sau:
Phân độ Simpson cho phẫu thuật lấy UMN (1957):
Độ I: Lấy toàn bộ u và cắt bỏ màng cứng nơi u bám. Độ II: Lấy toàn bộ u và đốt màng cứng nơi u bám.
Độ III: Lấy toàn bộ u nhưng không cắt, không đốt màng cứng nơi u bám hay không cắt bỏ xương bất thường.
Độ IV: Lấy bán phần u.
Độ V: Giải ép đơn giản (có sinh thiết hoặc không).
- Tổn thương mạch trong mổ: động mạch M1, M2, động mạch cảnh trong, động mạch khác.
- Mở nắp sọ giải áp vì phù/ đặt lại nắp sọ.
- Lượng máu truyền trong mổ: số lượng bệnh nhân và khối lượng máu truyền. - Sau mổ:
● Tự thở/ thở máy (trên 1 ngày).
● Lâm sàng: tri giác theo thang điểm Glasgow Coma Scale.
● Dấu hiệu thần kinh khu trú: đỡ, giảm/ không thay đổi/ nặng hơn. ● Vận động: không liệt/ liệt nửa người (liệt không hoàn toàn/ liệt hoàn toàn) hay liệt tay/ chân, liệt dây thần kinh sọ (I, II, III, IV, V, VI), rối loạn ngôn ngữ: nói khó, không nói được, động kinh, bán manh, sụp mi, xung huyết, lồi mắt, giãn đồng tử, mờ mắt.
- Các biến chứng của phẫu thuật:
● Nhiễm trùng vết mổ, viêm xương, viêm màng não, áp xe não. ● Chảy máu, phù não, động kinh sau mổ.
2.3.2.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật
Chúng tôi dựa vào thang điểm Karnofsky về tình trạng của bệnh nhân, khám lâm sàng và kết quả chụp lại phim (CLVT, IRM) sau 6 tháng phẫu thuật.
Thang kiểm Karnofsky:
100: Bình thường, không có bằng chứng bệnh.
90 : Triệu chứng kín đáo. Mọi hoạt động bình thường.
80 : Một vài triệu chứng, cố gắng mới làm việc bình thường được.
70 : Không thể làm việc bình thường, tự lo được bản thân trong sinh hoạt. 60 : Tự lo cho bản thân trong đa số nhu cầu sinh hoạt. Đôi khi cần sự giúp đỡ. 50 : Cần sự giúp đỡ đáng kể (trong sinh hoạt).
40 : Tàn phế.
30 : Tàn phế nghiêm trọng.
20 : Cần được hồi sức tích cực. Bệnh trầm trọng. 10 : Hấp hối.
0 : Tử vong.
Để thuận tiện cho việc đánh giá theo thang điểm Karnofsky, chúng tôi chia thành phân nhóm tốt, vừa và xấu của tác giả M. Alaywan, M. Sindou và M. Jan như sau:
Điểm Karnofsky Tình trạng bệnh nhân
Từ 0 đến 40 điểm (Xấu)
Bệnh nhân mất tự chủ, cần phải nhập viện, bệnh tiến triển nhanh chóng.
Từ 50 đến 70 điểm (Vừa)
Không thể làm việc được, cần có người giúp đỡ chăm sóc
Từ 80 đến 100 điểm (Tốt)