Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, hầu hết cỏc bệnh nhõn vào viện điều trị đều đó cú tiền sử tăng huyết ỏp và thời gian mắc bệnh thường gặp nhất là từ 4- 6 năm (28,6%) (xem bảng 3.7); nhúm BN mắc bệnh > 6 năm cú tỉ lệ thấp nhất (19,9%). Tăng huyết ỏp là bệnh tiến triển “thầm lặng” khụng cú triệu chứng rừ ràng, nhưng thường gõy ra nhiều biến chứng nguy hiểm, vỡ vậy thời gian mắc bệnh càng lõu thỡ cỏc biến chứng tổn thương cơ quan đớch càng dễ xảy ra đặc biệt khi người bệnh khụng tuõn thủ điều trị hoặc điều trị khụng được thường xuyờn. Số BN khụng xỏc định được thời gian mắc bệnh trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi chiếm tỉ lệ (28,2%) (bệnh ỏn khụng ghi hoặc bệnh nhõn khụng nhớ). Với những bệnh nhõn khụng xỏc định được thời gian mắc bệnh đặc biệt ở bệnh nhõn THA độ 2 và THA độ 3 nếu khụng được chăm súc và theo dừi thường xuyờn sẽ rất dễ bị tai biến trầm trọng. Việc cú một tỷ lệ BN khụng nhỏ (28,2%) bị bệnh THA trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi khụng xỏc định được thời gian mắc bệnh cú thể là do nguyờn nhõn chủ quan chưa thật sự chỳ ý đến tỡnh trạng sức khỏe bản thõn của người bệnh. Điều này cho thấy rằng cần phải tăng cường hơn nữa việc truyền thụng về bệnh tăng huyết ỏp trong cộng đồng và việc điều trị tăng huyết ỏp cần phải được thực hiện một cỏch liờn tục và lõu dài.
4.2. TèNH HèNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG MẪU NGHIấN CỨU
4.2.1. Cỏc nhúm thuốc điều trị THA đó sử dụng trong mẫu nghiờn cứu
Tất cả cỏc thuốc trong danh mục thuốc điều trị bệnh tăng huyết ỏp sử dụng trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi đều thuộc cỏc nhúm thuốc điều trị tăng huyết ỏp phự hợp theo khuyến cỏo của JNCVII và Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế.
Thuốc chẹn kờnh calci và ức chế men chuyển được sử dụng phổ biến nhất trong mẫu nghiờn cứu (Bảng 3.8) với cỏc tỷ lệ tương ứng là 87,9% và 81,6%. Hai nhúm thuốc này được sử dụng nhiều là do tớnh hiệu quả, an toàn và dễ dung nạp đó được chứng minh của cỏc thuốc này trong điều trị bệnh tăng huyết ỏp. Hai nhúm thuốc chẹn kờnh calci và ức chế men chuyển đều cú thời gian bỏn thải dài, với nhịp đưa thuốc 1 lần/ngày do đú giỳp bệnh nhõn dễ tuõn thủ, thuận lợi trong việc sử dụng hơn. Bờn cạnh đú thuốc chẹn kờnh calci sử dụng tốt cho bệnh nhõn đau thắt ngực, hiệu quả ở người cao tuổi, thuốc khụng ảnh hưởng đến chuyển hoỏ đường, mỡ trong cơ thể, thuốc ức chế men chuyển dựng được trong THA do tổn thương thận, do tiểu đường, thuốc cũn được dựng sau nhồi mỏu cơ tim. Đú là những lý do khiến cho cỏc nhúm thuốc này ngày càng được ưa chuộng trong điều trị tăng huyết ỏp. Tuy nhiờn, nhúm thuốc ức chế men chuyển lại cú nhược điểm là gõy ho khan nờn cú thể gặp tỏc dụng khụng mong muốn này trờn một số bệnh nhõn khi sử dụng nhúm thuốc ức chế men chuyển, điều này cú thể giải thớch vỡ sao trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi nhúm thuốc ƯCMC được dựng với tỷ lệ thấp hơn một chỳt so với nhúm thuốc chẹn kờnh calci.
Nhúm thuốc lợi tiểu cũng được sử dụng nhiều với tỷ lệ 46,6% bao gồm: furosemid 40mg và furosemid 20mg/2ml (phự hợp với hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010 [7]). Kết quả này cũng tương tự nghiờn cứu của Phựng
Thị Tõn Hương (57,8%) [21]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi trong trường hợp bệnh nhõn cú huyết ỏp tăng cao hoặc cú cơn tăng huyết ỏp kịch phỏt sẽ được chỉ định sử dụng furosemid dựng đường tiờm tĩnh mạch phối hợp với cỏc nhúm thuốc hạ huyết ỏp khỏc.
Nhúm thuốc kớch thớch α2 được sử dụng ớt nhất (11,2%). Thuốc được
dựng là methyldopa 250mg với biệt dược là Dopegyt, do thuốc cú nhiều tỏc dụng phụ, đỏng kể nhất là tỏc dụng an thần, làm cho người dựng thuốc lơ mơ, ngủ gà, khú tập trung...do đú được khuyờn khụng nờn dựng cho người đang vận hành mỏy múc, người lao động trớ úc. Cỏc tỏc dụng phụ khỏc thường gặp là nhức đầu, chúng mặt, ngạt mũi, buồn nụn, khụ miệng, hạ huyết ỏp thế đứng...bờn cạnh đú khi dừng thuốc đột ngột sẽ làm tăng vọt huyết ỏp, chớnh vỡ cỏc lý do trờn nờn thuốc kớch thớch α2 ớt được sử dụng trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi.
4.2.2. Khảo sỏt việc phối hợp thuốc điều trị tăng huyết ỏp
Kết quả nghiờn cứu cho thấy 19,4% bệnh nhõn được khởi đầu điều trị bằng liệu phỏp đơn trị liệu, 80,6% bệnh nhõn được khởi đầu điều trị bằng liệu phỏp đa trị liệu (Bảng 3.9). Tăng huyết ỏp là một thực thể đa yếu tố, nờn cú sự khỏc biệt trong đỏp ứng điều trị, khụng cú một liệu phỏp đơn nào dự đoỏn đỏp ứng được tất cả bệnh nhõn. Vỡ vậy để đạt được mục tiờu điều trị cần sử dụng kết hợp nhiều loại thuốc làm giảm huyết ỏp. Tỷ lệ bệnh nhõn sử dụng liệu phỏp khởi đầu đa trị trong nhúm tăng huyết ỏp độ 2 và độ 3 cao hơn so với nhúm tăng huyết ỏp độ 1. Kết quả này hợp lý và điều đú càng chứng tỏ liệu phỏp khởi đầu đa trị liệu được coi trọng trong kiểm soỏt huyết ỏp, đặc biệt đối với những bệnh nhõn cú chỉ số huyết ỏp cao khi nhập viện. Theo khuyến cỏo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2008 [20], hầu hết cỏc bệnh nhõn tăng huyết ỏp cần ớt nhất 2 loại thuốc và khoảng 30% bệnh nhõn cần 3 loại thuốc hay nhiều hơn. Bờn cạnh đú, mục đớch điều trị bệnh tăng huyết ỏp khụng chỉ là làm hạ thấp mức huyết ỏp mà phải bảo vệ được
cỏc cơ quan đớch (tim, nóo, thận...) nhằm ngăn ngừa được cỏc biến chứng, di chứng về tim mạch và tỷ lệ tử vong do bệnh tăng huyết ỏp. Cả hai khuyến cỏo JNCVII và Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế 2010, cỏc thuốc phối hợp luụn luụn bao gồm lợi tiểu và một thuốc khỏc. Chiến lược này đó đưa đến sự cải thiện quan trọng trong việc điều trị bệnh tăng huyết ỏp là rỳt ngắn thời gian điều trị cần thiết để kiểm soỏt huyết ỏp, giảm tỏc dụng phụ của thuốc.
* Phỏc đồ đơn trị liệu
Nhúm thuốc chẹn kờnh calci và thuốc ức chế men chuyển được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ tương ứng là 50,0% và 45,0%, cỏc thuốc này cú tỏc dụng hạ ỏp hiệu quả và độ an toàn đó được khẳng định với nhịp đưa thuốc 1lần/ngày nờn dễ dàng cho bệnh nhõn tuõn thủ điều trị trong một thời
gian dài. Thuốc kớch thớch α2 được sử dụng ớt nhất 5,0% (Bảng 3.10)
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi nhúm thuốc lợi tiểu khụng được dựng đơn độc mặc dự xột chung toàn nghiờn cứu thỡ nhúm thuốc này được sử dụng với tỷ lệ tương đối cao. Điều này phự hợp với hướng dẫn của Bộ Y tế về chẩn đoỏn và điều trị tăng huyết ỏp [7], thuốc chỉ dựng trong trường hợp tăng huyết ỏp tõm thu đơn độc ở người cao tuổi và nờn dựng phối hợp với thuốc khỏc khi huyết ỏp nặng thờm. Điều này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Phựng Thị Tõn Hương [21].
* Phỏc đồ đa trị liệu
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi bảng 3.11 cho thấy
- Phỏc đồ kết hợp 2 thuốc chiếm tỷ lệ cao 61,4% trong đú: ức chế men chuyển + chẹn kờnh calci chiếm tỷ lệ cao nhất (35,6%), đõy cũng là kiểu phối hợp ngày càng được sử dụng rộng rói trong thực tế lõm sàng hiện nay. Mặt khỏc, chế phẩm Coveram 5/5 là biệt dược được kết hợp giữa perindopril+ amlodipin với nhịp đưa thuốc 1lần/ngày nờn rất thuận tiện cho bệnh nhõn sử dụng phỏc đồ điều trị này, vỡ vậy chế phẩm này cũng được sử
dụng trong nghiờn cứu của chỳng tụi. Kiểu kết hợp ƯCMC + kớch thớch α2
cú tỷ lệ ớt nhất (3,6%). Cỏc kiểu kết hợp thuốc trong nghiờn cứu của chỳng tụi hoàn toàn phự hợp với khuyến cỏo của Hội Tim mạch học Việt Nam, đú là những kiểu phụớ hợp hợp lý nhất và đó được chứng minh là cú hiệu quả tốt.
- Phỏc đồ 3 thuốc chiếm tỷ lệ (35,6%): Trong đú thỡ kiểu kết hợp giữa ức chế men chuyển + chẹn kờnh calci + lợi tiểu chiếm tỷ lệ cao nhất
(28,4%), ức chế men chuyển + chẹn kờnh calci + kớch thớch α2 ớt được sử
dụng (3,0%), Vỡ thuốc kớch thớch α2 cú nhiều tỏc dụng khụng mong muốn
trờn thần kinh trung ương như: an thần, mệt mỏi, khụ miệng...mặt khỏc thuốc thường phải dựng nhiều lần trong ngày nờn khụng thuận tiện, điều này cú thể lý giải việc cỏc kiểu kết hợp cú thuốc kớch thớch α2 được ớt sử dụng trong nghiờn cứu của chỳng tụi.
- Phỏc đồ 4 thuốc chiếm tỷ lệ thấp nhất (3,0%) đú là kiểu kết hợp giữa thuốc ức chế men chuyển + chẹn kờnh calci + lợi tiểu + kớch thớch α2
(3,0%), Phỏc đồ này chỉ ỏp dụng cho bệnh nhõn THA độ 3 trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi.
* Sự thay đổi phỏc đồ trong quỏ trỡnh điều trị.
Cú 109 trường hợp thay đổi phỏc đồ điều trị, chiếm 52,9% trong toàn mẫu nghiờn cứu (xem bảng 3.12) với một số lý do sau:
- Cú 12 trường hợp thay đổi thuốc điều trị là do tỏc dụng khụng mong muốn (gõy ho) của thuốc ƯCMC (perindopril), chiếm tỷ lệ 5,8%.
- Cú 12 trường hợp cần thay đổi liệu phỏp điều trị từ đơn trị sang đa trị là do huyết ỏp của BN khụng được cải thiện. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tại phỏc đồ đa trị liệu: cú 05 trường hợp thay đổi thuốc điều trị và 02 trường hợp cần sử dụng thờm thuốc với lý do huyết ỏp chưa được kiểm soỏt.
- Một số bệnh nhõn sau một thời gian điều trị, huyết ỏp của bệnh nhõn đó được cải thiện nhiều nờn đó được giảm số thuốc điều trị, cú 73 BN trong trường hợp này trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi.
* Mối liờn quan giữa phỏc đồ khởi đầu và phỏc đồ cuối
So sỏnh giữa phỏc đồ khởi đầu và phỏc đồ cuối (bảng 3.13) chỳng tụi thấy rằng: Tỷ lệ bệnh nhõn sử dụng đơn trị trong phỏc đồ cuối cao hơn phỏc đồ khởi đầu chứng tỏ huyết ỏp của bệnh nhõn đó được kiểm soỏt. Tuy nhiờn, trong cả phỏc đồ khởi đầu và phỏc đồ cuối, tỷ lệ cỏc phỏc đồ đa trị đều cao hơn so với phỏc đồ đơn trị. Điều này phần nào chứng tỏ rằng liệu phỏp phối hợp thuốc được chỳ trọng trong điều trị THA tại Khoa Nội Bệnh viện Trường ĐH Y-Dược giỳp tăng cường hiệu quả hạ huyết ỏp, giảm liều thuốc thành phần và giảm tỏc dụng khụng mong muốn của thuốc trong quỏ trỡnh điều trị.
4.2.3. Cỏc tương tỏc gặp phải trong mẫu nghiờn cứu.
Đối với bệnh nhõn tăng huyết ỏp (đặc biệt là những người cao tuổi) thường cú cỏc bệnh lý mắc kốm như: rối loạn lipid mỏu, đỏi thỏo đường, gout, rối loạn tuần hoàn nóo, hen phế quản,... khi đú bệnh nhõn phải dựng thờm 1 số thuốc khỏc và nguy cơ tương tỏc thuốc rất dễ xảy ra, trong đú cú những tương tỏc cú thể gõy nguy hiểm đến tớnh mạng người bệnh. Vỡ vậy khi kết hợp thuốc phải hết sức thận trọng để trỏnh những tương tỏc bất lợi đồng thời tận dụng được những tương tỏc cú lợi.
Trong mẫu nghiờn cứu, cú 32 bệnh nhõn gặp phải tương tỏc thuốc cú ý nghĩa lõm sàng, chiếm tỷ lệ 15,5%, tuy nhiờn trờn thực tế cỏc tương tỏc này chưa cú biểu hiện trờn bệnh nhõn (bảng 3.14). Trong đú cú một số tương tỏc cần phải chỳ ý:
- Tương tỏc giữa thuốc ức chế men chuyển và NAIDS (11 trường hợp chiếm 5,3%) hay gặp nhất là aspirin, 1 số ớt là meloxicam. Cơ chế tương tỏc cú thể là do ức chế sự tổng hợp prostaglandin (trong đú cú cỏc
prostaglandin bài natri như PEG2 và prostaglandin gión mạch do đú hiệu quả gión mạch của một số prostaglandin giảm sỳt). Tương tỏc giữa ức chế men chuyển và aspirin chỉ cú ý nghĩa khi aspirin được dựng với liều giảm đau chống viờm, cũn bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi được sử dụng với mục đớch chống kết tập tiểu cầu liều 100mg/ngày nờn chưa thấy cú dấu hiệu tương tỏc xảy ra. Một vài nghiờn cứu gần đõy cho thấy aspirin cú thể làm giảm tớnh gión mạch và giảm hiệu quả hạ ỏp của ức chế men chuyển. Tuy nhiờn, cú vài tài liệu lại cho rằng với liều thấp aspirin, đặc biệt < 100mg/ngày thỡ dường như khụng đỏng kể, sự nhạy cảm này phụ thuộc vào cơ địa của từng bệnh nhõn. Tuy chiếm tỷ lệ lớn nhất nhưng đõy là tương tỏc ở mức độ 1 và ớt gõy nguy hiểm cho bệnh nhõn.
- Cú 6 tương tỏc giữa ức chế men chuyển và metformin, chiếm tỷ lệ 2,9%, cơ chế tương tỏc chưa rừ ràng. Tuy nhiờn, nú làm giảm tỏc dụng của metformin dẫn đến nguy cơ khụng kiểm soỏt được đường huyết.
- Cú 3 tương tỏc giữa furosemid và digoxin, đõy là tương tỏc ở mức độ 2 tức là cần thận trọng. Lơị tiểu furosemid gõy hạ kali huyết nờn cú khả năng làm tăng độc tớnh của digoxin.
- Cú 4 tương tỏc giữa ức chế men chuyển và kaliclorid chiếm tỷ lệ 1,9%, thuốc chế men chuyển là loại thuốc hạ huyết ỏp giữ kali vỡ vậy khi dựng kốm theo kaliclorid cú thể làm tăng kali huyết và rối loạn dẫn truyền tim. Tuy trường hợp này chưa xuất hiện tai biến gỡ nhưng nguy cơ rất cao và chỳng ta nờn trỏnh phối hợp.
4.2.4. Tỏc dụng khụng mong muốn.
Tỷ lệ bệnh nhõn gặp tỏc dụng khụng mong muốn khụng nhiều trong toàn bộ nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.15), những trường hợp này đều do dựng thuốc ức chế men chuyển và chẹn kờnh calci. Trong đú ho khan do thuốc ức chế men chuyển gặp nhiều nhất (14,3%). Đõy cũng là một tỏc dụng khụng mong muốn thường gặp của thuốc ức chế men chuyển mà đó
được nhiều tài liệu núi đến. Cú thể khắc phục bằng cỏch chuyển sang dựng nhúm thuốc ức chế thụ thể AT1. Cú 02 bệnh nhõn bị phự chõn, đỏ mặt khi dựng amlodipin nhưng tỏc dụng phụ này chỉ xuất hiện thoỏng qua.
4.2.5. Sự tuõn thủ dựng thuốc theo chỉ định bắt buộc.
Chỉ định bắt buộc đối với một số nhúm thuốc hạ huyết ỏp được Bộ Y tế đưa ra trong Quyết định số 3192/QĐ-BYT năm 2010. Theo đú, nhúm thuốc chẹn kờnh calci chỉ định bắt buộc dựng trong bệnh mạch vành, nhúm thuốc ức chế men chuyển được dựng trong tất cả cỏc trường hợp.
Cú 41 trường hợp trong mẫu nghiờn cứu cú chỉ định bắt buộc, chiếm tỷ lệ 19,9% (Bảng 3.16). Căn cứ vào liệu phỏp điều trị của bệnh nhõn đó được sử dụng trong quỏ trỡnh điều trị, chỳng tụi nhận thấy tất cả cỏc trường hợp trờn đều được dựng thuốc đỳng theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010.
4.2.6. Sự thay đổi phõn độ huyết ỏp
Trong toàn bộ nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.17), tỷ lệ bệnh nhõn THA độ 3 ban đầu là tương đối cao 46 BN chiếm tỷ lệ 22,3%, nhưng đến
khi ra viện khụng cũn BN nào THA độ 3, số lượng bệnh nhõn THA độ 2
ban đầu là 87 bệnh nhõn đến khi ra viện chỉ là 03 bệnh nhõn.
4.2.7. Ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ đến kết quả điều trị
Đỏnh giỏ tỷ lệ bệnh nhõn đạt huyết ỏp mục tiờu trong từng nhúm nguy cơ tim mạch (bảng 3.18) chỳng tụi thấy tỷ lệ đạt huyết ỏp mục tiờu trong mẫu nghiờn cứu khỏ cao 93,7%. Trong đú, tỷ lệ đạt huyết ỏp mục tiờu ở từng nhúm bệnh nhõn là: nhúm A đạt 95,5%, nhúm B đạt 94,2%, nhúm C đạt 88,9%. Tỷ lệ bệnh nhõn khụng đạt huyết ỏp mục tiờu trong toàn nghiờn cứu là 6,3%. Kết quả này tương tự với nghiờn cứu của Phựng Thị Tõn Hương cũng về tăng huyết ỏp ngoại trỳ tại Bệnh viện Bạch Mai [21], nhưng tỷ lệ đạt huyết ỏp mục tiờu của chỳng tụi cao hơn cú thể do tỷ lệ bệnh nhõn nhúm A của chỳng tụi cao hơn nhúm C, cũn nghiờn cứu của Phựng Thị Tõn Hương thỡ ngược lại. Điều này hợp lý bởi bệnh nhõn nhúm C là đối tượng
cú tỷ lệ kiểm soỏt huyết ỏp thấp hơn nhúm khỏc. So sỏnh với kết quả của