1.3.1. Thuốc lợi tiểu
1.3.1.1. Cơ chế tỏc dụng chung
- Tất cả cỏc thuốc lợi tiểu hạ nhằm HA đều cú cơ chế ức chế tỏi hấp thu ion Na+, làm tăng thải ion Na+ qua nước tiểu và làm giảm thể tớch huyết tương, thể tớch dịch ngoại bào và cung lượng tim, do đú hạ HA. Một số loại thuốc cú kốm tỏc dụng gõy gión mạch nhẹ (indapamid) do ức chế dũng natri vào tế bào cơ trơn thành mạch.
1.3.1.2. Phõn loại
*Thuốc lợi tiểu nhúm thiazid/tương tự thiazid: bendroflumethazid, hydrochlothiazid, polythiazid, indapamid…Cơ chế hạ HA do ức chế tỏi hấp thu Na+ và Cl- ở đoạn pha loóng của ống lượn xa, làm tăng thải trừ K+.
- Tỏc dụng sau khi uống khoảng 1h, nhưng thời gian bỏn hủy dài - Thuốc hấp thu tốt qua đường uống. Nờn dựng liều thấp tương đương với 25-50mg hydrochlorothiazid hoặc 2,5mg indapamid, thậm chớ cú thể khởi đầu với liều thấp hơn và điều chỉnh đến những liều này nếu dung nạp tốt.
*Thuốc lợi tiểu quai: bumetanid, furosemid, torsemid.
- Khụng cú vai trũ nhiều trong THA trừ trường hợp suy thận và/hoặc suy tim. Trong đú furosemid được dựng nhiều nhất, tỏc dụng nhanh và thời
gian bỏn thải ngắn, làm tăng thải trừ K+ nhưng ở mức độ ớt hơn so với cỏc thiazid, được sử dụng điều trị cỏc cơn THA hoặc THA kốm suy tim trỏi cấp. Ngoài ra, khi tiờm tĩnh mạch, furosemid cú tỏc dụng gõy gión mạch trực tiếp, nờn đặc biệt cú hiệu quả trong suy tim hoặc phự phổi cấp.
*Thuốc lợi tiểu đối khỏng aldosteron (thuốc lợi tiểu giữ kali): amilorid, spironolacton, triamteren.
- Tỏc động bằng cỏch ức chế tỏi hấp thu Na+ bằng cơ chế trao đổi với
K+ ở ống lượn xa, vỡ thế giảm thải trừ K+. Hiệu lực lợi niệu yếu và gõy tăng K+ mỏu, nờn dựng phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazid.
1.3.1.3. Tỏc dụng phụ của thuốc lợi tiểu
- Hạ kali mỏu (trừ spironolacton và cỏc thuốc lợi tiểu giữ kali cú thể làm tăng kali mỏu), hạ magie mỏu và hạ natri mỏu.
- Cỏc thiazid làm tăng acid uric, calci và cholesterol mỏu cũng như làm giảm dung nạp glucose và tăng đề khỏng với insulin.
1.3.2. Thuốc tỏc động lờn thần kinh giao cảm
1.3.2.1. Thuốc chẹn bờta giao cảm
* Cơ chế tỏc động và tỏc dụng:
- Cơ chế tỏc động: Ức chế cỏc thụ thể bờta giao cảm ở hệ thống tim mạch đồng thời đối khỏng tranh chấp trờn cỏc thụ thể này, do đú làm chậm nhịp tim và hạ HA.
- Trờn bệnh nhõn THA, thuốc cú tỏc dụng:
+ Làm giảm tớnh dẫn truyền ở nhĩ thất, nhất là ở nỳt nhĩ thất, nhịp tim chậm lại (tỏc dụng rừ ở những thuốc cú tớnh ổn định màng như propranolol)
+ Làm giảm cung lượng tim cả khi nghỉ lẫn khi gắng sức, thuốc khụng những làm giảm tần số tim mà cũn làm giảm cung lượng tõm thu.
+ Làm giảm trương lực giao cảm ở trung ương do đối khỏng với β- adrenergic ở trung ương
+ Cũn cú tỏc dụng chống cơn đau thắt ngực trong suy mạch vành và điều trị loạn nhịp tim, giảm đột tử sau nhồi mỏu cơ tim.
*Phõn loại :
Bảng 1.8 Cỏc thuốc chẹn bờta giao cảm
Ức chế thụ thể Hoạt tớnh giao cảm nội tại (-) Hoạt tớnh giao cảm nội tại ( +)
Bờta 1 + Bờta 2 Propranolol Sotalol Timolol Carvedilol Labetalol Alprenolol Penbutolol Pindolol Bờta 1 (chọn lọc trờn tim) Atenolol Bisoprolol Metoprolol Acebutolol Celiprolol * Tỏc dụng khụng mong muốn
- Tim: nhịp tim chậm, block dẫn truyền, suy tim do giảm co búp cơ tim - Trờn chuyển hoỏ:
+ Làm tăng tryglycerid và giảm HDL-cholesteron mỏu
+ Giảm phõn hủy glycogen ở gan và ức chế tiết glucagon, vỡ vậy làm nặng thờm cỏc cơn hạ glucose mỏu ở bệnh nhõn ĐTĐ.
- Cơn hen phế quản do ức chế thụ thể bờta 2 làm co thắt phế quản . - Đụi khi cú cảm giỏc lạnh đầu chi kiểu Raynaud
* Chống chỉ định
Nhịp chậm < 60 lần/phỳt, hội chứng yếu nỳt xoang, block nhĩ thất, nhất là độ II và III, hen phế quản, bệnh phế quản tắc nghẽn mạn tớnh, phụ nữ cú thai, hạ glucose mỏu…
1.3.2.2. Thuốc kớch thớch α-adrenergic trung ương
α-methyldopa
- Cơ chế: α - methyldopa từ cỏc neuron giao cảm đó chuyển thành α - methylnoradrenalin, chất này được phúng thớch đó hoạt húa cỏc thụ thể
giao cảm α2 trung ương ở hành nóo làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi
làm hạ HA. Methyldopa làm giảm huyết ỏp cả tư thế đứng và tư thế nằm. Methyldopa cú thể được sử dụng kết hợp với cỏc thuốc hạ huyết ỏp khỏc, đặc biệt là thuốc lợi niệu thiazid.
- Thuốc thường được dựng trong điều trị THA nhẹ và vừa, thuốc cú thể dựng cho người suy thận, người mang thai, suy tim trỏi (vỡ giảm thể tớch tõm thất trỏi).
- Tỏc dụng khụng mong muốn đỏng lưu ý: cú độc tớnh đối với gan, gõy hạ HA tư thế đứng, dễ gõy ứ muối và nước nếu dựng lõu dài, trầm cảm, liệt dương, cú thể gõy buồn ngủ.
1.3.3. Thuốc gión mạch
1.3.3.1. Thuốc chẹn kờnh calci.
*Phõn loại:
Bảng 1.9 Phõn loại thuốc chẹn kờnh calci
Nhúm Tỏc dụng Thế hệ I Thế hệ II Thế hệ III
Phenylalkylamin ĐM < TM Verapamil
Dyhidropyridin ĐM>>TM Nifedipin Nicardipin Amlodipin
( DHP ) Nimodipin Lacidipin
Felodipin
*Cơ chế tỏc dụng
Cỏc thuốc chẹn kờnh calci ức chế dũng ion calci khụng cho đi vào tế bào cơ trơn của cỏc mạch mỏu, vỡ vậy gõy gión mạch và từ đú làm hạ huyết ỏp. Thuốc khụng làm ảnh hưởng đến chuyển húa glucid, lipid trong cơ thể.
* Tỏc dụng khụng mong muốn của thuốc chẹn kờnh calci:
Loại dihydropyridin hay gõy những triệu cứng gión mạch như: đau đầu, phự mắt cỏ chõn, cơn núng bừng mặt…
Loại benzothiazepin và phenyl-alkylamin gõy nhịp chậm, giảm sức co búp cơ tim.
1.3.3.2.Thuốc ức chế men chuyển
* Phõn loại: chia làm cỏc nhúm chớnh sau - Gốc sulfhydryl: captopril
- Cỏc tiền chất (pro - drug): enalapril, perindopril, benazepril... Khi vào cơ thể, chỳng được chuyển thành cỏc chất cú hoạt tớnh như enalaprilat, perindoprilat, benazeprilat...
- Chất hũa tan trong nước: lisinopril
* Cơ chế và tỏc dụng
- Cỏc thuốc ƯCMC gắn vào ion kẽm (Zn++) của enzym chuyển
aengiotensin và ức chế enzym này, qua đú ngăn cản sự chuyển angiotensin I thành angiotensin II, ngoài ra nú cũn ức chế men kininase, ngăn cản sự
giỏng hoỏ bradykinin (chất làm gión mạch, tăng thải Na+ qua đường niệu)
thành heptapeptid khụng hoạt tớnh. Hệ quả tỏc động của ức chế men chuyển là giảm nồng độ angiotensin II trong cơ thể gõy gión mạch, tăng thải trừ Na+ và hạ huyết ỏp.
- Cỏc thuốc ƯCMC núi chung được hấp thu nhanh nhưng khụng hoàn toàn qua đường tiờu húa. Thức ăn làm giảm hấp thu đa số thuốc (trừ enalapril, lisinopril) vỡ vậy nờn uống xa bữa ăn. Cỏc thuốc ƯCMC đào thải
chủ yếu qua thận, ở người già, bệnh nhõn suy tim, suy thận, thuốc đào thải chậm hơn nờn phải giảm liều.
- Thuốc được dựng để điều trị tăng huyết ỏp. Thuốc dựng được trong THA do tổn thương thận, do tiểu đường, song dựng liều thấp hơn và phải theo dừi chức năng thận. Thuốc cũn được dựng sau nhồi mỏu cơ tim.
*Tỏc dụng khụng mong muốn
- Ho khan, co thắt phế quản, mẩn đỏ da, phự Quincke, thay đổi vị giỏc (captopril) và tăng kali mỏu (phối hợp với thuốc lợi tiểu thải kali cú thể làm kali trở lại bỡnh thường) [28].
1.3.3.3. Thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II
Gồm: losartan, irbesartan, candesartan....
*Tỏc dụng và cơ chế tỏc dụng:
Thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II làm mất tỏc dụng của Angiotensin II, do vậy cú tỏc dụng làm gión mạch, giảm sức cản ngoại vi và dẫn đến hạ HA. Ngoài ra, cỏc thuốc này làm giảm sự phỡ đại và xơ húa của tõm thất [4].
*Tỏc dụng trờn lõm sàng:
- Thuốc cú nhiều đặc điểm giống ƯCMC, là nhúm thuốc hạ HA cú hiệu quả trờn nhiều đối tượng BN khỏc nhau.
- Thuốc dựng tốt trong trường hợp THA kốm suy tim, phỡ đại thất trỏi, chỳng cũng làm giảm tiến triển của tổn thương thận ở BN ĐTĐ type 2.
*Tỏc dụng khụng mong muốn
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
Đối tượng nghiờn cứu gồm những bệnh nhõn tăng huyết ỏp đó được điều trị nội trỳ tại Khoa Nội Bệnh viện Trường ĐHY-Dược Thỏi Nguyờn trong thời gian từ 01/06/2012 đến 31/05/2013. Hồ sơ bệnh ỏn được lưu trữ tại phũng Kế Hoạch Tổng Hợp. Đối tượng nghiờn cứu được lựa chọn theo cỏc tiờu chuẩn sau:
2.1.1.Tiờu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhõn được chẩn đoỏn tăng huyết ỏp, tăng huyết ỏp cơn (theo chẩn đoỏn của bỏc sỹ ghi trong hồ sơ bệnh ỏn)
- Bệnh nhõn cú độ tuổi từ18 tuổi trở lờn
- Bệnh nhõn cú đầy đủ cỏc xột nghiệm, thăm dũ chức năng thường qui - Bệnh nhõn được điều trị nội trỳ tại Khoa Nội Bệnh viện Trường ĐH Y- Dược Thỏi Nguyờn
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhõn đang được điều trị thỡ chuyển sang điều trị tại khoa khỏc, bệnh viện khỏc.
- Bệnh nhõn là phụ nữ cú thai.
- Bệnh ỏn của bệnh nhõn khụng đầy đủ thụng tin.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.2.1. Cỡ mẫu nghiờn cứu 2.2.1. Cỡ mẫu nghiờn cứu
Toàn bộ hồ sơ bệnh ỏn lưu của cỏc bệnh nhõn đến khỏm và điều trị bệnh THA tại Khoa Nội Bệnh viện Trường ĐH Y-Dược Thỏi Nguyờn trong khoảng thời gian là từ 01/06/2012 đến 31/05/2013 cú 214 bệnh ỏn. Trong tổng số cỏc bệnh ỏn đú cú 08 bệnh ỏn khụng đạt tiờu chuẩn lựa chọn nờn bị loại trừ với lý do bệnh nhõn chuyển viện và phụ nữ cú thai, chỳng tụi đó lựa chọn được 206 hồ sơ bệnh ỏn bệnh nhõn tăng huyết ỏp đạt tiờu chuẩn lựa chọn và tiờu chuẩn loại trừ như trờn để tiến hành nghiờn cứu.
2.2.2. Thiết kế nghiờn cứu
Nghiờn cứu mụ tả, hồi cứu được sử dụng để khai thỏc cỏc thụng tin trong cỏc hồ sơ lưu.
- Dựa trờn những dữ liệu thu thập được trong cỏc bệnh ỏn của cỏc bệnh nhõn điều trị THA đạt tiờu chuẩn trong thời gian nghiờn cứu để khảo sỏt việc sử dụng thuốc trong thực hành điều trị.
- Mỗi bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu đều được sử dụng một mẫu phiếu điều tra thống nhất theo mẫu (phụ lục 1).
2.2.3. Một số khỏi niệm dựng trong nghiờn cứu * Phõn nhúm bệnh nhõn theo phõn độ tăng huyết ỏp: * Phõn nhúm bệnh nhõn theo phõn độ tăng huyết ỏp:
Phõn độ tăng huyết ỏp theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010 [7]
* Phõn nhúm bệnh nhõn theo yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM)
- Nhúm A: Khụng cú YTNCTM nào.
- Nhúm B: Cú từ 1-2 YTNCTM, nhưng chưa cú tổn thương cơ quan đớch.
- Nhúm C: Cú ≥ 3 YTNCTM hoặc hội chứng chuyển húa hoặc tổn thương cơ quan đớch hoặc ĐTĐ.
- Nhúm D: Đó cú biến cố hoặc cú bệnh tim mạch hoặc cú bệnh thận mạn tớnh.
* Cỏc bệnh mắc kốm: Chỉ thống kờ cỏc bệnh cú liờn quan đến quyết định lựa chọn thuốc điều trị THA bao gồm cỏc bệnh thuộc về yếu tố nguy cơ, cỏc bệnh thuộc về tổn thương cơ quan đớch, cỏc bệnh liờn quan đến chỉ định bắt buộc:
- Bệnh thuộc yếu tố nguy cơ. + Bệnh đỏi thỏo đường. + Rối loạn lipid mỏu.
+ Bệnh tim: phỡ đại thất trỏi, nhồi mỏu cơ tim, suy tim, bệnh mạch vành, đau thắt ngực….
+ Biến chứng mắt: mức độ tổn thương bao gồm mờ mắt, xuất huyết, xuất tiết, phự gai thị.
+ Biến chứng thận.
+ Biến chứng nóo: Tai biến mạch nóo (cũ, mới), thiếu mỏu nóo cục bộ thoỏng qua…
- Cỏc bệnh khỏc: là cỏc bệnh khụng liờn quan đến bệnh THA nhưng lại liờn quan đến quyết định lựa chọn thuốc điều trị như bệnh Gout, u thượng thận, u tiền liệt tuyến, rung nhĩ… được bỏc sĩ chẩn đoỏn, xỏc định và ghi trong bệnh ỏn.
- Cỏc bệnh này được bỏc sỹ chẩn đoỏn dựa vào thăm khỏm lõm sàng
và cỏc kết quả xột nghiệm thăm dũ chức năng được lưu trong bệnh ỏn.
* Bệnh nhõn đạt huyết ỏp mục tiờu (HAMT):
“HAMT” cần đạt là HATTh < 140 mmHg, HATTr < 90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được
- Nhúm A: HATTh < 140 mmHg, HATTr < 90 mmHg - Nhúm B: HATTh < 140 mmHg, HATTr < 90 mmHg - Nhúm C: HATTh < 130 mmHg, HATTr < 80 mmHg
Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thỡ HAMT cần đạt là < 130/80 mmHg.
* Chỉ số HA của BN: Là chỉ số HA được ghi tại hồ sơ bệnh ỏn lưu sau khi bệnh nhõn ra viện. Đõy là chỉ số HA đo được tại phũng điều trị của BN theo quy trỡnh đo HA đỳng của Bộ Y tế năm 2010 [7] bằng mỏy đo HA ở bệnh viện.
* Phỏc đồ điều trị khởi đầu: Phỏc đồ dựng thuốc điều trị THA khi bệnh nhõn bắt đầu nhập viện.
* Thay đổi phỏc đồ điều trị: BN được coi là cú phỏc đồ thay đổi trong quỏ trỡnh điều trị HA khi phỏc đồ ban đầu bị thay đổi.
* Tương tỏc thuốc: Chỉ tớnh những tương tỏc cú ý nghĩa lõm sàng, đỏnh giỏ
theo tài liệu“Tương tỏc thuốc và chỳ ý khi chỉ định’’ của Bộ Ytế 2006 [5]
- Mức độ 1: cần theo dừi - Mức độ 3: cõn nhắc nguy cơ/lợi ớch - Mức độ 2: thận trọng - Mức độ 4: phối hợp nguy hiểm
2.3. NỘI DUNG NGHIấN CỨU
2.3.1. Khảo sỏt đặc điểm bệnh nhõn THA đó điều trị tại khoa nội BV
- Tuổi, giới tớnh của bệnh nhõn.
- Cỏc yếu tố nguy cơ và cỏc bệnh mắc kốm. - Phõn loại THA.
- Thời gian bị bệnh.
2.3.2. Khảo sỏt việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết ỏp trờn những bệnh nhõn được nghiờn cứu. bệnh nhõn được nghiờn cứu.
- Cỏc nhúm thuốc sử dụng - Cỏc phỏc đồ điều trị khởi đầu
- Tổng hợp việc sử dụng thuốc điều trị THA theo nhúm - Tỷ lệ thay đổi phỏc đồ trong quỏ trỡnh điều trị
- Một số tương tỏc thuốc cú thể xảy ra.
- Tỷ lệ bệnh nhõn gặp cỏc tỏc dụng khụng mong muốn. - Sự tuõn thủ chỉ định bắt buộc thuốc điều trị bệnh THA - Sự thay đổi HA của BN sau khi điều trị
- Ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ đến kết quả điều trị. - Thời gian điều trị.
2.4. XỬ Lí SỐ LIỆU
Xử lý số liệu theo phương phỏp thống kờ y học, sử dụng phần mềm xử lý thống kờ Excel tớnh theo tỷ lệ %, phần mềm SPSS 17.0
Chương 3: K ẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIấN CỨU
Đặc điểm chung của bệnh nhõn trong 206 hồ sơ đạt tiờu chuẩn nghiờn cứu được phõn bố như sau:
3.1.1. Phõn bố theo tuổi và giới tớnh
Để tỡm hiểu về mối liờn quan giữa tuổi tỏc và giới tớnh đối với bệnh tăng huyết ỏp, chỳng tụi đó nghiờn cứu mối liờn quan này và kết quả được trỡnh bày tại bảng 3.1 và hỡnh 3.1 như sau:
Bảng 3.1 Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi và giới tớnh Phõn bố bệnh nhõn Nam Nữ Tổng Tuổi Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) ≤40 03 4,0 01 0,8 4 1,9 41-50 14 18,7 13 9,9 27 13,1 51-60 26 34,7 52 39,7 78 37,9 >60 32 42,6 65 49,6 97 47,1 Tổng 75 100,0 131 100,0 206 100,0
47,1% 37,9% 13,1% 1,9% 0 20 40 60 80 100 120 < 40 41-50 51-60 >60 Tuổi Nam Nữ Tổng
Hỡnh 3.1 Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi và giới tớnh
Nhận xột: Số lượng BN ở độ tuổi hơn 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 47,1%,
số BN≤40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất chỉ cú 1,9%, trong đú cú 03 BN nam
và 01 BN nữ. Số lượng BN nữ (131 BN) cao gần gấp đụi BN nam (75 BN).
3.1.2. Cỏc yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kốm
Trong bệnh tăng huyết ỏp, sự nguy hiểm khụng chỉ đơn thuần nằm ở