Một số thuốc hạ huyết ỏp, ngoài tỏc dụng làm hạ huyết ỏp cũn cú thể gõy ra một số tỏc dụng khụng mong muốn. Kết quả nghiờn cứu vấn đề này trong mẫu NC của chỳng tụi được thể hiện tại bảng 3.15 như sau:
Bảng 3.15. Tỏc dụng khụng mong muốn Thuốc TDKMM Số BN Số BN dựng nhúm thuốc Tỷ lệ % perindopril Ho khan 12 84 14,3 amlodipin Phự chõn, đỏ mặt 2 120 1,7
Nhận xột:
Tỏc dụng khụng mong muốn thường gặp nhất là ho khan do dựng perindopril (12BN) chiếm 14,3%, phự mắt cỏ chõn, đỏ mặt do dựng amlodipin (2 BN) chiếm 1,7%.
3.2.6. Sự tuõn thủ chỉ định bắt buộc thuốc điều trị bệnh THA
Theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT năm 2010, chỉ định bắt buộc đối với một số nhúm thuốc hạ huyết ỏp. Trong quỏ trỡnh NC, chỳng tụi gặp một số trường hợp sau (bảng 3.16)
Bảng 3.16. Chỉ định bắt buộc gặp trong mẫu nghiờn cứu Cỏc trường hợp cú chỉ định bắt buộc Số trường hợp gặp trong NC Tỷ lệ % N= 206 Sử dụng đỳng hướng dẫn Tỷ lệ % Suy tim 05 2,4 05 100,0 Bệnh động mạch vành 10 4,9 10 100,0
Đỏi thỏo đường 26 12,6 26 100,0
Tổng 41 19,9 41 100,0
Nhận xột:
Trong toàn bộ mẫu NC, cú 41 BN cú chỉ định bắt buộc, chiếm 19,9%. Căn cứ vào những liệu phỏp điều trị đó được ỏp dụng cho BN, trong số 41 BN cú chỉ định bắt buộc, tất cả cỏc BN này đều được chỉ định dựng thuốc đỳng như khuyến cỏo của Bộ Y tế theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT năm 2010.
3.2.7. Sự thay đổi nhúm phõn độ huyết ỏp khi ra viện
Sau quỏ trỡnh nghiờn cứu, sự thay đổi phõn độ huyết ỏp của cỏc nhúm bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi được thể hiện tại bảng 3.17;
Bảng 3.17 Sự thay đổi nhúm phõn độ huyết ỏp khi ra viện
Nhúm
Nhập viện Ra viện
Số BN Tỷ lệ%
HAMT THAđộ 1 THAđộ 2
Số BN Tỷ lệ % Số BN Số BN THAđộ 1 73 35,5 73 35,5 0 0 THAđộ 2 87 42,2 80 38,8 07 0 THAđộ 3 46 22,3 40 19,4 03 03 Tổng 206 100,0 193 93,7 10 03 Nhận xột:
Trong toàn mẫu NC, từ lỳc BN bắt đầu nhập viện điều trị cho đến khi
xuất viện chỳng tụi thấy rằng cú 193 BN huyết ỏp được đưa về HAMT (93,7%), chỉ cũn 03 BN THA độ 2, 10 BN THA độ 1.
3.2.8. Ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ đến kết quả điều trị
Kết quả đạt HAMT sau khi điều trị theo nhúm YTNCTM và theo cỏc phỏc đồ điều trị được thể hiện tại bảng 3.18 và 3.19 như sau:
Bảng 3.18. Tỷ lệ đạt HAMT theo nhúm nguy cơ tim mạch
Nhận xột:
Trong toàn mẫu NC, tỷ lệ BN đạt HAMT là 93,7%; tỷ lệ BN khụng đạt HAMT là 6,3%;
Nhúm yếu tố nguy cơ tim mạch
Nhúm BN Nhúm A Nhúm B Nhúm C Tổng Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Đạt HAMT 63 95,5 98 94,2 32 88,9 193 93,7 Khụng đạt HAMT 03 4,5 06 5,8 04 11,1 13 6,3 Tổng số 66 104 36 206
Tỷ lệ BN đạt HAMT trong nhúm A là 95,5%, trong nhúm B tỷ lệ BN đạt HAMT giảm xuống cũn 94,2%, trong nhúm C tỷ lệ này giảm xuống thấp nhất chỉ cũn 88,9%.
Bảng 3.19. Tỷ lệ đạt HAMT trong phỏc đồ đơn và đa trị liệu
Nhận xột:
Trong toàn bộ NC tỷ lệ đạt HAMT của phỏc đồ đa trị liệu (82,9%) lớn hơn rất nhiều tỷ lệ đạt HAMT của phỏc đồ đơn trị liệu (17,1%)
3.2.9. Thời gian điều trị tại BV của bệnh nhõn
Để tỡm hiểu mối liờn quan giữa thời gian điều trị với phõn độ THA của BN, chỳng tụi đó nghiờn cứu vấn đề này và thu được kết quả như sau (bảng 3.20) Phõn bố bệnh nhõn Nhúm BN Đạt HAMT Khụng đạt HAMT Tổng Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Đơn trị liệu 33 17,1 07 53,8 40 19,4 Đa trị liệu 160 82,9 06 46,2 166 80,6 Tổng số 193 13 206
Bảng 3.20 Thời gian điều trị tại BV của BN theo phõn độ THA Phõn bố bệnh nhõn
Thời gian (ngày)
THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3 Tổng
N % N % N % N % ≤ 5 18 24,7 8 9,2 2 4,3 28 13,6 6 – 10 44 60,3 53 60,9 28 60,9 125 60,7 > 10 11 15,0 26 29,9 16 34,8 53 25,7 Tổng 73 100,0 87 100,0 46 100,0 206 100,0 Nhận xột:
Trong toàn bộ mẫu NC, bệnh nhõn THA cú thời gian điều trị từ 6 - 10
ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (64,7%), bệnh nhõn THA cú thời gian điều trị ≤
5 ngày chiếm tỷ lệ thấp nhất (13,6 %)
Bệnh nhõn cú thời gian điều trị > 10 ngày chủ yếu là những bệnh nhõn thuộc nhúm THA độ 2 và THA độ 3.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIấN CỨU 4.1.1. Phõn bố theo tuổi và giới tớnh.
Bệnh tăng huyết ỏp hiện nay đang trở thành vấn đề thời sự, đặc biệt ở người cao tuổi. Nhiều nghiờn cứu đó cho thấy tuổi cao là yếu tố nguy cơ gõy tăng huyết ỏp. Kết quả nghiờn cứu về mối liờn quan giữa tuổi tỏc và giới tớnh đối với bệnh tăng huyết ỏp tại Bệnh viện Trường ĐH Y Dược Thỏi Nguyờn, ở (bảng 3.1) cho thấy nhúm tuổi bị bệnh tăng huyết ỏp hay gặp nhất là độ tuổi > 60 tuổi, chiếm tỷ lệ 47,1%, tiếp theo là độ tuổi 51-60 tuổi chiếm tỷ lệ 37,9%, nhúm tuổi 41-50 chiếm tỷ lệ 13,1%. Bệnh nhõn mắc bệnh tăng huyết ỏp cú độ tuổi ≤ 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất chỉ cú 1,9%, trong đú cú 3 bệnh nhõn nam và 1 bệnh nhõn nữ.Tỷ lệ bệnh nhõn mắc bệnh THA trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tăng theo tuổi, kết quả này phự hợp với kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc như: Phựng Thị Tõn Hương nghiờn cứu 390 bệnh nhõn điều trị tăng huyết ỏp tại đơn vị quản lý và điều trị cú kiểm soỏt bệnh tăng huyết ỏp tại khoa khỏm bệnh Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội [21].
Chỉ số huyết ỏp cú những biến đổi sinh lớ, chịu tỏc động của nhiều yếu tố. Ở người cao tuổi, thành mạch thường bị lóo húa nhiều, tớnh đàn hồi giảm, động mạch trở nờn xơ cứng, dẫn đến biến chứng là tăng huyết ỏp đặc biệt là THA tõm thu đơn độc. Hơn nữa khi tuổi cao thỡ cỏc hệ cơ quan trong cơ thể cũng thường bị suy yếu và hoạt động kộm hơn bỡnh thường. Điều này đó phần nào lý giải cho việc tăng huyết ỏp ở người cao tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất. Kết quả nghiờn cứu cho thấy sự khỏc nhau về tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết ỏp ở cỏc nhúm tuổi, trong đú chủ yếu tập trung ở nhúm bệnh nhõn cao tuổi. Kết quả này phự hợp với cỏc nghiờn cứu gần đõy cho rằng tăng
huyết ỏp phỏt sinh theo sự gia tăng của độ tuổi [22] [24] [25]. Như vậy, đa số cỏc bệnh nhõn đều mang yếu tố nguy cơ là tuổi cao. Trong bối cảnh tuổi thọ trung bỡnh của con người trờn thế giới núi chung và Việt Nam núi riờng ngày càng tăng cao thỡ sự gia tăng tỷ lệ tăng huyết ỏp (vốn đó cao) theo tuổi là một thỏch thức khụng nhỏ đối với chỳng ta.
Kết quả nghiờn cứu tỷ lệ bệnh THA liờn quan đến giới tớnh cho thấy, lượng bệnh nhõn nữ đến nhập viện chiếm gần 2/3 tổng số bệnh nhõn. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cú khỏc so với một số nghiờn cứu gần đõy cho rằng nam giới cú nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ và cỏc bệnh tim mạch khỏc cao hơn nữ giới. Cú thể do nữ giới quan tõm đến sức khỏe hơn nờn đến viện thăm khỏm và điều trị thường xuyờn hơn so với nam giới, bờn cạnh đú phụ nữ ở giai đoạn tiền món kinh và món kinh cũng dễ THA hơn lỳc cũn kinh, điều đú cú thể lý giải cho việc số lượng bệnh nhõn nữ nhập viện điều trị THA nhiều hơn bệnh nhõn nam.
4.1.2.Tần xuất cỏc yếu tố nguy cơ và cỏc bệnh mắc kốm
Trong bệnh tăng huyết ỏp, sự nguy hiểm khụng chỉ đơn thuần nằm ở mức độ THA mà cũn phụ thuộc vào yếu tố nguy cơ và mức độ tổn thương cơ quan đớch. Vỡ bệnh nhõn THA mà kốm theo cỏc yếu tố nguy cơ hoặc cú xuất hiện tổn thương cơ quan đớch thỡ tổn thương sẽ ngày càng nặng hơn. Như vậy, ngoài việc dựa vào chỉ số huyết ỏp thỡ yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đớch cũng là căn cứ để thầy thuốc cú được quyết định lựa chọn thuốc thớch hợp cho mỗi bệnh nhõn: vừa phỏt huy được tối đa hiệu quả của thuốc, vừa hạn chế được tỏc dụng khụng mong muốn của thuốc khi phối hợp điều trị cỏc yếu tố nguy cơ và tổn thương, đồng thời hạn chế được cỏc tương tỏc thuốc cú thể xảy ra.
Kết quả nghiờn cứu cỏc yếu tố nguy cơ tại bảng 3.2 cho thấy số bệnh nhõn tăng huyết ỏp cú kốm theo cỏc yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao (cú
17,5% số BN cú từ 3 yếu tố nguy cơ trở lờn và 50,5% số BN cú từ 1- 2 yếu tố nguy cơ) so với số bệnh nhõn tăng huyết ỏp khụng cú cỏc yếu tố nguy cơ mắc kốm (32%) trong toàn mẫu nghiờn cứu;
Tuổi cao là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ cao 54,9% (xem bảng 3.3), sự lóo hoỏ đi kốm thay đổi cấu trỳc, chức năng của hệ tim mạch như suy chức năng nội mạc mạch, giảm tiết PGI2 và NO làm ngưng tập tiểu cầu. Sự già hoỏ của hệ thống động mạch ngày càng tăng sẽ làm giảm tớnh thấm và tớnh đàn hồi của thành mạch do đú giảm khả năng trao đổi chất đặc biệt với cỏc chất cú phõn tử lượng lớn và đú là nguyờn nhõn gõy ra cỏc bệnh về chuyển hoỏ.
Bờn cạnh đú, bệnh nhõn tăng huyết ỏp cú kốm rối loạn lipid mỏu cũng chiếm tỷ lệ tương đối cao 33%. Tăng lipid mỏu cú thể dẫn đến xơ vữa mạch nóo, cũng như mạch mỏu của toàn bộ cơ thể, làm cho lũng mạch bị chớt hẹp, cấu trỳc thành mạch khụng ổn định dễ gõy ra vỡ mạch mỏu khi cú THA. Do đú, đối với bệnh nhõn tăng huyết ỏp cú kốm theo rối loạn lipid mỏu thỡ tuỳ từng mức độ rối loạn lipid mỏu ngoài kiểm soỏt huyết ỏp cũn phải tăng cường vận động ở mức độ cho phộp, kiểm soỏt chế độ ăn và dựng thuốc hạ lipid mỏu phự hợp.
Bệnh nhõn cú đường huyết cao chiếm tỷ lệ là 12,6%. Sự tồn tại song song của bệnh huyết ỏp cao và bệnh tiểu đường là rất nguy hiểm, nú cú liờn quan tới tăng nguy cơ đột quỵ, tiến triển bệnh thận và gia tăng cỏc biến cố tim mạch khỏc. Với cỏc bệnh nhõn tăng huyết ỏp cú mặt của bệnh tiểu đường và/ hoặc bệnh thận món tớnh thỡ liệu phỏp kết hợp thuốc hạ huyết ỏp
là rất cần thiết để đạt được huyết ỏp mục tiờu ( ≤130/80 mmHg) [46]
Cỏc bệnh tổn thương cơ quan đớch trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi gặp phải như sau: suy tim là bệnh tổn thương cơ quan đớch chiếm tỷ lệ nhỏ nhất (2,4%), bệnh động mạch vành chiếm tỷ lệ cao nhất (15,5%). Ngoài ra
cũn gặp cỏc bệnh khỏc như: dày thất trỏi (7,3%), bệnh mạch ngoại vi (5,8%), tai biến mạch nóo (2,9%), sa sỳt trớ tuệ (3,9%), rối loạn tuần hoàn nóo (29,6%), khớp mạn tớnh (7,3%), Gout (2,9%). Sự phõn bố về tổn thương cơ quan đớch trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú khỏc với nghiờn cứu của Trần Thanh Tỳ năm 2010 [33] tại Bệnh viện Quõn Y 103, kết quả nghiờn cứu của Trần Thanh Tỳ năm 2010 thỡ bệnh lý tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất (40,3%), trong số này phỡ đại thất trỏi là 14,6%, suy tim là 12,3%. Sự khỏc biệt này cú thể do Bệnh viện Trường ĐH Y-Dược Thỏi Nguyờn là bệnh viện tuyến đầu do đú cỏc bệnh nhõn mắc bệnh nội khoa núi chung đều điều trị tại khoa nội mà khụng tỏch riờng điều trị tại cỏc khoa chuyờn sõu như Bệnh viện Quõn Y 103 hoặc Bệnh viện đa khoa trung ương Thỏi Nguyờn
4.1.3. Phõn loại THA theo nhúm yếu tố nguy cơ và độ tăng huyết ỏp.
Trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ bệnh nhõn THA độ 2 (42,2%) cao hơn so với độ 1 (35,5%) và độ 3 (22,3%) (bảng 3.5). Kết quả này phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Phựng Thị Tõn Hương là 73,6% [21] và kết quả nghiờn cứu của Trần Thanh Tỳ vào năm 2010 [33] trờn 171 bệnh nhõn THA điều trị nội trỳ tại khoa tim mạch (A2) Bệnh viện Quõn Y 103 thỡ tỷ lệ bệnh nhõn THA độ 1 là 26,9%, độ 2 là 49,1%, độ 3 là 21,6%. Tỷ lệ cao bệnh nhõn THA độ 2 và độ 3 trong mẫu nghiờn cứu cho thấy liệu phỏp kết hợp thuốc cần được coi trọng trong điều trị để đưa HA về HAMT ở Bệnh viện Trường ĐH Y-Dược.
Bảng 3.6 kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhõn tăng huyết ỏp ở nhúm B là cao nhất (50,5%), nhúm A (32,0%), và nhúm C là (17,5%). Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Phựng Thị Tõn Hương (cú 18,5% bệnh nhõn tăng huyết ỏp đơn thuần, khụng cú yếu tố nguy cơ, khụng tổn thương cơ quan đớch)[21]. Tuy nhiờn, sự chờnh lệch giữa bệnh nhõn nhúm A và tổng số bệnh nhõn nhúm B và C trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương đối
lớn chớnh vỡ vậy cần thận trọng trong việc lựa chọn thuốc điều trị bệnh tăng huyết ỏp cho cỏc bệnh nhõn.
4.1.4. Thời gian bị bệnh của bệnh nhõn
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, hầu hết cỏc bệnh nhõn vào viện điều trị đều đó cú tiền sử tăng huyết ỏp và thời gian mắc bệnh thường gặp nhất là từ 4- 6 năm (28,6%) (xem bảng 3.7); nhúm BN mắc bệnh > 6 năm cú tỉ lệ thấp nhất (19,9%). Tăng huyết ỏp là bệnh tiến triển “thầm lặng” khụng cú triệu chứng rừ ràng, nhưng thường gõy ra nhiều biến chứng nguy hiểm, vỡ vậy thời gian mắc bệnh càng lõu thỡ cỏc biến chứng tổn thương cơ quan đớch càng dễ xảy ra đặc biệt khi người bệnh khụng tuõn thủ điều trị hoặc điều trị khụng được thường xuyờn. Số BN khụng xỏc định được thời gian mắc bệnh trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi chiếm tỉ lệ (28,2%) (bệnh ỏn khụng ghi hoặc bệnh nhõn khụng nhớ). Với những bệnh nhõn khụng xỏc định được thời gian mắc bệnh đặc biệt ở bệnh nhõn THA độ 2 và THA độ 3 nếu khụng được chăm súc và theo dừi thường xuyờn sẽ rất dễ bị tai biến trầm trọng. Việc cú một tỷ lệ BN khụng nhỏ (28,2%) bị bệnh THA trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi khụng xỏc định được thời gian mắc bệnh cú thể là do nguyờn nhõn chủ quan chưa thật sự chỳ ý đến tỡnh trạng sức khỏe bản thõn của người bệnh. Điều này cho thấy rằng cần phải tăng cường hơn nữa việc truyền thụng về bệnh tăng huyết ỏp trong cộng đồng và việc điều trị tăng huyết ỏp cần phải được thực hiện một cỏch liờn tục và lõu dài.
4.2. TèNH HèNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG MẪU NGHIấN CỨU
4.2.1. Cỏc nhúm thuốc điều trị THA đó sử dụng trong mẫu nghiờn cứu
Tất cả cỏc thuốc trong danh mục thuốc điều trị bệnh tăng huyết ỏp sử dụng trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi đều thuộc cỏc nhúm thuốc điều trị tăng huyết ỏp phự hợp theo khuyến cỏo của JNCVII và Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế.
Thuốc chẹn kờnh calci và ức chế men chuyển được sử dụng phổ biến nhất trong mẫu nghiờn cứu (Bảng 3.8) với cỏc tỷ lệ tương ứng là 87,9% và 81,6%. Hai nhúm thuốc này được sử dụng nhiều là do tớnh hiệu quả, an toàn và dễ dung nạp đó được chứng minh của cỏc thuốc này trong điều trị bệnh tăng huyết ỏp. Hai nhúm thuốc chẹn kờnh calci và ức chế men chuyển đều cú thời gian bỏn thải dài, với nhịp đưa thuốc 1 lần/ngày do đú giỳp bệnh nhõn dễ tuõn thủ, thuận lợi trong việc sử dụng hơn. Bờn cạnh đú thuốc chẹn kờnh calci sử dụng tốt cho bệnh nhõn đau thắt ngực, hiệu quả ở người cao tuổi, thuốc khụng ảnh hưởng đến chuyển hoỏ đường, mỡ trong cơ thể, thuốc ức chế men chuyển dựng được trong THA do tổn thương thận, do tiểu đường, thuốc cũn được dựng sau nhồi mỏu cơ tim. Đú là những lý do khiến cho cỏc nhúm thuốc này ngày càng được ưa chuộng trong điều trị tăng huyết ỏp. Tuy nhiờn, nhúm thuốc ức chế men chuyển lại cú nhược điểm là gõy ho khan nờn cú thể gặp tỏc dụng khụng mong muốn này trờn một số bệnh nhõn khi sử dụng nhúm thuốc ức chế men chuyển, điều này cú