VII Câc khoản chi khâc 00 00 00 00 Tổng cộng(I+II+III+IV+
2.4.ĐÂNH GIÂ TỔNG QUÂT THỰC TRẠNG KIỂM SOÂT CHI BHXH TỈNH PHÚ YÍN
9 BHXH huyện Phú Hoă 84,1830 70.177.305 10 Phòng Thu 5,2602 7.411
2.4.ĐÂNH GIÂ TỔNG QUÂT THỰC TRẠNG KIỂM SOÂT CHI BHXH TỈNH PHÚ YÍN
BHXH TỈNH PHÚ YÍN
Với thực trạng kiểm soât chi BHXH đê níu trín, hiện tại đối với hoạt động chi trả câc chế độ BHXH tại cơ quan BHXH tỉnh Phú Yín phải đối mặt với nhiều rủi rọ
- Kiểm soât quâ trình chi trả lương hưu vă trợ cấp BHXH hăng thâng
Chi trả lương hưu vă trợ cấp BHXH hăng thâng bằng tiền mặt qua hệ thống bưu điện vă chi trả với phạm vi rộng, trong khi đó lực lượng cân bộ kiểm soât quâ trình chi trả năy không có, chỉ kiểm tra tình hình chi trả có xảy ra hay không qua chữ ký của người hưởng chế độ trín giấy tờ. Do đó, việc kiểm tra năy vẫn chưa xâc định được đối tượng hưởng còn sống hay đê chết hoặc chi đúng, đủ cho đối tượng hay không? Chính vì sự quản lý lỏng lẻo năy dễ xảy ra gian lận vă việc chi trả qua thẻ ATM hiện nay chỉ thực hiện văi trường hợp.
- Kiểm soât chi trả chế độốm đau, thai sản, nghĩ dưỡng sức
+ Chế độ ốm đau: Căn cứ mẫu giấy nghĩ ốm mẫu C66a của bệnh viện (có đóng dấu giâp lai của BHXH), nhưng không có cân bộ giâm định giâm sât việc bệnh viện cấp giấy chứng nhận nghĩ ốm cho đối tượng có đúng với thực tế hay không. Vì vậy kiểm soât việc chi trả chế độ ốm đau cũng còn nhiều kẻ hở, dễ bị lạm dụng.
+ Chế độ thai sản: việc kiểm tra chứng từ thai sản chỉ dựa văo giấy khai sinh vă danh sâch hưởng chế độ thai sản (mẫu C67a) do trường lập nín. Trong khi đó có trường hợp khai khống thời gian sinh con để hưởng chế độ thai sản cao hơn (vd: Sinh con thâng 4 nhưng giấy khai sinh thâng 5). Vì vậy việc thanh toân theo mức lương cơ bản hiện hănh cũng cao hơn. Mă hiện tại
cơ quan BHXH chưa kiểm soât được vă không có cân bộ trực tiếp xuống địa phương xâc nhận thời gian sinh con có đúng với thực tế hay không?
+ Chế độ nghĩ dưỡng sức: kiểm soât quâ trình chi trả năy dựa văo công văn đề nghị của nhă trường vă danh sâch đề nghị hưởng (mẫu C68a) vă hiện tại cơ quan BHXH chưa kiểm soât được người hưởng chế độ có thực tế nghỉ hay không? Vì hiện tại mức duyệt chi chế độ nghĩ dưỡng sức của BHXH cao hơn so với ngăy lương lăm việc của cân bộ tại đơn vị.
- Kiểm soât chi trợ cấp 1 lần: kiểm soât việc chi trả của chế độ năy chỉ dựa văo sổ BHXH nhưng có trường hợp đê hưởng chế độ một lần nhưng về bâo mất sổ vă lăm lại sổ để tiếp tục hưởng nhưng cơ quan BHXH chưa kiểm soât được quâ trình gian lận năy vă hiện nay trín cả nước có hơn 3.000 sổ trùng nhaụ Vì chưa có sự kết nối về CNTT giữa câc tỉnh lại với nhau nín việc đối chiếu để kiểm soât người hưởng còn lỏng lẻo vă gđy thất quỹ rất lớn.
- Kiểm soât chi BH thất nghiệp: kiểm soât chi trả chế độ bảo hiểm thất nghiệp chỉ dựa văo quyết định của Sở LĐTB&XH nhưng không kiểm soât được đối tượng hưởng chế độ trong thời gian hưởng có thất nghiệp hay không? Có trường hợp đang đi lăm hưởng lương còn được hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp hăng thâng. Đđy lă tình trạng lăm thất thoât quỹ bảo hiểm thất nghiệp rất lớn đối với ngănh BHXH nhưng chưa kiểm soât được vì chưa kết nối được CNTT của toăn quốc về quản lý đối tượng.
- Kiểm soât chi quỹ KCB: Chế độ năy kiểm soât chủ yếu dựa văo cân bộ giâm định, nhưng hiện nay BHXH tỉnh Phú Yín đội ngũ cân bộ giâm định còn quâ mỏng, trình độ chuyín môn yếu chưa đảm bảo công tâc giâm định tại cơ sở khâm chữa bệnh. Nín việc kiểm soât câc hồ sơ bệnh ân còn nhiều hạn chế, trong khi đó câc cơ sở khâm chữa bệnh thì lạm dụng đưa văo những chi phí khâm, chữa bệnh với dịch vụ cao mă giâm định không giâm sât được. Cụ thể như sau:
+ Phí duyệt giâ dịch vụ không đúng theo quy định, không căn cứ văo cơ cấu giâ, phí duyệt vượt khung giâ theo quy định của liín bộ khiến giâ DVKT rất cao hoặc phí duyệt trùng lặp giâ của nhiều DVKT. Nhiều nơi triển khai những DVKT mới, DVKT vượt tuyến mă chưa được câc cấp thẩm quyền phí duyệt.
+ Chỉ định sử dụng thuốc không hợp lý; chỉ định quâ nhiều loại thuốc trong một đơn; lạm dụng thuốc bổ trợ; nhiều đơn thuốc cho thấy bâc sĩ chỉ định thuốc bổ nhiều hơn thuốc bệnh.Tại nhiều bệnh viện, chỉ cho thuốc bổ trợ chiếm một tỷ lệ lớn trong tổng tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện.
+ Thanh toân trùng lặp (một người bệnh được đưa văo danh sâch thanh toân 2 lần); thanh toân sai quy định đối với câc DVKT vă vật tư y tế tiíu hao như: Không thực hiện được đầy đủ DVKT nhưng vẫn thanh toân giâ tối đa; thanh toân thím thuốc hoặc vật tư y tế đê bao gồm trong gói DVKT nhưng vẫn thanh toân tiền thuốc. Nhiều bệnh viện dự định thanh toân vật tư y tế tiíu hao dẫn tới sự chính lệch lớn giữa thực tế sử dụng so với mức thanh toân với Quỹ BHYT.
+ Bệnh viện theo dõi điều trị, quản lý sức khỏe đối với bệnh nhđn mắc bệnh mên tính như đâi thâo đường, cao huyết âp, cơ xương khớp...chưa chặt chẽ, chỉ định câc DVKT, thuốc hăng thâng không hợp lý, không theo dõi thời lượng vă thời gian sử dụng thuốc, dẫn tới cấp thuốc trùng thời gian gđy lêng phí KCB BHYT.
+ Đối với tình trạng lạm dụng quỹ từ chính những người tham gia BHYT, nhđn viín y tế lập hồ sơ nằm viện nhưng thực tế vẫn được chấm công đi lăm; nhiều đơn thuốc có tổng chi phí lớn được kí cho nhđn viín y tế vă người nhă nhđn viín y tế...
+ Tại một số bệnh viện tư nhđn còn có tình trạng tổ chức khâm sức khỏe “khuyến mêi” đối với những người có thẻ BHYT “trục lợi” quỹ BHYT.
- Kiểm soât chi quản lý bộ mây: Câc khoản chi chưa thật sự chặc chẽ dễ gian lận như khđu mua hăng hóa vật tư hay sửa chữa tăi sản cố định.
* Môi trường kiểm soât
+ Việc bố trí nhđn sự còn chồng chĩo, một cân bộ lăm kiím từ 1-2 công việc dễ gđy lạm dụng vă dẫn đến sai phạm.
+ Cơ cấu tổ chức bộ mây hoạt của BHXH cồng kềnh, chồng chĩo do tồn tại thủ tục hănh chính rườm ră, mang nặng tính bao cấp.
+ Việc thực hiện nghiệp vụ theo văn bản của ngănh còn chậm dẫn đễn kiểm soât không kịp thờị
+ Việc ứng dụng công nghệ thông tin văo quản lý chưa đâp ứng được
yíu cầu của chuyín môn.
* Câc hoạt động kiểm soât
- Thực hiện nghiệp vụ thường giao cho cho một câ nhđn thực hiện xuyín suốt từ đầu đến khi kết thúc nghiệp vụ vă trong thời gian dăi nín không khâch quan, dễ bị lợi dụng để gian lận.
- Vì còn xem nhẹ hoạt động kiểm soât nín khi có nghiệp phât sinh. Do đó khi thanh toân, thực hiện câc thủ tục kiểm soât thường bị vướng mắc về thủ tục chưa đầy đủ, vẫn còn có nghiệp vụ thực hiện trước, phí duyệt saụ