Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, bệnh nhân được khám lâm sàng, đo huyết áp theo đúng hướng dẫn và làm các xét nghiệm sinh hóa máu lúc đói (nồng độ glucose, HbA1c, lipid, enzym gan, creatinin, ure).
Trong quá trình điều trị, bệnh nhân được khám lại hàng tháng. Mỗi lần khám, bệnh nhân được làm xét nghiệm đường huyết và đo huyết áp; các xét nghiệm khác định kì 3 tháng làm 1 lần hoặc làm theo chỉ định của bác sĩ đồng thời được chỉ định thuốc hoặc điều chỉnh thuốc nếu cần.
Thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm được thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1) tại các thời điểm khác nhau theo quy ước:
T0 là thời điểm BN bắt đầu được lập sổ khám điều trị ngoại trú
T1, T2, T3, T4, T5, T6 là thời điểm sau khi bắt đầu nghiên cứu lần lượt 1, 2, 3, 4, 5, 6 tháng.
27
Bảng 2.1. Nội dung thông tin cần thu thập tại các thời điểm
Thời điểm Thông tin thu thập
T0 - Tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao
- Thời gian mắc bệnh - Huyết áp
- Xét nghiệm sinh hóa máu (FPG, HbA1c, Cholesterol TP, Triglycerid, HDL-C, LDL-C, ASAT, ALAT, creatinin, ure) - Điều trị
T1, T2, T4, T5 - Huyết áp
- Xét nghiệm sinh hoá máu (FPG, HbA1c, Cholesterol TP, Triglycerid, HDL-C, LDL-C, ASAT, ALAT, creatinin, ure) - Điều trị
T3, T6 - Cân nặng
- Huyết áp
- Xét nghiệm sinh hoá máu (FPG, HbA1c, Cholesterol TP, Triglycerid, HDL-C, LDL-C, ASAT, ALAT, creatinin, ure) - Điều trị
Tổng hợp kết quả về số lượng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sau mỗi thời điiểm, chúng tôi thu được lưu đồ bệnh nhân như hình 2.1.
Mô tả lưu đồ: Trong khoảng thời gian từ 1/10/2013 đến 1/10/2014 có tất cả 273 bệnh án được lập để quản lý và theo dõi điều trị cho 273 bệnh nhân mắc THA kèm ĐTĐ. Tiến hành ra soát bệnh án chúng tôi thấy có 9 bệnh án chỉ có thông tin cá nhân bệnh nhân nên 9 bệnh án này loại khỏi nghiên cứu. Với 264 bệnh án có đầy đủ thông tin cần thu thập tại thời điểm ban đầu T0. Sau 1, 2, 3, 4 ,5 ,6 tháng điều trị tiếp theo, chúng tôi tiến hành thu thập các thông tin cần thiết được ghi lại trong bệnh án nếu bệnh nhân tái khám đúng hẹn, những bệnh nhân không tái khám hoặc tái khám không đúng hẹn thì việc thu thập thông tin dừng lại tại thời điểm trước đó và chúng tôi không theo dõi những bệnh nhân này trong các thời điểm tiếp theo.
28 273 bệnh án điều trị THA mắc kèm ĐTĐ
9 BA chỉ có thông tin cá nhân bệnh nhân
Thời điểm T0: 264 bệnh án
39 BN không tái khám hoặc tái khám không đúng hẹn Thời điểm T1: 225 bệnh án
28 BN không tái khám hoặc tái khám không đúng hẹn Thời điểm T2: 197 bệnh án
21 BN không tái khám hoặc tái khám không đúng hẹn Thời điểm T3: 176 bệnh án
45 BN không tái khám hoặc tái khám không đúng hẹn Thời điểm T4: 131 bệnh án
27 BN không tái khám hoặc tái khám không đúng hẹn Thời điểm T5: 104 bệnh án
11 BN không tái khám hoặc tái khám không đúng hẹn Thời điểm T6: 93 bệnh án
Hình 2.1. Lưu đồ bệnh nhân qua các thời điểm 2.3. CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ
2.3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu
2.3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Tuổi, giới tính
29 - Phân loại giai đoạn THA
- Các chỉ số xét nghiệm FPG và HbA1c tại thời điểm bắt đầu điều trị - Thể trạng bệnh nhân (phân loại dựa vào chỉ số BMI)
- Chức năng thận tại thời điểm bắt đầu đầu trị - Các chỉ số lipid máu tại thời điểm bắt đầu điều trị
2.3.1.2.Thực trạng sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ
- Các thuốc điều trị THA và ĐTĐ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu - Các phác đồ điều trị và sự phù hợp với Hướng dẫn
- Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị
- Sử dụng thuốc ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận
- Tương tác thuốc (số tương tác trung bình/đơn, tỷ lệ đơn có tương tác, số tương tác có YNLS, tỷ lệ đơn có tương tác có YNLS, tương tác thường gặp giữa thuốc điều trị ĐTĐ và THA).
2.3.2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp và đái tháo đường sau 3 tháng và sau 6 tháng điều trị sau 6 tháng điều trị
- Tỷ lệ BN đạt huyết áp mục tiêu sau 3, 6 tháng điều trị.
- Tỷ lệ BN đạt đường huyết, chỉ số HbA1c mục tiêu sau 3, 6 tháng điều trị - Sự thay đổi thể trạng: đánh giá dựa trên chỉ số BMI sau 3, 6 tháng điều trị - Hiệu quả kiểm soát lipid máu sau 3, 6 tháng điều trị
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ
Kết hợp các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị trên đối tượng bệnh nhân THA, ĐTĐ để đưa ra tiêu chuẩn chung nhất cho đối tượng THA mắc kèm ĐTĐ.
2.4.1. Cơ sở phân tích tính phù hợp của phác đồ điều trị được sử dụng
Căn cứ vào Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA ban hành kèm theo Quyết
định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/8/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế [4], theo đó: + Thận trọng sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide và chẹn beta giao cảm trên bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose.
+ Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp
+ Chỉ định bắt buộc thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể để kiểm soát huyết áp cho đối tượng bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường.
Phân tích sử dụng thuốc ĐTĐ trong một số trường hợp đặc biệt [5]:
- Nếu HbA1C > 9,0 % mà mức glucose máu lúc đói trên 13,0 mmol/L có thể chỉ định 2 loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.
- Nếu HbA1C > 9,0 % mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L có thể chỉ định dùng ngay insulin.
- Các trường hợp chỉ định sử dụng insulin:
30
+ Người bệnh ĐTĐ đang mắc bệnh cấp tính khác như nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…
+ Người bệnh ĐTĐ suy thận có chống chỉ định dùng thuốc hạ glucose máu đường uống.
- Nếu HbA1C > 9,0 % xem xét sử dụng insulin [34]
2.4.2. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp
Dựa vào “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/8/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế” [4]. Hiệu quả điều trị tăng huyết áp thể hiện ở việc đưa huyết áp của người bệnh về huyết áp mục tiêu, cụ thể huyết áp mục tiêu cần đạt đối với người bệnh đái tháo đường là < 130/80mmHg.
2.4.3. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường và hiệu quả kiểm soát lipid máu lipid máu
Dựa theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 9/9/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 [5], nội dung tóm tắt được trình bày ở bảng sau:
Bảng 2.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo HD điều trị của BYT 2011 Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu - Lúc đói - Sau ăn mmol/l 4,4 – 6,1 4,4 – 7,8 6,2 – 7,0 7,8 ≤ 10,0 > 10,0 > 7,0 HbA1c % ≤ 6,5 > 6,5 đến ≤ 7,5 > 7,5 Huyết áp mmHg ≤ 130/80* 130/80 - 140/90 > 140/90 BMI kg/(m)2 18,5 – 23 18,5 - 23 ≥ 23 Cholesterol TP mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3 HDL-c mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 Triglycerid mmol/l 1,5 1,5 - ≤ 2,2 > 2,2 LDL-c mmol/l < 2,5** 2,5 - 3,4 ≥ 3,4
2.4.4. Cơ sở đánh giá chức năng thận của bệnh nhân và việc hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận bệnh nhân suy thận
Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa vào độ thanh thải creatinin (Clcr). Độ thanh thải creatinin được tính toán theo công thức Cockroft-Gault:
31
Phân loại mức độ suy thận theo khuyến cáo của Hội thận học Hoa Kỳ[73] Bệnh nhân có suy thận: hiệu chỉnh liều các thuốc điều trị theo chức năng thận được đánh giá theo thông tin từ nhà sản xuất biệt dược gốc.
Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ Giai đoạn suy thận Độ thanh thải creatinin (ml/phút) Đặc điểm Bình thường 120 Clcr bình thường
Nguy cơ cao ≥ 90 Clcr bình thường, có yếu tố nguy cơ cho
bệnh nhân (THA, ĐTĐ, tuổi già, tiền sử gia đình)
Giai đoạn 1 ≥ 90 Clcr bình thường, có tổn thương thận (xuất
hiện protein niệu)
Giai đoạn 2 60 - 89 Clcr giảm nhẹ, có tổn thương thận
Giai đoạn 3 30 - 59 Clcr giảm trung bình
Giai đoạn 4 15 - 29 Clcr giảm nặng
Giai đoạn 5 < 15 Suy thận hoàn toàn, cần lọc máu hoặc điều
trị thay thế thận.
2.4.5. Cơ sở đánh giá thể trạng
Thể trạng của bệnh nhân dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI). Chỉ số BMI được tính theo công thức: BMI = [cân nặng (kg)] / [chiều cao (m)]2.
Phân loại thể trạng dựa trên chỉ số BMI theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2000 áp dụng cho người dân thuộc các nước khu vực châu Á – Thái Bình Dương [62] , cụ thể như sau:
Bảng 2.4. Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO 2000 dành cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương
Phân loại BMI (kg/m2)
Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 -22,9 Béo: + Thừa cân + Béo độ 1 + Béo độ 2 ≥ 23 23 – 24,9 25 – 29,9 ≥ 30
2.4.6. Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị
Xác định tương tác thuốc – thuốc trong quá trình điều trị:
Đơn thuốc được duyệt bằng phần mềm DRUG-REAX (Micromedex 2.0 của Truven Health Analytic). Khi phần mềm phát hiện được tương tác xuất hiện trong đơn, tiến hành ghi nhận mức độ của tương tác và phân loại tương tác có ý nghĩa lâm
32
sàng. Micromedex xếp những tương tác ở mức độ chống chỉ định hay nghiêm trọng là những tương tác có ý nghĩa lâm sàng.
2.5. KHÁI NIỆM RIÊNG TRONG NGHIÊN CỨU
Sai số ngày tái khám định kì: Bình thường bệnh nhân sẽ tái khám định kì sau 1 tháng (30 ngày). Trong nghiên cứu chấp nhận những trường hợp tái khám sau 30±7 ngày, những bệnh nhân này vẫn được chọn vào mẫu nghiên cứu.
2.6. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0.
Thống kê mô tả: Các biến số phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ %. Các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± SD). Biến số liên tục phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng trung vị và khoảng tứ phân vị. Sử dụng kiểm định χ2 để phân tích sự thay đổi BMI, lipid máu của bệnh nhân trước và sau nghiên cứu.
Áp dụng phân tích tái đo lường, sử dụng kiểm định nội bộ các đối tượng (Tests of Winthin-Subjects Effects) để đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị dựa trên đánh giá sự thay đổi nồng độ đường huyết và chỉ số huyết áp sau mỗi khoảng thời gian điều trị.
33
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU NGHIÊN CỨU THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU NGHIÊN CỨU
Trước khi khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tại Bệnh viện, chúng tôi thống kê các đặc điểm nhân khẩu học của 264 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ban đầu, kết quả thu được như sau:
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Đây là 2 đặc điểm cơ bản trong bất kì một nghiên cứu nào liên quan đến người bệnh. Chúng tôi đưa ra hai mức tuổi trên 60 tuổi và dưới 60 tuổi – ngưỡng xác định người cao tuổi của WHO. Kết quả được trình bày như bảng dưới đây:
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
< 60 43 16,29 64 24,24 107 40,53
≥ 60 38 14,39 119 45,08 157 59,47
Tổng 81 30,68 183 69,32 264 100
Thấp nhất: 45 tuổi Cao nhất: 84 tuổi TB±SD: 63,3 ± 8,6 tuổi
Nhận xét:
Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 63,3(± 8,6) năm, tuổi nhỏ nhất và lớn nhất trong mẫu nghiên cứu lần lượt là 45 tuổi và 84 tuổi. Về giới tính, tỷ lệ bệnh nhân nữ là 69,32% chiếm tỷ lệ vượt trội so với bệnh nhân nam (30,68%). Bệnh nhân trên 60 tuổi – lớp tuổi người già theo phân loại của WHO chiếm khoảng 60%.
3.1.1.2. Thời gian mắc bệnh
Trong 264 bệnh án có 53 bệnh án không ghi nhận được về thời gian mắc bệnh đái tháo đường và 56 bệnh án không ghi nhận được về thời gian mắc bệnh tăng huyết áp. Ghi nhận về thời gian mắc bệnh của các BN còn lại, chúng tôi thu được kết quả:
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh
Đái tháo đường Tăng huyết áp
Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)
≤ 6 tháng 6 2,27 6 2,27 > 6 tháng - < 5 năm 129 48,86 126 47,73 ≥ 5 năm - < 10 năm 43 16,29 62 23,49 ≥ 10 năm 33 12,50 14 5,30 Không có thông tin 53 20,08 56 21,21
Tổng n 264 100 264 100
34
Đối tượng bệnh nhân mới mắc (≤ 0,5 năm) ĐTĐ và THA chiếm tỷ lệ nhỏ nhất, đa phần là những bệnh nhân được phát hiện bệnh trong khoảng thời gian dưới 5 năm, chiếm gần 50%. Khoảng 20% bệnh nhân trong mẫu không có thông tin về thời gian mắc bệnh.
3.1.1.3. Thể trạng bệnh nhân
Trong 264 bệnh án có 235 bệnh án ghi nhận được đầy đủ về cân nặng và chiều cao của bệnh nhân. Căn cứ vào chỉ số BMI tính được và phân loại theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng cho người dân các nước khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, chúng tôi có kết quả về thể trạng của bệnh nhân như sau:
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo BMI
Phân loại BMI (kg/m2) Số BN Tỷ lệ (%)
Gầy < 18,5 8 3,03
Bình thường 18,5 - 22,9 102 38,65 Thừa cân 23 – 24,9 64 24,24
Béo phì độ 1 25 – 29,9 55 20,83
Béo phì độ 2 ≥ 30 6 2,27
Không tính được BMI do không có đầy đủ thông tin
29 10,98 BMI trung bình(kg/m2) 23,53 ± 2,93
Tổng số BN 264
Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân có BMI ở mức béo phì độ 2 thấp nhất là 2,27%, tỷ lệ bệnh nhân có BMI bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất là gần 40%. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, có khoảng gần 50% bệnh nhân có BMI chưa được kiểm soát tốt, BMI trung bình của mẫu nghiên cứu là 23,53 ± 2,93 (kg/m2) thuộc nhóm thừa cân.
3.1.1.4. Phân độ giai đoạn THA
Các bệnh nhân khi đến khám sẽ được nhân viên y tế tiến hành đo huyết áp. Căn cứ theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế chúng tôi tiến hành phân độ giai đoạn tăng huyết áp trên 264 bệnh nhân, kết quả được trình bày trong hình 3.1.
Nhận xét:
Trong 264 bệnh nhân, có khoảng hơn một nửa số bệnh nhân là tăng huyết áp độ 1, trên 30% bệnh nhân có huyết áp bình thường hoặc tiền tăng huyết áp; tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp độ 3 thấp, chưa đến 4%. Ở đây có một phần nhỏ bệnh nhân có huyết áp bình thường vì các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đa số là những bệnh nhân đã và/hoặc đang điều trị tăng huyết áp.
35
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo phân độ huyết áp