Nghiên cứu của tác giả Samii và cộng sự trên 117 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình 9,4 năm (giới hạn từ 1-17,6 năm). Kết quả ngay khi xuất viện hết co thắt trong 69 bệnh nhân (59%) và 48 bệnh nhân (41%) vẫn còn co thắt [42].
Nghiên cứu của SINDOU trên 147 bệnh nhân, kết quả được xem là thỏa mãn (rất tốt và tốt) trong 75% khi xuất viện, trong 80% cho lần tái khám đầu tiên (thường trong 3 tháng đầu) và 87% cho lần theo dõi sau cùng giới hạn từ 1-20 năm (trung bình 7 năm). Từ đó tác giả Sindou đưa ra nhận định kết quả thỏa mãn ngay tức thì trong 2/3 trường hợp và muộn trong 1/3 trường hợp còn lại [44].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngay sau phẫu thuật có 34 bệnh nhân (75.6%) hết hoàn toàn co giật, 11 trường hợp còn lại chỉ giảm triệu chứng. Cho đến khi xuất viện thì có 2 trường hợp xuất hiện lại triệu chứng mặc dù đã hết bệnh ngay sau phẫu thuật. Tuy nhiên sau thời gian theo dõi 3 tháng, 10 trường hợp hết co giật đưa tổng số bệnh nhân hết bệnh lên đến 42 trường hợp (93%).
Với kết quả phẫu thuật co giật nửa mặt ngay thời điểm xuất viện, gần một phần tư trường hợp bệnh nhân vẫn còn co giật. Thường những bệnh nhân này ngay sau khi mổ bệnh nhân đã hết giật hoàn toàn. Tuy nhiên vài ngày sau mổ, bệnh nhân xuất hiện lại cơn co giật với cường độ ngày càng tăng dần. Mặc dù có giảm hơn so với trước mổ nhưng bệnh nhân cũng cảm thấy không hài lòng. Tuy nhiên, nếu trong phẫu thuật phẫu thuật viên đã quan sát kỹ toàn bộ dây thần kinh VII và tách được mạch máu chèn ép ra khỏi thần kinh thì hầu hết các bệnh nhân này đều hết giật sau một khoản thời gian theo dõi.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, đa phần các trường hợp bệnh nhân sẽ hết co giật sau 2 tuần. Duy nhất chỉ có 2 bệnh nhân phải đến gần 3 tháng sau mổ mới hết hoàn toàn (trên bệnh nhân này, ngay sau khi sau mổ bệnh nhân đã hết giật hoàn toàn tuy nhiên trong qua trình điều trị hậu phẫu một vài ngày sau đó bệnh nhân xuất hiện co giật lại. Ban đầu co giật nhẹ nhưng sau đó tăng dần cho đến khi xuất viện thì co giật gần giống như trước mổ. Chúng tôi cho chụp lại CLVT kiểm tra thì vẫn thấy vị trí miếng Teflon không di lệch vị trí so với CLVT kiểm tra ngay sau mổ. Trong qua trình theo dõi 1 tháng đầu tiên thì triệu chứng vẫn không thay đổi, lúc này chúng tôi nghĩ đến phẫu thuật đã thất bại và bệnh nhân đề nghị chúng tôi mổ lại. Nhưng khi theo dõi tiếp đến tháng thứ hai bệnh bắt đầu có triệu chứng thuyên giảm từ đó đến cuối tháng thứ 3 thì hết hoàn toàn).
Bảng 4.4. Kết quả ngay sau phẫu thuật so sánh với các tác giả khác
Kết quả phẫu thuật sớm Samii (n=117) Sindou (n=147) Chúng tôi (n=45) V.V.Nho (n=30) Hết 59% 75% 75,6% 60% Giảm 41% 25% 24,4% 20%
Không thay đổi 0 0 0 20%
Cũng như đã phân tích trong phần phương pháp phẫu thuật, vào khoảng một nửa nhóm bệnh nhân đầu tiên trong nghiên cứu: với phương pháp tiếp cận cố gắng bóc tách hết tất cả các mạch máu đi gần cũng như song song với dây thần kinh VII đã làm cho việc thao tác gây đụng chạm quá nhiều dây thần kinh và hậu quả là bệnh nhân xuất hiện liệt mặt sau mổ khá nhiều cho dù kết quả hết sau mổ khá tốt.
Sau khi tham khảo y văn cũng như nắm được cơ bản về sinh lý bệnh trong bệnh lý co giật nửa mặt của tác giả Sindou và tác giả Kanno, chúng tôi đã thay đổi cách bóc tách và tiếp cận thần kinh: chủ yếu bóc tách động mạch trên vùng đi ra của thần kinh VII tại rãnh hành cầu và tránh tối đa thao tác trên thần kinh, lúc này kết quả thay đổi theo hướng phù hợp với y văn hơn.
Mặc dù có tỉ lệ vẫn còn co giật sau mổ nhưng tất cả bệnh nhân tỉnh dậy sau phẫu thuật đã hết giật và giảm cảm giác khó chịu do co giật nhóm cơ bên mặt bị bệnh. Đó là yếu tố cho thấy quá trình phẫu thuật đã tìm thấy và giải quyết được đúng nguyên nhân. Tuy nhiên sau đó vài ngày, có một nhóm bệnh nhân xuất hiện lại co giật nhưng trên những bệnh nhân này sau thời gian theo dõi thì hầu hết bệnh sẽ hết co giật. Cũng như trong nghiên cứu của tác giả Samii và cộng sự trên 117 bệnh nhân ở thời điểm theo dõi 6 tháng, số bệnh nhân hết co thắt lên đến 108 (92,3%), ngược lại chỉ có 9 bệnh nhân (7,7%) còn co thắt, 44 bệnh nhân hết co thắt trong khoảng thời gian theo dõi trung bình 15 tuần. Với thời gian theo dõi trung bình 9,4 năm, 106 bệnh nhân (90,6%) bệnh nhân hết triệu chứng, 11 bệnh nhân vẫn còn triệu chứng, trên 11 bệnh nhân này thì có 7 bệnh nhân hết co giật khi xuất viện nhưng triệu chứng tái phát với thời gian trung bình 4,5 năm, 2 bệnh nhân hết co thắt sau 4-6 tuần và triệu chứng tái phát 1 năm sau đó, 2 bệnh nhân không có thời điểm nào hết co giật hoàn toàn trong quá trình theo dõi, 1 bệnh nhân cải thiện được 90% triệu chứng gần 3 tháng và sau đó tái phát gần như trước phẫu thuật, ngược lại các bệnh nhân còn lại cải thiện đạt được được gần 90% và duy trì đến bây giờ [42].
Nghiên cứu của Sindou cho thấy các trường hợp bệnh hết muộn trong 6 tháng đầu chiếm 51%, khoảng từ 6 tháng đến 1 năm trong 38%, và sau hơn một năm trong 11% còn lại (lên đến 3 năm và 6 tháng trong 2 bệnh nhân). Kết quả được xem là không thỏa mãn cho lần theo dõi sau cùng là 13%, chúng
bao gồm cho nhóm tái phát thật sự 9% và thất bại và giảm một phần ít hơn 80% trong 4% trường hợp [44].
Trong một nghiên cứu khác với số lượng lớn hơn (612 bệnh nhân của tác giả Barker và Jannetta) có tỉ lệ rất tốt trong 88% trường hợp. Tuy nhiên một số lượng lớn bệnh nhân: khoảng 1/3 trường hợp hết muộn cần thời gian để hồi phục từ từ. Tỉ lệ bệnh nhân hồi phục muộn hơn một năm sau mổ chỉ khoảng 10%. Vì vậy thời điểm đánh giá cuối cùng để quyết định kết quả của phẫu thuật là 1 năm sau mổ.
Bảng 4.5. Kết quả phẫu thuật sau thời gian theo dõi so sánh với các tác giả khác. Kết quả phẫu thuật muộn Samii (9,4 năm) Sidou (7 năm) Jannetta Chúng tôi (1,5 năm) Hết 90,6% 87% 88% 93% Giảm 4,5% 4% 11% 3,6% Tái phát 5,9% 9% 1% 4,4%
Theo y văn tỉ lệ tái phát vào khoảng 1% trên những bệnh nhân đã hết co giật 2 năm sau phẫu thuật [22]. Ngoài ra theo tác giả Sindou trong một số trường hợp bệnh hết từ từ, phải mất một vài tháng đến vài năm. Vì vậy ông không đề nghị phẫu thuật lại sớm trong những bệnh nhân thất bại cho đến ít nhất là sau 1 năm theo dõi. Việc hết bệnh muộn có thể được giải thích là do sự phục hồi chậm trong nhân dây VII gây bệnh [44]. Đặc điểm này cũng phù hợp trong nghiên cứu của chúng tôi ở thời điểm 1 năm sau mổ có 31 bệnh nhân, 2 năm sau mổ có 19 bệnh nhân (tất cả bệnh nhân đều hết bệnh đạt 100%). Cho đến thời điểm 3 năm sau mổ, chúng tôi có 7 trường hợp được theo dõi, lúc này có 2 trường hợp xuất hiện triệu chứng lại sau khi đã hết hẳn
biểu hiện bệnh tái phát. Hai trường hợp tái phát trong nhóm này có một bệnh nhân trong lúc mổ ngoài thân của động mạch TNTD chèn ép chúng tôi còn thấy một tĩnh mạch đi ngang trên dây thần kinh VII ngay gốc đi ra và đi vào giữa phức hợp VII và VIII. Chúng tôi tách động mạch thì rất dễ dàng tuy nhiên rất khó khăn khi tách tĩnh mạch do tĩnh mạch cứ xẹp đi khi bóc tách. Vì vậy chúng tôi quyết định để lại nhánh tĩnh mạch này. Sau mổ bệnh nhân cũng hết co giật nhưng sau 3 năm bệnh nhân xuất hiện những cơn co giật nhẹ lại nhiều khi nói chuyện hoặc khi mất ngủ. Đặc điểm này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả Jannettta cho thấy có mối tương quan với kết quả phẫu thuật là loại mạch máu chèn ép. Ông cho thấy rằng những bệnh nhân chỉ có tĩnh mạch hoặc mạch máu không tên, mạch máu nhỏ chèn ép thì có tỉ lệ tái phát sau mổ cao. Trường hợp thứ hai thì bệnh nhân chỉ có một nhánh động mạch TNTD chèn ép, quá trình bóc tách thuận lợi, sau mổ bệnh nhân cũng hết co giật hoàn toàn tuy nhiên cũng tái phát sau gần 3 năm. Trường hợp này chúng tôi cũng đã giải thích cho bệnh nhân nếu triệu chứng ngày càng nhiều hơn chúng tôi sẽ quyết định phẫu thuật lại.
Duy nhất trong nghiên cứu của chúng tôi còn 1 bệnh nhân vẫn chưa hết hẳn sau gần 6 tháng sau phẫu thuật. Trường hợp này bệnh nhân đã hết co giật ngay sau khi tỉnh mê và ngày đầu sau mổ nhưng các ngày sau đó bệnh nhân bắt đầu xuất hiện co giật lại. 3 tháng đầu theo dõi bệnh giảm khoảng 50% so với trước mổ, cho đến nay thì triệu chứng chỉ xuất hiện khi bệnh nhân ăn hoặc nói chuyện; còn khi không cử động mặt thì bệnh nhân không còn co giật mặt và triệu chứng này giảm gần 70%.
Với kết quả này cho thấy kết quả hết bệnh sau thời gian theo dõi của nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các tác giả khác. Tuy nhiên do thời gian theo dõi của chúng tôi là khá ngắn (trung bình 15 tháng) so vời thời gian các tác giả khác như Samii theo dõi trung bình 9,4 năm (giới hạn từ 1-17,6
năm), tác giả Sindou có thời gian theo dõi sau cùng giới hạn từ 1-20 năm (trung bình 7 năm). Vì vậy kết quả này chúng tôi cần phải tiếp tục theo dõi trong tương lai.
4.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Bảng 4.7. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật so sánh
các tác giả khác.
Yếu tố Jannetta Mami Shinji
Hong R. Kim
Chúng tôi
Giới + _ _ _ _
Thời gian khởi phát _ _ _ _ _
Độc tố Botulinum _ _ _ _ _
Jankovic _ _ _ _
Loại mạch máu + _ + _ _
Vị trí chèn ép _ _ _ _ _
Dấu ấn lõm _ _ _ + _
- Khi phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật các tác giả đều cho thấy rất ít các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. Theo tác giả Jannetta phân tích trên 701 bệnh nhân trong nghiên cứu của ông chỉ cho thấy được hai yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. Yếu tố đầu tiên là giới: sau phân tích ống thấy rằng bệnh nhân nam có kết quả phẫu thuật tốt hơn so với nhóm bệnh nhân nữ với P=0.002. Tuy nhiên đặc điểm này không được ghi nhận trong các nghiên cứu còn lại như của tác giả Mami, Shiji, Hong.R.Kim và cả trong phân tích của chúng tôi. Yếu tố thứ hai tác giả Jannettta cho thấy
có mối tương quan với kết quả phẫu thuật là loại mạch máu chèn ép: ông cho rằng những bệnh nhân chỉ có tĩnh mạch hoặc mạch máu không tên, mạch máu nhỏ chèn ép thì có tỉ lệ tái phát sau mổ cao có ý nghĩa thống kê. Đặc điểm này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả Shiji Nagahiro. Ông cho rằng những bệnh nhân có một mạch máu chèn ép cũng như quá trình thao tác tách mạch máu ra khỏi thần kinh trong khi phẫu thuật dễ dàng thì có tiên lượng kết quả tốt hơn so sánh với các nhóm còn lại. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên đặc điểm này cũng không được thể hiện trong các nghiên cứu của các tác giả khác cũng như nghiên cứu của chúng tôi.
Nghiên cứu của tác giả Hong Rae Kim phân tích các yếu tố tiên lượng của phẫu thuật giải ép vi mạch trên 293 bệnh nhân co giật nửa mặt. Ông cho rằng dấu hiệu ấn lõm ngay vùng đi ra của rễ có liên quan đến kết quả tốt sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với P=0.036. Tuy nhiên đặc điểm này cũng không được khảo sát trong các nghiên cứu còn lại. Thời gian đầu của nghiên cứu, chúng tôi đã không chú ý đến đặc điểm này. Vì vậy đây cũng là yếu tố gợi ý cho chúng tôi thực hiện đánh giá trong tương lai.
4.7. BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT
Khi phân tích về biến chứng, đầu tiên chúng tôi phân tích các biến chứng nguy hiểm đến sinh mạng bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của tác giả Janetta trong 648 trường hợp đầu tiên: có một trường hợp nhồi máu thân não gây biến chứng khó nuốt, có 2 trường hợp xuất huyết bán cầu tiểu não tuy nhiên không có biến chứng tử vong. Trong nghiên cứu của tác giả Samii: có 1 trường hợp nhồi máu thân não, 2 trường hợp xuất huyết tiểu não và có một trường hợp tử vong tuy nhiên tác giả không nêu lý do.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có một bệnh nhân co giật nửa mặt 70 tuổi: trong phẫu thuật các bước thao tác khá thuận lợi chỉ duy nhất quá trình vén tiểu não lâu hơn so với các trường hợp khác. Sau mổ ngày thứ nhất bệnh nhân tỉnh táo hết co giật mặt. Tuy nhiên hậu phẫu ngày thứ hai bệnh nhân xuất hiện giảm tri giác. Chúng tôi tiến hành chụp CLVT phát hiện có xuất huyết não ở bán cầu tiểu não bên mổ chèn vào não thất tư và gây dãn não thất. Chúng tôi quyết định mở lại vết mổ lấy máu tụ và dẫn lưu não thất ra ngoài. Sau hai tuần điều trị bệnh nhân ổn định tỉnh táo xuất viện và không di chứng. Qua trường hợp này cho thấy phẫu thuật này vẫn có thể có những biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân.
Bảng 4.6. Biến chứng phẫu thuật khi so sánh với các tác giả khác.
Biến chứng Tần số (%) Jannetta (n=648) Samii (n=143) V.V.Nho (n=30) Chúng tôi (n=45) Tử vong 0 1 (0.7) 0 0
Nhồi máu thân não 1 (0.2) 1 (0.7) 0 0
Xuất huyết tiểu não 2 (0.3) 2 (1.4) 0 1 (2.2)
Liệt mặt 47 (7.3) 4 (2.7) 2 (6.6) 6 (13.3)
Giảm thính lực 21 (3.3) 23 (16) 0 1 (2.2)
Liệt dây sọ thấp 0 0 0 1 (2.2)
Dò dịch não tủy 16 (2.5) 7 (4.8) 0 1 (2.2)
Do đặc điểm bệnh lý co giật nửa mặt là rối loạn chức năng bệnh nhân không có tổn thương thần kinh và đã sống với bệnh rất nhiều năm vì vậy ngoài mục tiêu hết bệnh cần phải giảm tối đa các biết chứng đặc biệt là nguy cơ tính mạng của bệnh nhân. Để được như vậy cần phải khảo sát tiền mê trước mổ kỹ, loại trừ các bệnh lý có nguy cơ trong gây mê đặc biệt với bệnh nhân lớn tuổi. Ngoài ra phải có một đội ngũ gây mê chuyên nghiệp giúp duy trì độ mê cũng như huyết áp ổn định trong suốt cuộc mổ và riêng nhóm phẫu thuật phải thuần thục giải phẫu, thao tác vi phẫu nhẹ nhàng thực hiện chuẩn các bước khi tiếp cận tổn thương, giải quyết nhanh thương tổn hạn chế vén bán cầu tiểu não.
Để tầm soát tối đa các biến chứng sau mổ, chúng tôi đã thực hiện chụp CLVT sọ não kiểm tra sau mổ một cách thường qui để phát hiện cũng như hạn chế tối đa các biến chứng. Ngoài ra các bệnh nhân này cũng phải được theo dõi sát ít nhất 24 giờ sau mổ vì đây là thời gian hay xuất hiện các biến chứng nặng nhất. Theo kinh nghiệm của chúng tôi tất cả bệnh nhân đều được theo dõi chặt chẽ ở hồi sức tích cực ngày đầu sau mổ. Khi khảo sát CLVT kiểm tra thấy cấu trúc não nằm trong giới hạn bình thường, các dấu hiệu sinh tồn ổn định chúng tôi mới chuyển trại. Với cách theo dõi này trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong.
Về biến chứng mất thính lực sau mổ, theo kinh nghiệm của tác giả Jannetta khi mở góc cầu tiểu não tiếp cận dây IX, X, như đã thảo luận trên đây, có liên quan tới việc vén thùy nhung nút của tiểu não và men theo sàn sọ vùng chẩm. Một lỗi chung là tiếp cận dây IX, X từ trên cao, bộc lộ dây VII, VIII trước khi đi xuống dưới đến dây IX, X. có thể làm căng phức hợp VII,VIII mà điều này có thể làm mất thính lực. Nếu trong quá trình giải ép mà