Bảng 3.9. Đặc điểm các biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng sau mổ Tần số (n) Tỉ lệ (%) Liệt mặt 6 13.3 Giảm thính lực 1 2.2 Khàn tiếng 1 2.2 Chóng mặt 9 20 Dò dịch não tủy 1 2.2 Nhiễm trùng vết mổ 1 2.2
Nhận xét:
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong, tất cả các bệnh nhân xuất viện và không để lại các di chứng.
Có 6 trường hợp lúc xuất viện có dấu hiệu liệt mặt (13.3%), nặng nhất là liệt mặt độ 4 (2 bệnh nhân, 4.4%). Tuy nhiên tất cả những bệnh nhân này đều hồi phục hoàn toàn hay một phần sau đó. Hiện tại sau thời gian theo dõi có 3 bệnh nhân (6.6%) còn liệt mặt, trong đó 2 trường hợp liệt mặt độ 2 và 1 trường hợp nặng nhất là độ 3.
Có 1 trường hợp giảm thính lực sau mổ (2.2%): sau khi theo dõi 3 tháng triệu chứng vẫn không cải thiện được, đo thính lực đồ cho thấy bệnh nhân bị giảm thính lực 4/10. Một bệnh nhân khác sau mổ có liệt nhẹ dây IX, X nhưng bệnh nhân này cũng hồi phục hoàn toàn khi xuất viện.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp bị dò dịch não tủy qua vết mổ vào ngày thứ 3 sau mổ nhưng sau khi dẫn lưu thắt lưng thì bệnh ổn định xuất viện.
Có 1 trường hợp nhiễm trùng da vết mổ, xuất hiện triệu chứng vào ngày thứ 4 của bệnh. Sau đó chúng tôi cắt chỉ vết mổ, nhiễm trùng chỉ nông ở da nên chúng tôi tiến hành thay băng vết mổ cũng như sử dụng kháng sinh, vết mổ ổn định và xuất viện sau 14 ngày nằm viện.
Nổi bật về biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân 70 tuổi có tiền căn rối loạn nhịp tim đã điều trị ổn định: cuộc mổ diễn biến bình thường và thuận lợi; hậu phẫu ngày thứ nhất bệnh nhân hết co giật mặt, bệnh tỉnh táo có nhức đầu nhẹ, xuất hiện buồn nôn và ói vài lần. Hậu phẫu ngày thứ hai bệnh nhân xuất hiện hai cơn nhịp nhanh trên thất không đáp ứng với điều trị nội khoa và phải cần sốc điện để điều chỉnh lại nhịp tim. Sau khi xử trí rối loạn nhịp thì phát hiện tri giác bệnh nhân giảm, chúng tôi tiến hành
chụp CLVT sọ não kiểm tra thì phát hiện có xuất huyết não vùng mổ chèn vào não thất tư gây dãn não thất trên lều. Vì vậy, chúng tôi quyết định mở lại vết mổ lấy máu tụ, ghép rộng màng cứng, giải ép bán cầu tiểu não và dẫn lưu não thất ra ngoài. Sau hai tuần điều trị bệnh nhân ổn định tỉnh táo không có dấu yếu liệt chi khi xuất viện; tuy nhiên bệnh nhân vẫn còn chóng mặt do tổn thương tiểu não.
Ngoài các biến chứng trên, sau mổ bệnh nhân thường có những khó chịu khác như chóng mặt trong 9 trường hợp chiếm 20%, đau vết mổ, các triệu chứng này cũng thường hết hoàn toàn trước khi xuất viện.
3.8. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Để phân tích các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị phẫu thuật giải ép vi mạch trên bệnh nhân co giật nửa mặt, chúng tôi tiến hành phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả hết bệnh sớm của bệnh nhân. Đồng thời trong phân tích mối tương quan với biến chứng, chúng tôi tập trung phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng liệt mặt sau phẫu thuật.
Vì vậy các yếu tố liên quan được quan sát là: các yếu tố về giới tính, thời gian diễn tiến bệnh, có điều trị độc tố Botulinum trước mổ, mức độ nặng của bệnh, số lượng mạch máu cũng như vị trí chèn ép của mạch máu với kết quả sớm của phẫu thuật, đặc điểm thời gian diễn tiến bệnh, mức độ nặng trước mổ cũng như số lượng mạch máu và vị trí chèn ép trên thần kinh VII với biến chứng liệt mặt sau mổ. Các yếu tố ảnh hưởng này được phân tích thông kê đơn biến, thực hiện các phép kiểm chính xác Fisher, phép kiểm chi bình phương có hiệu chỉnh Yale (nếu cần) để đưa các kết quả bàn luận.
3.8.1. Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả sớm sau phẫu thuật
- Kết quả sớm sau phẫu thuật cần quan tâm đó là kết quả hết bệnh. Vì vậy chúng tôi khảo sát các yếu tố giới, thời gian khởi phát bệnh trước hoặc sau 5 năm, thang điểm Jankovic 3,4, số lượng mạch máu chèn ép là 1 hay 2 mạch máu và với vị trí chèn ép của mạch máu ngay gốc đi ra hoặc ngay gốc đi ra và đi giữa thần kinh VII-VIII với kết quả hết bệnh sớm sau phẫu thuật.
Bảng 3.10. Các yếu tố liên quan đến kết quả hết bệnh sớm sau phẫu thuật Yếu tố
Kết quả sớm sau phẫu
thuật; Tần số (%) OR P
Hết Không
Giới 1.03 (0.177-6.07) 0.641
Nam 6 (75) 2 (25)
Nữ 28 (75.68) 9 (24.32)
Thời gian khởi phát bệnh 4.5 (0.84-23.98) 0.063
< 5 năm 17 (89.47) 2 (10.53) > 5 năm 17 (65.38) 9 (34.62) Độc tố Botulinum
Có 14 (73.68) 5 (26.32) 0.84 (0.21-3.3) 0.536
Không 20 (76.92) 6 (23.08)
Thang điểm Jankovic 0.96 (0.16-5.657) 0.671
Mức độ 3 26 (74.29) 9 (25.71)
Mức độ 4 6 (75) 2 (25)
Số lượng mạch máu chèn ép 2.31 (0.56-9.48) 0.207
1 mạch máu 25 (80.65) 6 (19.35) 2 mạch máu 9 (64.29) 5 (35.71)
Vị trí mạch máu chèn ép trên TK VII 1.03 (0.09-11.08) 0.688 Ngay gốc đi ra 31 (75.61) 10 (24.39)
Ngay gốc và giữa
VII-VIII 3 (75) 1 (25)
Nhận xét:
Các số liệu thu thập được cho thấy không có mối liên quan giữa các yếu tố giới, thời gian khởi phát bệnh, thang điểm Jankovic trước mổ, số lượng mạch máu chèn ép cũng như vị trí chèn ép của mạch máu trên thần kinh VII với kết quả hết bệnh sớm sau phẫu thuật.
3.8.2. Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả liệt mặt sau phẫu thuật
Chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc điểm như thời gian khởi phát bệnh trước hoặc sau 5 năm, thang điểm Jankovic ở mức độ 3, 4 trước mổ, có 1 hay 2 mạch máu chèn ép, vị trí chèn ép của mạch máu ngay gốc đi ra hay ngay gốc đi ra và giữa thần kinh VII-VIII với biến chứng liệt mặt.
Bảng 3.11. Các yếu tố liên quan đến kết quả liệt mặt sau phẫu thuật
Yếu tố
Liệt mặt sau phẫu
thuật, Tần số (%) OR P
Có Không
Thời gian khởi phát bệnh 0.64 (0.10-3.96) 0.0009
< 5 năm 2 (10.53) 17 (89.47)
> 5 năm 4 (15.38) 22 (84.62)
Thang điểm Jankovic 1.16
(0.11-11.62) 0.692 Mức độ 3 5 (14.29) 30 (85.71) Mức độ 4 1 (12.5) 7 (87.5) Số lượng mạch máu chèn ép 0.39 (0.068-2.25) 0.266 1 mạch máu 3 (9.68) 28 (90.32) 2 mạch máu 3 (21.23) 11 (78.57)
Vị trí mạch máu chèn ép trên TK VII 0.41 (0.03-4.82) 0.002
Ngay gốc đi ra 5 (12.2) 36 (87.8)
Ngay gốc và giữa VII-VIII 1 (25) 3 (75)
Nhận xét:
Thời gian khởi phát bệnh dài hơn 5 năm có biến chứng liệt mặt sau mổ cao hơn nhóm bệnh nhân có thời gian diễn tiến bệnh ngắn hơn 5 năm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê P=0.009<0.05 với phép kiểm chi bình phương có hiệu chỉnh Yale.
Nhóm bệnh nhân có mạch máu chèn ép vừa ở ngay gốc đi ra của dây thần kinh VII và giữa thần kinh VII-VIII có tỉ lệ liệt mặt cao hơn nhóm bệnh nhân chỉ chèn ép ngay gốc đi ra của thần kinh VII, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê P=0.002<0.05 với phép kiểm chi bình phương có hiệu chỉnh Yale.
Ngoài ra phân tích số liệu thống kê cho thấy không có mối tương quan giữa mức độ nặng của bệnh theo thang điểm Jankovic và số lượng mạch máu chèn ép trên biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật.
Chương 4 BÀN LUẬN
Khảo sát 45 bệnh nhân co giật nửa mặt được phẫu thuật giải ép vi mạch với thời gian theo dõi ngắn nhất là 3 tháng dài nhất là 43 tháng trung bình 15 tháng, không trường hợp nào mất dấu, chúng tôi có những bàn luận sau.
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
Bảng 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu khi so sánh với tác giả khác.
Tác giả Giới hạn tuổi Tỉ lệ nam/nữ
Fred G. Barker (n= 782) 15- 81 tuổi 1: 1.8
Mauricio C.Benitez (n= 115) 24- 74 tuổi 1: 1.3
Madjid Samii (n= 143) 19 – 80 tuổi 1: 1.6
Võ Văn Nho (n=30) 22-70 tuổi 1:4
Chúng tôi (n= 45) 23-70 tuổi 1: 4.6
Trong nghiên cứu của Mỹ từ năm 1960 đến 1984 tỉ lệ mắc mới là 0.8 trường hợp trên 100 ngàn dân, tỉ lệ nam là 7.4 trên 100 ngàn dân và tỉ lệ nữ là 14.5 trên 100 ngàn dân [22]. Do đặc điểm bệnh lý co giật là một rối loạn chức năng, bản thân bệnh không gây ảnh hưởng đến sinh mạng. Tuy nhiên ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống và thẩm mỹ. Cũng chính những yếu tố này tác động nhiều đến phân bố dịch tễ học của bệnh nhân với phần lớn bệnh nhân đến điều trị ở trong độ tuổi lao động cần giao tiếp với xã hội nhiều.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự phân bố bệnh nhân theo độ tuổi tham gia nghiên cứu cũng không khác biệt với 57,7% bệnh nhân ở độ tuổi lao động từ 31-50 tuổi và chỉ có 3 bệnh nhân ở độ tuổi sau 60 chiếm 6.8%.
Khi so sánh với các tác giả khác như tác giả Võ Văn Nho, tác giả Mauricio thì giới hạn tuổi tham gia phẫu thuật không có sự khác biệt nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên trong lô nghiên cứu của tác giả Fred G. Barker, tác giả Madjid Samii cho thấy độ tuổi cao nhất lên đến 80 tuổi. Có thể do tuổi thọ trung bình của người dân các nước tiến tiến cao hơn nước ta, mặc khác ý thức về quan tâm chăm sóc sức khỏe và tầm soát các bệnh liên quan theo tuổi tốt hơn. Với kết quả phẫu thuật tốt sẽ đảm bảo cho bệnh nhân có chất lượng cuộc sống cao hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nữ/nam giống với tác giả Võ Văn Nho nhưng khác rất nhiều so với các tác giả nước ngoài với tỉ lệ nữ gấp hơn 4 lần nam giới. Nguyên nhân có thể đối tượng nữ ở Việt Nam thường quan tâm đến vấn đề thẩm mỹ và giao tiếp xã hội hơn so với nam giới. Mặt khác, số lượng bệnh nhân trong nghiên của chúng tôi còn quá ít so với các tác giả nước ngoài nên chưa đại diện hết được phân bố dịch tể học của bệnh.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC PHẪU THUẬT
Co giật nửa mặt được phân chia thành hai loại là co giật nửa mặt điển hình và không điển hình. Co giật nửa mặt điển hình khi triệu chứng khởi phát bắt đầu phần trên của mặt (thường là mi dưới) sau đó lan rộng xuống dưới má, góc miệng và cuối cùng là cơ bám da cổ hoặc cơ trán hoặc cả hai đều liên quan. Trong khi đó nhóm co giật nửa mặt không điển hình khởi đầu ở cơ vòng miệng sau đó diễn tiến dần lên má và cơ vòng mi. Rhoton quan sát thấy rằng trong co giật nửa mặt điển hình thì mặt trước dưới nơi thoát ra của rễ thần kinh sẽ thường bị chèn ép và trong trường hợp co giật nửa mặt không điển
hình thì mặt sau trên của nơi thoát ra rễ thần kinh sẽ thường bị chèn ép [12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các trường hợp là co giật nửa mặt điển hình chỉ có một trường hợp có biểu hiện co giật nửa mặt không điển hình. Trong nghiên cứu của Fred G. Barker và cộng sự trên 703 trường hợp co giật nửa mặt cũng có tỉ lệ co giật nửa mặt điển hình 92% và 8% là co giật nửa mặt không điển hình [20].
Thời gian kéo dài triệu chứng của bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 5 năm không khác so với các tác giả khác như nghiên cứu của Samii với thời gian kéo dài triệu chứng là 6.6 năm với nhóm bệnh nhân nữ và 5.2 năm với nhóm bệnh nhân nam, thời gian giới hạn từ 1 năm đến 25 năm [42]. Trong nghiên cứu của Fred G. Barker có thời gian kéo dài triệu chứng là 7.4 năm với thời gian giới hạn từ 1-45 năm [20].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 trường hợp bệnh có triệu chứng kéo dài mới 6 tháng nhưng trong trường hợp này bệnh diễn tiến nặng khá nhanh, ảnh hưởng đến công việc giao tiếp của bệnh nhân, ảnh hưởng giấc ngủ cũng như sinh hoạt. Mặt khác bệnh nhân này là điều dưỡng cũng đã tìm hiểu rõ thông tin về bệnh lý và đã điều trị bằng nội khoa trước đó nhưng không hiệu quả. Với những rối loạn chức năng do co giật nửa mặt gây ra làm cho bệnh nhân khó giao tiếp với các bệnh nhân trong công việc. Bệnh nhân cảm thấy không tự tin trong các quan hệ xã hội vì vậy bệnh nhân quyết định được can thiệp phẫu thuật sớm.
Các trường hợp khác triệu chứng bệnh kéo dài phần lớn là bệnh nhân chưa được thông tin đầy đủ về phương pháp điều trị; một phần lớn bệnh nhân cho rằng đây có thể là một dạng tai biến mạch máu não không thể điều trị được, phần còn lại bệnh nhân cũng đi tìm các cơ sở y tế điều trị với 42.2% bệnh nhân đã được tiêm độc tố Botulinum với triệu chứng tái phát lại nhiều
lần sau khi thuốc hết thời gian tác dụng; có trường hợp được tiêm hơn 10 lần. Ngay cả khi đã được gặp nhân viên y tế, bệnh nhân vẫn chưa được tư vấn về phương pháp điều trị triệt để nên bệnh cứ kéo dài dai dẳng cho đến khi bệnh nhân được thông tin trên báo chí cũng như tham khảo qua mạng mới biết được phương pháp điều trị phẫu thuật.
Qua nhận xét này cho thấy cần phải tuyên truyền cho người bệnh cũng như thông tin cho nhân viên y tế biết được phương pháp điều trị về bệnh lý này để giúp bệnh nhân được điều trị sớm hơn; cũng như tạo lập những trang web riêng về bệnh lý co giật nửa mặt để có thể không những nhân viên y tế thông tin đến cho bệnh nhân, mà các bệnh nhân có thể chia sẻ thông tin cho nhau. Như trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận gần hơn một phần ba bệnh nhân đến chúng tôi để can thiệp phẫu thuật từ việc bệnh nhân tìm thấy được thông tin trên mạng qua trang Web của bệnh viện về kết quả điều trị bệnh lý này tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Theo tác giả M. Sindou, bệnh nhân được xem là co giật nửa mặt nguyên phát khi đáp ứng đủ 3 tiêu chuẩn sau: (1) Không phải là di chứng của liệt mặt cùng bên, (2) Bệnh diễn tiến mãn tính và tự giới hạn, (3) Các khảo sát khác bình thường ngoại trừ có hình ảnh chèn ép của động mạch trên vùng đi ra của dây thần kinh VII.
Thời điểm quyết định phẫu thuật khi người bệnh cảm thấy bệnh ảnh hưởng đến cuộc sống, theo thời gan bệnh diễn tiến ngày càng nặng và dai dẳng hơn; lan rộng trên tất cả các cơ ở mặt và co thắt được xem là triệu chứng có hại cho bệnh nhân, lúc này bệnh nhân được xem xét điều trị [44]. Cũng dựa trên các tiêu chí này chúng tôi đưa ra các tiêu chuẩn chọn bệnh trước phẫu thuật. Vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi có 35 trường hợp mức độ nặng co giật mặt ở mức 3 (77.8%) bệnh nhân đến với biểu hiện triệu chứng
ảnh hưởng đến gần hết các nhóm cơ ở mặt như nhóm cơ vòng mi, cơ má và cơ vòng miệng, ngoài ra có 19 trường hợp (42%) ảnh hưởng đến cơ bám da cổ.
Khi xem xét các rối loạn chức năng trong nhóm nghiên cứu, tình trạng co giật co thắt cơ vòng mi làm ảnh hưởng tầm nhìn của bệnh nhân khi lái xe, khi đọc sách cũng như xem Tivi trong 42 trường hợp (93.3%): trong đó có 4 trường hợp mức độ nặng (8.8%). Gần 95.6% bệnh nhân có bi quan về tình trạng bệnh từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng trong đó có 1 trường hợp nặng (2.2%). Tất cả các trường hợp đều có những rối loạn về cảm xúc do tình trạng bệnh mang lại như cảm giác tránh tiếp xúc trực tiếp bằng mắt khi giao tiếp với người khác, cảm giác xấu hổ về tình trạng bệnh cũng như lo lắng phản ứng của người khác về tình trạng bệnh của mình khi tiếp xúc, trong đó có 1 trường hợp rất nặng (2.2%) với ý nghĩ muốn kết thúc sự sống của mình.