Bảng 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Đặc điểm Tần số (n) Tỉ lệ (%) Giới: Nam 8 17.8 Nữ 37 82.2 Nhóm tuổi: 20-30 1 2.2 31-40 11 24.4 41-50 15 33.3 51-60 15 33.3 61-70 3 6.8 Địa chỉ: Tp Hồ Chí Minh 20 44.4
Miền Tây Nam Bộ 2 4.4
Miền Đông Nam Bộ 11 24.4
Đặc điểm Tần số (n) Tỉ lệ (%) Nghề nghiệp: Nội trợ 13 28.9 Buôn bán 23 51.1 Văn phòng 8 17.8 Công nhân 1 2.2 Nhận xét:
Trong 45 trường hợp co giật nửa mặt có 37 nữ chiếm 82.2%; 8 nam chiếm 17.8%; tỉ lệ nữ/ nam = 5/1 với tuổi từ 23-70 trung bình 47 tuổi, trong đó bệnh nhân phân bố chủ yếu ở độ tuổi lao động cần giao tiếp trong xã hội như độ tuổi từ 31-40 có 11 bệnh nhân chiếm 24.4%, độ tuổi từ 41-50 cũng như độ tuổi từ 51-60 có 15 bệnh nhân trên mỗi nhóm tuổi chiếm 33.3%, chỉ có 1 bệnh nhân trong nhóm tuổi 21-30 chiếm 2.2% cũng như có 3 bệnh nhân ở độ tuổi sau 60 chiếm 6.8%.
Về phân bố địa lý của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, chỉ có 20 bệnh nhân (44%) tập trung ở Thành Phố Hồ Chí Minh, tuy nhiên có 12 (26.8%) bệnh nhân tập trung ở miền trung chủ yếu ở Phú Yên, tỉnh Bình Định và Thành phố Đà Nẵng, 11 trường hợp (24.4%) ở Miền Đông Nam Bộ tập trung chủ yếu ở Tây Ninh, Bình Dương và Đồng Nai và 2 trường hợp (4.4%) ở Miền Tây Nam Bộ.
Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân trong dân số nghiên cứu: chiếm tỉ lệ cao nhất là buôn bán và kinh doanh cần giao tiếp với nhiều người, có 23 bệnh nhân chiếm (51.1%); 8 trường hợp làm việc văn phòng (17.8%) bao gồm kế toán có 5 trường hợp và 2 trường hợp là giáo viên và 1 trường hợp là điều dưỡng bệnh viện; 13 bệnh nhân làm công việc nội trợ chiếm 28.9% và 1 bệnh nhân làm công nhân may.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm Tần số (n) hay trung bình Tỉ lệ % hay độ lệch chuẩn Bên bệnh Trái 23 51 Phải 22 49
Thời gian khởi phát 62 tháng 5.5
< 5 năm 19 42 > 5 năm 26 58 Tiêm Botulinum Có tiêm 19 42 Không tiêm 26 58 Triệu chứng đi kèm Chảy nước mắt 19 42 Chóng mặt 3 6.6 Ù tai 1 2.2 Co giật khi ngủ 39 86.7
Phân loại Jankovic 3.13 0.07
2 2 4.44 3 35 77.78 4 8 17.78 Nhóm cơ bị ảnh hưởng Cơ vòng mi 39 86.7 Cơ má 39 86.7 Cơ vòng miệng 39 86.7 Cơ bám da cổ 19 42.2
Nhận xét:
Trong 45 bệnh nhân của nghiên cứu của chúng tôi có 22 trường hợp co thắt bên phải (49%) và 23 trường hợp co thắt bên trái (51%). Thời gian khởi phát bệnh ngắn nhất là 6 tháng, nhiều nhất là 20 năm, trung bình là 62 tháng. Trong đó nhóm bệnh nhân có thời gian khởi phát bệnh dưới 5 năm là 19 trường hợp (42%) và trên 5 năm trong 23 trường hợp (48%).
Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi không có trường hợp nào có chấn thương sọ não hay có liệt Bell trước đó. Các triệu chứng đi kèm thường gặp là chảy nước mắt 19 trường hợp (42.2%), ngoài ra còn có 3 bệnh nhân kèm chóng mặt, 1 bệnh nhân bị ù tai bên co giật. Đặc điểm khá điển hình trong bệnh lý này là cơn co giật vẫn xảy ra khi ngủ và cũng là nguyên nhân thường gặp làm cho bệnh nhân mất ngủ trong bệnh lý này. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 39 trường hợp (86.7%) cơn co giật có xảy ra lúc ngủ.
Hầu hết các trường hợp đã được điều trị ban đầu tại các khoa nội thần kinh với các thuốc trong nhóm chống động kinh cũng như được điều trị với các phương pháp Đông Y như châm cứu cũng như tập vật lý trị liệu vùng mặt nhưng không hiệu quả. Trong đó có 19 trường hợp (42.2%) đã có tiêm độc tố Botulinum trước đó, ít nhất là một lần và nhiều nhất có bệnh nhân hơn 10 lần. Hầu hết trong các trường hợp này các triệu chứng có giảm sau các lần tiêm đầu tiên; tuy nhiên bệnh nhân đến khám để phẫu thuật khi việc điều trị độc tố Botulinum nhưng bệnh hoặc không hiệu quả hoặc đã hết hiệu quả.
Đánh giá lâm sàng theo phân loại mức độ nặng của bệnh theo thang điểm Jankovic: do các bệnh nhân được chọn lọc từ tiêu chuẩn nhận bệnh nên các bệnh nhân có triệu chứng nhẹ không được đưa vào nghiên cứu vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi có 8 trường hợp (17.8%) mức độ 4, 35 trường hợp mức độ 3 (77.8%) và 2 trường hợp mức độ 2 (4.4%).
Triệu chứng khởi phát của tất cả bệnh nhân bắt đầu từ cơ vòng mi, sau đó triệu chứng mới lan rộng dần xuống má, cơ vòng miệng và cuối cùng là cơ bám da cổ. Mức độ lan rộng tùy thuộc vào thời gian cũng như mức độ nặng của bệnh. Do đó khi đánh giá nhóm cơ bị ảnh hưởng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 39 trường hợp (86.7%) co giật nửa mặt ảnh hưởng các nhóm cơ vòng mi, cơ má và cơ vòng miệng, và chỉ có 19 trường hợp (42%) ảnh hưởng đến cơ bám da cổ.
Đặc điểm rối loạn chức năng của nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật: Bảng 3.3. Các rối loạn chức năng trước phẫu thuật
Triệu chứng rối loạn chức năng n (%) N=45 Không có Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng
Khó khăn khi lái
xe 3 (6.7) 28 (62.2) 10 (22.2) 4 (8.9) 0 Khó khăn đọc sách 3 (6.7) 26 (57.8) 12 (26.7) 4 (8.8) 0 Khó khăn xem Tivi 3 (6.7) 26 (57.8) 12 (26.7) 4 (8.8) 0 Cảm giác bi Quan 2 (4.4) 19 (42.2) 23 (51.2) 1 (2.2) 0 Tránh tiếp xúc bằng mắt 0 7 (15.5) 22 (48.9) 16 (35.6) 0 Cảm giác xấu hổ 0 7 (15.5) 21 (46.7) 16 (35.6) 1 (2.2) Lo lắng phản ứng người khác 0 7 (15.5) 21 (46.7) 16 (35.6) 1 (2.2)
Nhận xét:
Các rối loạn chức năng được đánh giá dựa theo mức độ ảnh hưởng của bệnh lên các rối loạn chức năng trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân. Sau khi bệnh nhân được tư vấn, giải thích rõ các triệu chứng gây rối loạn chức năng của bệnh cũng như phân chia các mức độ ảnh hưởng từ không có đến rất nặng, bệnh nhân sẽ đánh giá mức độ ảnh hưởng mình có để lưu vào bảng kiểm.
Sau khi tổng kết các rối loạn chức năng trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi thấy tình trạng co giật, co thắt cơ vòng mi làm ảnh hưởng tầm nhìn của bệnh nhân gây khó chịu cho bệnh nhân khi lái xe, khi đọc sách cũng như xem tivi với tỉ lệ: 42 trường hợp (93.3%), trong đó có 4 trường hợp mức độ nặng (8.8%); từ 10-12 bệnh nhân ở mức độ trung bình chiếm 22.2-26.7%, 26-28 bệnh nhân có mức độ nhẹ chiếm 57.8-62.2%. Tuy nhiên có 3 trường hợp không bị ảnh hưởng tập trung trong nhóm có mức độ co giật mặt nhẹ.
Khi phân tích nhận thức của bệnh nhân về tình trạng bệnh: gần 95.6% bệnh nhân có bi quan về tình trạng bệnh từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng. Trong đó có 1 trường hợp nặng (2.2%), 23 trường hợp mức độ trung bình (51.2%), 19 trường hợp mức độ nhẹ (42.2%) và 2 trường hợp không cảm giác bi quan về tình trạng bệnh.
Tất cả các trường hợp đều có những rối loạn về cảm xúc do tình trạng bệnh mang lại như: cảm giác tránh tiếp xúc trực tiếp bằng mắt khi giao tiếp với người khác, cảm giác xấu hổ về tình trạng bệnh cũng như lo lắng phản ứng của người khác về tình trạng bệnh của mình khi tiếp xúc. Trong đó có 1 trường hợp rất nặng (2.2%) với ý nghĩ muốn kết thúc sự sống của mình, 16 trường hợp mức độ nặng ( 35.6%), 21 tường hợp mức độ trung bình ( 46.7%) và 7 trường hợp mức độ nhẹ (15.5%).
3.3. CẬN LÂM SÀNG
Bảng 3.4. Đặc điểm trên hình ảnh CHT trước phẫu thuật.
Đặc điểm khảo sát
trên CHT Tần số (n) Tỉ lệ (%)
Khảo sát xung khắc mạch máu và TK
T2 B-FFE 3D 35 77.8
True Fish 10 22.2
Phát hiện xung khắc
Có xung khắc 40 88
Không có xung khắc 5 12
Mạch máu gây xung khắc
Tiểu não trước dưới 27 67.5
Tiểu não sau dưới 2 5
Đốt sống 10 25
Đốt sống + TNSD 1 2.5
Nhận xét:
Ngoài những chuỗi xung bình thường khảo sát cấu trúc não, tất cả bệnh nhân đều được chụp CHT với chuỗi xung TOF 3D để khảo sát mạch máu não và có 35 trường hợp chụp chuỗi xung T2 B- FFE 3D trên máy CHT Philip 1.5
tesla, 10 trường hợp chụp chuỗi xung True FISP trên máy Siemen 1.5 tesla để khảo sát mối tương quan giữa mạch máu và thần kinh ở góc cầu tiểu não.
Trong 45 trường hợp co giật nửa mặt, trên hình ảnh cộng hưởng từ có 40 (88%) trường hợp chúng tôi thấy có mạch máu chèn vào phức hợp VII- VIII, tuy nhiên có 5 trường hợp chúng tôi không thấy rõ mạch máu chèn ép.
Trong 40 trường hợp có mạch máu chèn ép thì trên hình ảnh CHT các Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể định danh được nhánh mạch máu chèn ép thuộc động mạch TNTD trong 27 trường hợp (67.5%), động mạch TNSD 2 trường hợp (5%), động mạch đốt sống 10 trường hợp (25%), và một trường hợp vừa động mạch mạch đốt sống và động mạch TNSD (2.5%).
Hình 3.1. CHT với chuổi xung T2- BFFE khảo sát thấy ĐM đốt sống chèn vào thần kinh VII bên trái.
3.4. DẤU HIỆU QUAN SÁT TRONG KHI MỔ
Khảo sát phương pháp mở sọ trên bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, có 19 trường hợp gặm sọ (42.2%), 26 trường hợp được thực hiện phương pháp mở nắp sọ (57.8%).
Chúng tôi khi mổ đều quan sát được mạch máu chèn ép vào thần kinh tương ứng trong tất cả các trường hợp phẫu thuật giải ép vi mạch của nghiên cứu. Trong 45 trường hợp co giật nửa mặt có 31 trường hợp có 1 mạch máu chèn ép (68.9%), 14 trường hợp có 2 mạch máu chèn ép vào thần kinh VII chiếm (31.1%).
Bảng 3.5. Các dấu hiệu quan sát trong khi mổ
Các dấu hiệu quan sát trong mổ Tần số (n) Tỉ lệ (%)
Phương pháp mở sọ Gặm sọ 19 42.2 Mở nắp sọ 26 57.8 Số lượng mạch máu chèn ép 1 31 68.9 2 14 31.1 Loại mạch máu chèn ép 1- TNTD 23 51 2- TNTD 9 20 TNSD 6 13 ĐS 2 4.4 ĐS + TNSD 5 11.6 Vị trí chèn ép Gốc đi ra 41 91.1
Khi quan sát loại mạch máu chèn ép chúng tôi thấy có 23 (51%) trường hợp do động mạch TNTD chèn ép; 9 trường hợp do 2 động mạch TNTD chèn ép (20%) trong đó có 1 trường hợp có thêm 1 tĩnh mạch chèn vào gốc đi ra của dây thần kinh VII (tuy nhiên chúng tôi không tách được tĩnh mạch này ra khỏi dây thần kinh); 6 trường hợp (13%) do động mạch TNSD chèn ép; 5 (11%) trường hợp do 1 động mạch cột sống và 1 động mạch TNSD chèn ép và 2 trường hợp chỉ riêng một mình động mạch đốt sống chèn ép chiếm 4.4%.
Khi quan sát vị trí chèn ép của mạch máu chèn vào thần kinh VII, có 41 trường hợp (91.11%) chèn vào ngay gốc đi ra của dây thần kinh VII và 4 trường hợp (8.89%) ngoài vị trí chèn ngay gốc đi ra còn có mạch máu đi vào giữa dây thần kinh VII, VIII cần phải giải ép.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 1-TNTD 2-TNTD TNSD ĐS TNSD+ĐS 51% 20% 13% 5% 11%
3.5. SO SÁNH MẠCH MÁU CHÈN ÉP TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ QUAN SÁT TRONG KHI MỔ QUAN SÁT TRONG KHI MỔ
Bảng 3.6. Sự khác biệt mạch máu chèn ép dây VII trên hình ảnh cộng hưởng từ và quan sát trong khi mổ.
Trên cộng hưởng từ Quan sát trong mổ Tần số (n)
N=14 Tỉ lệ (%)
Không xung khắc
Tiểu não trước dưới 4 28.58
Tiểu não sau dưới 1 7.14
Động mạch đốt sống Tiểu não sau dưới 4 28.58
Tiểu não trước dưới Tiểu não sau dưới 1 7.14
Tiểu não sau dưới Tiểu não trước dưới 1 7.14
Động mạch đốt sống Đốt sống+ TNSD 2 14.28
Động mạch đốt sống Tiểu não sau dưới 1 7.14
Nhận xét:
Trong 45 trường co giật nửa mặt, 5 trường hợp MRI trước mổ không thấy có mạch máu chèn ép nhưng trong khi mổ chúng tôi đều phát hiện có mạch máu chèn ép vào gốc xuất phát dây VII bao gồm 4 trường hợp do động mạch TNTD, 1 trường hợp do động mạch TNSD chèn ép. Ngoài ra trong 40 trường hợp cộng hưởng từ trước mổ cho thấy có sự chèn ép của mạch máu vào thần kinh, so sánh với trong khi mổ cho thấy 31 trường hợp có mạch máu chèn ép thần kinh VII phù hợp với quan sát trong khi mổ chiếm 68.9%.
Tuy nhiên, có 9 trường hợp có mạch máu chèn ép không phù hợp trong đó có 5 trường hợp trên hình ảnh học trước mổ đọc theo dõi do động mạch đốt sống chèn ép nhưng trong mổ xác định nguyên nhân là do động mạch TNSD chèn ép, các trường hợp còn lại là lầm lẫn giữa TNSD và TNTD.
3.6. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
Bảng 3.7. Kết quả theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật
Thời gian theo dõi
Sự khác biệt kết quả (%) trước và sau điều trị
Hết Giảm Tái phát
Ngay sau mổ
(n=45) 34 (75.6) 11 (24.4) 0
Khi xuất viện
(n=45) 32 (71.1) 13 (28.9) 0 1 tháng (n=45) 37 (82.2) 8 (17.8) 0 3 tháng (n=45) 42 (93.3) 3 (6.7) 0 6 tháng (n=37) 36 (97.3) 1 (2.7) 0 1 năm (n=31) 31 (100) 0 0 2 năm (n=19) 19 (100) 0 0 3 năm (n=7) 5 (71.4) 0 2 (28.6)
Nhận xét:
Thời gian theo dõi bệnh sau phẫu thuật ngắn nhất là 3 tháng nhiều nhất là 43 tháng và trung bình 15 tháng. Để đánh giá kết quả phẫu thuật, chúng tôi sẽ sử dụng thang điểm Jankovic kiểm tra mức độ nặng của co giật nửa mặt so sánh với trước phẫu thuật cũng như sử dụng tiêu chuẩn của tác giả Sindou gồm 4 mức độ từ hết bệnh, giảm bệnh, không đổi, tái phát.
Quan sát theo thời gian chúng tôi có kết quả như sau. Ngay sau mổ có 45 bệnh nhân thì 34 hết bệnh (75.6%) và có 11 trường hợp chỉ giảm triệu chứng (24.4%). Tuy nhiên đến khi thời điểm xuất viện (khoảng 10 ngày sau phẫu thuật) có hai trường hợp sau mổ đã hết nhưng xuất hiện lại co giật vì vậy kết quả lúc này hết bệnh trong 32 (71.1%) và 13 trường hợp giảm bệnh (28.9%).
Nhóm bệnh này được theo dõi sau mổ 1 tháng: 5 trường hợp giảm khi xuất viện thì bệnh hết hoàn toàn đưa nhóm hết bệnh ở thời điểm này là 37 trường hợp (82.2%). Khi theo dõi tiếp cho đến 3 tháng sau mổ, thêm 5 trường hợp giảm bệnh lúc 1 tháng thì hết bệnh hẳn và kết quả lúc này của nhóm 45 bệnh nhân theo dõi sau 3 tháng bào gồm hết bệnh trong 42 bệnh nhân chiếm (93.3%) và 3 trường hợp giảm bệnh (6.7%).
Vào thời điểm 6 tháng sau mổ, có 37 trường hợp được theo dõi: lúc này 36 (97.3%) trường hợp hết bệnh, chỉ có 1 trường hợp triệu chứng vẫn còn. Thời điểm 1 năm sau mổ có 31 bệnh nhân, 2 năm sau mổ có 19 bệnh nhân thì tất cả bệnh nhân đều hết bệnh đạt 100%. Tuy nhiên cho đến thời điểm 3 năm sau mổ, chúng tôi có 7 trường hợp được theo dõi: trong đó có 2 trường hợp xuất hiện triệu chứng lại sau khi đã hết hẳn, biểu hiện bệnh tái phát chiếm (28.6%).
Biểu đồ 3.2. Kết quả vi phẫu thuật giải ép vi mạch trên bệnh nhân co giật nửa mặt
So sánh hiệu quả của phẫu thuật trên thang điểm mức độ nặng của bệnh cũng như các rối loạn chức năng trước và sau phẫu thuật:
Bảng 3.8. So sánh kết quả rối loạn chức năng trước và sau phẫu thuật
Triệu chứng Trung bình, độ lệch chuẩn
Trước mổ Sau mổ Giá trị P
Jankovic 3.13 (0.06) 0.13 (0.07) <0.001
Rối loạn chức năng
Khó khăn khi lái xe 2.33 (0.11) 1.11 (0.04) <0.001 Khó khăn đọc sách 2.38 (0.11) 1.11 (0.04) <0.001 Khó khăn xem Tivi 2.38 (0.11) 1.11 (0.04) <0.001 Cảm giác bi quan 2.51 (0.09) 1.28 (0.07) <0.001 Tránh tiếp xúc bằng mắt 3.2 (0.10) 1.31 (0.08) <0.001 Cảm giác xấu hổ về bệnh 3.24 (0.11) 1.31 (0.08) <0.001 Lo lắng phản ứng của người khác 3.24 (0.11) 1.31 (0.08) <0.001
Nhận xét:
Khi sử dụng giá trị trung bình các thang điểm của bệnh nhân ở thời điểm trước phẫu thuật và thời điểm khi xuất viện để đánh giá kết quả sau can thiệp chúng tôi thấy các thang điểm được cải thiện rất đáng kể. Thang điểm Jankovic trước mổ trung bình 3.13 độ lệch chuẩn 0.06, sau mổ ở thời điểm xuất viện Thang điểm Jankovic chỉ còn 0.13 với độ lệch chuẩn 0.07, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P< 0.001 khi sử dụng pháp kiểm tra so sánh hai trung bình dữ liệu bắt cặp.
So sánh các rối loạn chức năng trên bệnh nhân ở thời điểm trước và sau phẫu thuật ở thời điểm xuất viện đều cho thấy có sự cải thiện đáng kể, sự khác