Bảng 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu khi so sánh với tác giả khác.
Tác giả Giới hạn tuổi Tỉ lệ nam/nữ
Fred G. Barker (n= 782) 15- 81 tuổi 1: 1.8
Mauricio C.Benitez (n= 115) 24- 74 tuổi 1: 1.3
Madjid Samii (n= 143) 19 – 80 tuổi 1: 1.6
Võ Văn Nho (n=30) 22-70 tuổi 1:4
Chúng tôi (n= 45) 23-70 tuổi 1: 4.6
Trong nghiên cứu của Mỹ từ năm 1960 đến 1984 tỉ lệ mắc mới là 0.8 trường hợp trên 100 ngàn dân, tỉ lệ nam là 7.4 trên 100 ngàn dân và tỉ lệ nữ là 14.5 trên 100 ngàn dân [22]. Do đặc điểm bệnh lý co giật là một rối loạn chức năng, bản thân bệnh không gây ảnh hưởng đến sinh mạng. Tuy nhiên ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống và thẩm mỹ. Cũng chính những yếu tố này tác động nhiều đến phân bố dịch tễ học của bệnh nhân với phần lớn bệnh nhân đến điều trị ở trong độ tuổi lao động cần giao tiếp với xã hội nhiều.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự phân bố bệnh nhân theo độ tuổi tham gia nghiên cứu cũng không khác biệt với 57,7% bệnh nhân ở độ tuổi lao động từ 31-50 tuổi và chỉ có 3 bệnh nhân ở độ tuổi sau 60 chiếm 6.8%.
Khi so sánh với các tác giả khác như tác giả Võ Văn Nho, tác giả Mauricio thì giới hạn tuổi tham gia phẫu thuật không có sự khác biệt nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên trong lô nghiên cứu của tác giả Fred G. Barker, tác giả Madjid Samii cho thấy độ tuổi cao nhất lên đến 80 tuổi. Có thể do tuổi thọ trung bình của người dân các nước tiến tiến cao hơn nước ta, mặc khác ý thức về quan tâm chăm sóc sức khỏe và tầm soát các bệnh liên quan theo tuổi tốt hơn. Với kết quả phẫu thuật tốt sẽ đảm bảo cho bệnh nhân có chất lượng cuộc sống cao hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nữ/nam giống với tác giả Võ Văn Nho nhưng khác rất nhiều so với các tác giả nước ngoài với tỉ lệ nữ gấp hơn 4 lần nam giới. Nguyên nhân có thể đối tượng nữ ở Việt Nam thường quan tâm đến vấn đề thẩm mỹ và giao tiếp xã hội hơn so với nam giới. Mặt khác, số lượng bệnh nhân trong nghiên của chúng tôi còn quá ít so với các tác giả nước ngoài nên chưa đại diện hết được phân bố dịch tể học của bệnh.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC PHẪU THUẬT
Co giật nửa mặt được phân chia thành hai loại là co giật nửa mặt điển hình và không điển hình. Co giật nửa mặt điển hình khi triệu chứng khởi phát bắt đầu phần trên của mặt (thường là mi dưới) sau đó lan rộng xuống dưới má, góc miệng và cuối cùng là cơ bám da cổ hoặc cơ trán hoặc cả hai đều liên quan. Trong khi đó nhóm co giật nửa mặt không điển hình khởi đầu ở cơ vòng miệng sau đó diễn tiến dần lên má và cơ vòng mi. Rhoton quan sát thấy rằng trong co giật nửa mặt điển hình thì mặt trước dưới nơi thoát ra của rễ thần kinh sẽ thường bị chèn ép và trong trường hợp co giật nửa mặt không điển
hình thì mặt sau trên của nơi thoát ra rễ thần kinh sẽ thường bị chèn ép [12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các trường hợp là co giật nửa mặt điển hình chỉ có một trường hợp có biểu hiện co giật nửa mặt không điển hình. Trong nghiên cứu của Fred G. Barker và cộng sự trên 703 trường hợp co giật nửa mặt cũng có tỉ lệ co giật nửa mặt điển hình 92% và 8% là co giật nửa mặt không điển hình [20].
Thời gian kéo dài triệu chứng của bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 5 năm không khác so với các tác giả khác như nghiên cứu của Samii với thời gian kéo dài triệu chứng là 6.6 năm với nhóm bệnh nhân nữ và 5.2 năm với nhóm bệnh nhân nam, thời gian giới hạn từ 1 năm đến 25 năm [42]. Trong nghiên cứu của Fred G. Barker có thời gian kéo dài triệu chứng là 7.4 năm với thời gian giới hạn từ 1-45 năm [20].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 trường hợp bệnh có triệu chứng kéo dài mới 6 tháng nhưng trong trường hợp này bệnh diễn tiến nặng khá nhanh, ảnh hưởng đến công việc giao tiếp của bệnh nhân, ảnh hưởng giấc ngủ cũng như sinh hoạt. Mặt khác bệnh nhân này là điều dưỡng cũng đã tìm hiểu rõ thông tin về bệnh lý và đã điều trị bằng nội khoa trước đó nhưng không hiệu quả. Với những rối loạn chức năng do co giật nửa mặt gây ra làm cho bệnh nhân khó giao tiếp với các bệnh nhân trong công việc. Bệnh nhân cảm thấy không tự tin trong các quan hệ xã hội vì vậy bệnh nhân quyết định được can thiệp phẫu thuật sớm.
Các trường hợp khác triệu chứng bệnh kéo dài phần lớn là bệnh nhân chưa được thông tin đầy đủ về phương pháp điều trị; một phần lớn bệnh nhân cho rằng đây có thể là một dạng tai biến mạch máu não không thể điều trị được, phần còn lại bệnh nhân cũng đi tìm các cơ sở y tế điều trị với 42.2% bệnh nhân đã được tiêm độc tố Botulinum với triệu chứng tái phát lại nhiều
lần sau khi thuốc hết thời gian tác dụng; có trường hợp được tiêm hơn 10 lần. Ngay cả khi đã được gặp nhân viên y tế, bệnh nhân vẫn chưa được tư vấn về phương pháp điều trị triệt để nên bệnh cứ kéo dài dai dẳng cho đến khi bệnh nhân được thông tin trên báo chí cũng như tham khảo qua mạng mới biết được phương pháp điều trị phẫu thuật.
Qua nhận xét này cho thấy cần phải tuyên truyền cho người bệnh cũng như thông tin cho nhân viên y tế biết được phương pháp điều trị về bệnh lý này để giúp bệnh nhân được điều trị sớm hơn; cũng như tạo lập những trang web riêng về bệnh lý co giật nửa mặt để có thể không những nhân viên y tế thông tin đến cho bệnh nhân, mà các bệnh nhân có thể chia sẻ thông tin cho nhau. Như trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận gần hơn một phần ba bệnh nhân đến chúng tôi để can thiệp phẫu thuật từ việc bệnh nhân tìm thấy được thông tin trên mạng qua trang Web của bệnh viện về kết quả điều trị bệnh lý này tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Theo tác giả M. Sindou, bệnh nhân được xem là co giật nửa mặt nguyên phát khi đáp ứng đủ 3 tiêu chuẩn sau: (1) Không phải là di chứng của liệt mặt cùng bên, (2) Bệnh diễn tiến mãn tính và tự giới hạn, (3) Các khảo sát khác bình thường ngoại trừ có hình ảnh chèn ép của động mạch trên vùng đi ra của dây thần kinh VII.
Thời điểm quyết định phẫu thuật khi người bệnh cảm thấy bệnh ảnh hưởng đến cuộc sống, theo thời gan bệnh diễn tiến ngày càng nặng và dai dẳng hơn; lan rộng trên tất cả các cơ ở mặt và co thắt được xem là triệu chứng có hại cho bệnh nhân, lúc này bệnh nhân được xem xét điều trị [44]. Cũng dựa trên các tiêu chí này chúng tôi đưa ra các tiêu chuẩn chọn bệnh trước phẫu thuật. Vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi có 35 trường hợp mức độ nặng co giật mặt ở mức 3 (77.8%) bệnh nhân đến với biểu hiện triệu chứng
ảnh hưởng đến gần hết các nhóm cơ ở mặt như nhóm cơ vòng mi, cơ má và cơ vòng miệng, ngoài ra có 19 trường hợp (42%) ảnh hưởng đến cơ bám da cổ.
Khi xem xét các rối loạn chức năng trong nhóm nghiên cứu, tình trạng co giật co thắt cơ vòng mi làm ảnh hưởng tầm nhìn của bệnh nhân khi lái xe, khi đọc sách cũng như xem Tivi trong 42 trường hợp (93.3%): trong đó có 4 trường hợp mức độ nặng (8.8%). Gần 95.6% bệnh nhân có bi quan về tình trạng bệnh từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng trong đó có 1 trường hợp nặng (2.2%). Tất cả các trường hợp đều có những rối loạn về cảm xúc do tình trạng bệnh mang lại như cảm giác tránh tiếp xúc trực tiếp bằng mắt khi giao tiếp với người khác, cảm giác xấu hổ về tình trạng bệnh cũng như lo lắng phản ứng của người khác về tình trạng bệnh của mình khi tiếp xúc, trong đó có 1 trường hợp rất nặng (2.2%) với ý nghĩ muốn kết thúc sự sống của mình.
Do đặc điểm bệnh lý này không gây nguy hiểm đến tính mạng, mục tiêu chính của điều trị nhằm cải thiện các rối loạn chức năng và tính thẩm mỹ cho bệnh nhân. Vì vậy việc tư vấn cho bệnh nhân hiểu rõ trước phẫu thuật là rất cần thiết. Hầu hết tất cả bệnh nhân đều hiểu rõ kết quả cũng như yếu tố nguy cơ của phẫu thuật và đồng ý can thiệt phẫu thuật vì bệnh lý này đã ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống, nhất là đối với đối tượng nữ. Co giật nửa mặt làm cho bệnh nhân cảm thấy mất tự tin khi giao tiếp, khi đi làm bệnh nhân phải mang khẩu trang cũng như ngại tiếp xúc với mọi người xung quanh. Đặc biệt có 2 bệnh nhân có ý tưởng tự tử do quá bi quan về bệnh lý này dẫn đến chứng trầm cảm. Vì vậy, việc thông tin cập nhật kiến thức về bệnh cũng như thông tin về hiệu quả phẫu thuật có thể mang lại cho bệnh nhân một sự thay đổi có ý nghĩa trong cuộc sống.
4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CỘNG HƯỞNG TỪ
Trong nghiên cứu của tác giả Ehab và cộng sự trên 42 trường hợp co giật nửa mặt, tác giả đã sử dụng cộng hưởng từ 3D với độ phân giải cao 3- Tesla với các chuỗi xung TOF 3D và 3D SSFP để phát hiện mạch máu chèn ép so sánh với hình ảnh quan sát dưới nội soi trong phẫu thuật. Kết quả với giá trị tiên lượng phát hiện mạch máu chèn ép trong 89.1% trường hợp và tỉ lệ phát hiện mạch máu gây chèn ép trong 83.3% trong nhóm chèn ép phức tạp; trong nhóm có chèn ép đơn giản thì khả năng phát hiện chính xác mạch máu gây chèn ép từ 89.4-97% [18].
Bảng 4.2. Tỉ lệ phát hiện chèn ép mạch máu thần kinh VII trên cộng hưởng từ so sánh với các tác giả khác.
Tác giả Chuỗi xung trên CHT khảo sát
Tỉ lệ phát hiện xung khắc mạch máu thần kinh VII Ehab (n= 42) CHTMM TOF 3D, 3D SSFP 89,1% Sindou TOF 3D, CISS, DRIVE 95% Chúng tôi (n=45)
TOF 3D, True FISP, B-FFE 3D
88%
Tác giả Sindou cũng cho rằng hình ảnh học giúp ích trong việc xác nhận rằng co giật nửa mặt này là nguyên phát về bản chất cũng như xác định do mạch máu chèn ép và trong hầu hết các trường hợp (trong khoảng 95% bệnh nhân) mạch máu chèn ép là động mạch được thấy trên hình ảnh cộng hưởng từ kết hợp với cộng hưởng từ mạch. Với hình ảnh TOF 3D với lát cắt
mỏng đã cho thấy hình ảnh mạch máu là tăng tín hiệu, với chuỗi xung T2 độ phân giải cao (CISS cho máy Siemens, DRIVE cho máy Philips) sẽ cho thấy rõ thần kinh VII. Vì vậy với sự phối hợp giữa hình ảnh khảo sát mạch máu và hình ảnh khảo sát thần kinh có thể cho thấy được sự xung khắc thần kinh. Tuy nhiên vẫn có sự hiện diện của một ít trường hợp âm tính giả cũng như một số trường hợp dương tính giả khi có sự hiện diện của xung khắc mạch máu thần kinh trên bệnh nhân không triệu chứng [44].
Để khảo sát mối tương quan giữa mạch máu và thần kinh trước mổ trên hình ảnh CHT, chúng tôi đã yêu cầu khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện các chuỗi xung khảo sát chuyên biệt để khảo sát cấu trúc mạch máu thần kinh ở góc cầu tiểu não; nhất là vùng xung quang phức hợp VII-VII cho các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Hầu hết các bệnh nhân đều được thực hiện, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 yếu tố gây nhiễu cho kết quả.
Nguyên nhân thứ nhất là do bệnh nhân vào khoa phẫu thuật có nhiều nơi khác nhau nên khi chụp CHT chúng tôi buộc phải thực hiện một trong 2 bệnh viện: bệnh viện Đại học Y Dược với máy CHT Siemens 1.5 Tesla hoặc bệnh viện Nhân Dân Gia Định với máy Philips 1.5 Tesla. Mỗi máy sẽ có những chuỗi xung khác nhau khi khảo sát mối tương quan giữa mạch máu và thần kinh trong góc cầu tiểu não như ngoài chuỗi xung TOF 3D khảo sát mạch máu. Để khảo sát thần kinh trên máy Simens sử dụng chuỗi xung True FISP và máy Philips dùng chuỗi sung B-FFE 3D.
Nguyên nhân thứ hai là do sự không đồng nhất trong phân tích kết quả của các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Vì kết quả khảo sát được đọc bởi nhiều Bác sĩ với nhiều trình độ khác nhau nên có sự sai lệch trong phân tích kết quả. Cũng chính sự khác biệt này trong nghiên cứu của chúng tôi trên 45 trường hợp co giật nửa mặt cho thấy khả năng phát hiện có mạch máu chèn ép trên
CHT chỉ trong 88% trường hợp. Tuy nhiên khả năng định danh chính xác mạch máu chèn ép so sánh trong khi mổ chỉ 69% vì độ phân giải của hình ảnh chưa rõ nét cũng như các bác sĩ hình ảnh học cũng chưa có nhiều kinh nghiệm trong việc định danh chính xác giải phẫu mạch máu vì vậy vẫn còn hạn chế trong kết quả thu được khi so sánh với các tác giả khác.
Hình 4.1. Hình ảnh CHT so sánh giữa chuỗi xung T2WI và B-FFE khảo sát mối tương quan giữa mạch máu và thần kinh VII bên trái
(A: Chuỗi sung T2WI, B: Chuỗi sung B-FFE)
Tuy nhiên, kết quả như vậy cũng cho thấy rằng vai trò của hình ảnh học cũng rất quan trọng trong việc xác định mạch máu chèn ép trên thần kinh VII trước phẫu thuật cũng như củng cố cho giả thuyết bệnh là do xung khắc giữa mạch máu với thần kinh VII. Trong nghiên cứu của chúng tôi khi khảo sát hình ảnh CHT trên bệnh nhân co giật nửa mặt hầu hết đều thấy có mạch máu chèn ép vào thần kinh VII bên bị bệnh và rất khác biệt khi so sánh với cấu trúc mạch máu thần kinh với phía bên không bị bệnh. Ngoài ra phát hiện xung khắc mạch máu thần kinh của hình ảnh trước mổ sẽ giúp phẫu thuật viên tiên lượng được khả năng thành công của cuộc mổ, còn giúp phẫu thuật viên định hướng được vị trí mạch máu chèn ép để có cách tiếp cận bóc tách thích hợp
cũng như xác định được khả năng có bao nhiêu mạch máu chèn ép trên dây thần kinh VII nhằm giúp tránh bỏ sót thương tổn.
Như trong trường hợp (hình 4.1) với chuỗi xung T2W chỉ thấy được động mạch đốt sống chèn vào thần kinh VII. Tuy nhiên trên chuỗi xung B- FFE 3D sẽ thấy thêm chính động mạch TNSD là nguyên nhân chèn vào thần kinh VII. Vì thế trong lúc mổ sau khi bóc tách ĐM đốt sống chúng tôi thay đổi hướng kính vi phẫu tiến hành quan sát và tách sâu hơn vào rãnh hành cầu thì phát hiện được thêm động mạch TNSD chèn vào gốc đi ra của thần kinh VII.
4.4. KỸ THUẬT VÀ CÁC DẤU HIỆU QUAN SÁT KHI PHẪU THUẬT
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được ứng dụng phác đồ cạo tóc tối thiểu vùng mổ. Theo phác đồ này bệnh nhân được chuẩn bị tóc trước mổ, sau khi kê tư thế phẫu thuật viên sẽ cạo một phần nhỏ tóc sau tai khoảng 3x4 cm. Sau đó bệnh nhân sẽ được sát trùng rộng bằng Betadine, với dung dịch này vừa có tác dụng sát khuẩn vừa làm cho tóc bám dính vào da đầu làm cho quá trình thao tác thực hiện phẫu thuật cũng thuận tiện hơn.
Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng ôm gối, đầu bệnh nhân song song với mặt đất hơi xoay về phía đối bên khoảng 100, cằm gập nhẹ, cố định đầu bằng khung Surgita. Chúng tôi tiến hành rạch da theo đường sau xoang Sigma. Sau khi bộc lộ xương sọ, vị trí khoan sọ đầu tiên là vị trí Asterion tương ứng với góc hợp bởi xoang ngang và xoang sigma. Những trường hợp đầu chúng tôi thường khoan sọ nhiều lỗ và gặm sọ rộng để bộc lộ màng cứng