Trong nghiên cứu của tác giả Ehab và cộng sự trên 42 trường hợp co giật nửa mặt, tác giả đã sử dụng cộng hưởng từ 3D với độ phân giải cao 3- Tesla với các chuỗi xung TOF 3D và 3D SSFP để phát hiện mạch máu chèn ép so sánh với hình ảnh quan sát dưới nội soi trong phẫu thuật. Kết quả với giá trị tiên lượng phát hiện mạch máu chèn ép trong 89.1% trường hợp và tỉ lệ phát hiện mạch máu gây chèn ép trong 83.3% trong nhóm chèn ép phức tạp; trong nhóm có chèn ép đơn giản thì khả năng phát hiện chính xác mạch máu gây chèn ép từ 89.4-97% [18].
Bảng 4.2. Tỉ lệ phát hiện chèn ép mạch máu thần kinh VII trên cộng hưởng từ so sánh với các tác giả khác.
Tác giả Chuỗi xung trên CHT khảo sát
Tỉ lệ phát hiện xung khắc mạch máu thần kinh VII Ehab (n= 42) CHTMM TOF 3D, 3D SSFP 89,1% Sindou TOF 3D, CISS, DRIVE 95% Chúng tôi (n=45)
TOF 3D, True FISP, B-FFE 3D
88%
Tác giả Sindou cũng cho rằng hình ảnh học giúp ích trong việc xác nhận rằng co giật nửa mặt này là nguyên phát về bản chất cũng như xác định do mạch máu chèn ép và trong hầu hết các trường hợp (trong khoảng 95% bệnh nhân) mạch máu chèn ép là động mạch được thấy trên hình ảnh cộng hưởng từ kết hợp với cộng hưởng từ mạch. Với hình ảnh TOF 3D với lát cắt
mỏng đã cho thấy hình ảnh mạch máu là tăng tín hiệu, với chuỗi xung T2 độ phân giải cao (CISS cho máy Siemens, DRIVE cho máy Philips) sẽ cho thấy rõ thần kinh VII. Vì vậy với sự phối hợp giữa hình ảnh khảo sát mạch máu và hình ảnh khảo sát thần kinh có thể cho thấy được sự xung khắc thần kinh. Tuy nhiên vẫn có sự hiện diện của một ít trường hợp âm tính giả cũng như một số trường hợp dương tính giả khi có sự hiện diện của xung khắc mạch máu thần kinh trên bệnh nhân không triệu chứng [44].
Để khảo sát mối tương quan giữa mạch máu và thần kinh trước mổ trên hình ảnh CHT, chúng tôi đã yêu cầu khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện các chuỗi xung khảo sát chuyên biệt để khảo sát cấu trúc mạch máu thần kinh ở góc cầu tiểu não; nhất là vùng xung quang phức hợp VII-VII cho các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Hầu hết các bệnh nhân đều được thực hiện, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 yếu tố gây nhiễu cho kết quả.
Nguyên nhân thứ nhất là do bệnh nhân vào khoa phẫu thuật có nhiều nơi khác nhau nên khi chụp CHT chúng tôi buộc phải thực hiện một trong 2 bệnh viện: bệnh viện Đại học Y Dược với máy CHT Siemens 1.5 Tesla hoặc bệnh viện Nhân Dân Gia Định với máy Philips 1.5 Tesla. Mỗi máy sẽ có những chuỗi xung khác nhau khi khảo sát mối tương quan giữa mạch máu và thần kinh trong góc cầu tiểu não như ngoài chuỗi xung TOF 3D khảo sát mạch máu. Để khảo sát thần kinh trên máy Simens sử dụng chuỗi xung True FISP và máy Philips dùng chuỗi sung B-FFE 3D.
Nguyên nhân thứ hai là do sự không đồng nhất trong phân tích kết quả của các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Vì kết quả khảo sát được đọc bởi nhiều Bác sĩ với nhiều trình độ khác nhau nên có sự sai lệch trong phân tích kết quả. Cũng chính sự khác biệt này trong nghiên cứu của chúng tôi trên 45 trường hợp co giật nửa mặt cho thấy khả năng phát hiện có mạch máu chèn ép trên
CHT chỉ trong 88% trường hợp. Tuy nhiên khả năng định danh chính xác mạch máu chèn ép so sánh trong khi mổ chỉ 69% vì độ phân giải của hình ảnh chưa rõ nét cũng như các bác sĩ hình ảnh học cũng chưa có nhiều kinh nghiệm trong việc định danh chính xác giải phẫu mạch máu vì vậy vẫn còn hạn chế trong kết quả thu được khi so sánh với các tác giả khác.
Hình 4.1. Hình ảnh CHT so sánh giữa chuỗi xung T2WI và B-FFE khảo sát mối tương quan giữa mạch máu và thần kinh VII bên trái
(A: Chuỗi sung T2WI, B: Chuỗi sung B-FFE)
Tuy nhiên, kết quả như vậy cũng cho thấy rằng vai trò của hình ảnh học cũng rất quan trọng trong việc xác định mạch máu chèn ép trên thần kinh VII trước phẫu thuật cũng như củng cố cho giả thuyết bệnh là do xung khắc giữa mạch máu với thần kinh VII. Trong nghiên cứu của chúng tôi khi khảo sát hình ảnh CHT trên bệnh nhân co giật nửa mặt hầu hết đều thấy có mạch máu chèn ép vào thần kinh VII bên bị bệnh và rất khác biệt khi so sánh với cấu trúc mạch máu thần kinh với phía bên không bị bệnh. Ngoài ra phát hiện xung khắc mạch máu thần kinh của hình ảnh trước mổ sẽ giúp phẫu thuật viên tiên lượng được khả năng thành công của cuộc mổ, còn giúp phẫu thuật viên định hướng được vị trí mạch máu chèn ép để có cách tiếp cận bóc tách thích hợp
cũng như xác định được khả năng có bao nhiêu mạch máu chèn ép trên dây thần kinh VII nhằm giúp tránh bỏ sót thương tổn.
Như trong trường hợp (hình 4.1) với chuỗi xung T2W chỉ thấy được động mạch đốt sống chèn vào thần kinh VII. Tuy nhiên trên chuỗi xung B- FFE 3D sẽ thấy thêm chính động mạch TNSD là nguyên nhân chèn vào thần kinh VII. Vì thế trong lúc mổ sau khi bóc tách ĐM đốt sống chúng tôi thay đổi hướng kính vi phẫu tiến hành quan sát và tách sâu hơn vào rãnh hành cầu thì phát hiện được thêm động mạch TNSD chèn vào gốc đi ra của thần kinh VII.
4.4. KỸ THUẬT VÀ CÁC DẤU HIỆU QUAN SÁT KHI PHẪU THUẬT
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được ứng dụng phác đồ cạo tóc tối thiểu vùng mổ. Theo phác đồ này bệnh nhân được chuẩn bị tóc trước mổ, sau khi kê tư thế phẫu thuật viên sẽ cạo một phần nhỏ tóc sau tai khoảng 3x4 cm. Sau đó bệnh nhân sẽ được sát trùng rộng bằng Betadine, với dung dịch này vừa có tác dụng sát khuẩn vừa làm cho tóc bám dính vào da đầu làm cho quá trình thao tác thực hiện phẫu thuật cũng thuận tiện hơn.
Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng ôm gối, đầu bệnh nhân song song với mặt đất hơi xoay về phía đối bên khoảng 100, cằm gập nhẹ, cố định đầu bằng khung Surgita. Chúng tôi tiến hành rạch da theo đường sau xoang Sigma. Sau khi bộc lộ xương sọ, vị trí khoan sọ đầu tiên là vị trí Asterion tương ứng với góc hợp bởi xoang ngang và xoang sigma. Những trường hợp đầu chúng tôi thường khoan sọ nhiều lỗ và gặm sọ rộng để bộc lộ màng cứng hố sau.Với cách này mặc dù chúng tôi đã đặt lại các mảnh xương khi kết thúc phẫu thuật nhưng khi các bệnh nhân vài tháng sau quay lại tái khám thì các mảnh xương này hầu hết đều tiêu dần hết tạo nên lỗ khuyết sọ trên bệnh nhân.
Vì vậy khi chúng tôi có máy khoan cắt sọ và máy mài siêu tốc, chúng tôi chỉ khoan sọ 2 lỗ sát bờ sau và ở vị trí khoảng 1/3 trên xoang sigma. Sau đó dùng cưa để cắt bản sọ và mở nắp sọ hố sau; với cách này chúng tôi bảo tồn được nắp sọ. Điểm quan trọng trong thì mở sọ đối với giải ép dây VII thì dễ dàng hơn so với giải ép dây thần kinh V: bờ trên của lỗ mở sọ không nhất quyết phải lên cao tới xoang ngang mà chỉ cần bộc lộ sát xoang sigma tập trung chủ yếu vào vị trí xoang tĩnh mạch uốn cong đổ vào lổ cảnh. Do đặc điểm giải phẫu màng cứng vị trí này mỏng và xương lại rất cứng nên khi thao tác quanh vị trí này thường bị chảy máu do đi ngang qua các tĩnh mạch phụ cũng như tổn thương xoang tĩnh mạch sigma. Vì vậy để tránh trở ngại chúng tôi thường sử dụng khoan mài cao tốc để cắt bỏ phần xương này. Chúng tôi dùng mũi phá để bào bớt phần xương dày sau đó sử dụng mũi mài kim cương để bào mỏng vỏ xương sát màng cứng. Với cách này chúng tôi đạt được việc bộc lộ màng cứng sát bờ xoang một cách an toàn nhất.
Sau khi đã bộc lộ xương đủ, chúng tôi tiến hành mở màng cứng bộc lộ tiểu não. Để giảm bớt vén não cũng như bộc lộ góc cầu tiểu não thuận lợi, chúng tôi tiến hành cắt màng cứng sát gốc của xoang Sigma đổ vào lỗ cảnh. Sau khi bộc lộ tiểu não, phần lớn các bệnh nhân lớn tuổi thì bán cầu tiểu não xẹp, tuy nhiên đối với bệnh nhân trẻ thì bán cầu tiểu não hơi phồng lên bề mặt màng cứng. Lúc này chúng tôi tiến hành phá bể dịch não tủy ở gốc cầu tiểu não bằng cách dùng một banh vén bán cầu tiểu não vào trong đi sâu xuống dưới vào góc cầu tiểu não để bộc lộ được màng nhện bể dịch não tủy. Sau đó dùng ống hút hoặc nhíp nhỏ xé màng nhện để giải phóng các bể DNT quanh thân não. Thao tác này nên thực hiện nhẹ nhàng và tỉ mỉ tránh vén quá mức gây tổn thương tiểu não cũng như đứt các tĩnh mạch cầu nối dính vào màng cứng gây chảy máu không cần thiết. Sau khi phá và hút DNT thì hầu hết các trường hợp bán cầu tiểu não xẹp dần và trở nên mềm mại. Lúc này dùng hệ
thống banh tự động vén tiểu não vào trong và lên trên để bộc lộ góc cầu tiểu não.
Dưới kính vi phẫu chúng tôi tiến hành vén nhẹ tiểu não tiếp cận từ bên dưới, bộc lộ phức hợp IX, X, XI. Tách màng nhện quanh phức hợp thần kinh này tìm đám rối mạch mạc não thất IV, tiếp tục tách rộng màng nhện xung quanh, vén sâu xuống đám rối mạch mạc qua thùy nhung nút của tiểu não chúng ta sẽ nhìn thấy gốc xuất phát của dây thần kinh VII tại vị trí nó đi ra khỏi rãnh hành não – cầu não nằm bên dưới so với dây thần kinh VIII. Lúc này chúng tôi tìm mạch máu nào tiếp xúc với vị trí này, tách mạch máu ra khỏi thần kinh bị chèn ép và chèn vào giữa mạch máu với gốc dây VII một mẫu Teflon.
Theo kinh nghiệm của chúng tôi trên 45 trường hợp phẫu thuật, hầu hết chúng tôi thành công khi chọn cách tiếp cận này. Tuy nhiên trong một số trường hợp có nhánh động mạch TNTD che khuất ngay hồi nhung nút làm cản trở thao tác vén hồi này để tiếp cận gốc dây thần kinh VII. Chúng tôi phải thay đổi cách tiếp cận bằng cách chuyển hướng bóc tách lên trên phía dây VII –VIII, sau đó bóc tách xuống dưới gốc dây thần kinh VII tại rãnh hành cầu. Tuy nhiên cách bóc tách này chúng tôi thường có vén nhẹ lên phía trên gốc dây thần kinh tiền đình ốc tai mới bộc lộ rõ được dây VII, thao tác này có thể gây ảnh hưởng thính lực của bệnh nhân sau mổ. Vì vậy khi chọn cách tiếp cận này phẫu thuật viên cần thao tác cẩn thận và tránh vén quá lâu các cấu trúc thần kinh. Nếu sau này có thêm điện thế gợi thính giác theo dõi trong khi mổ thì chúng tôi sẽ áp dụng để tránh biến chứng mất thính lực bệnh nhân sau mổ. Theo kinh nghiệm của tác giả Sindou, chìa khóa cho tiếp cận phẫu thuật là mở sọ sau mõm chũm, mở sọ trong khoảng đường kính 2cm chỉ phía sau đỉnh của mõm chũm để có thể tiếp cận thần kinh mặt từ bên dưới xuyên
qua mặt dưới ngoài của bán cầu tiểu não. Tiếp cận dây thần kinh mặt từ bên dưới dọc theo con đường dưới thùy nhung là yếu tố quyết định vì hai lý do: (1) Chèn ép mạch máu thần kinh thường khu trú mặt trước dưới của nơi đi ra thần kinh VII. (2) Sự kéo từ trong ra ngoài của bán cầu tiểu não sẽ làm căng dây thần kinh VIII và có thể dẫn đến mất thính lực, điều này đã được chứng minh khi đặt điện thế gợi thính giác trong mổ.[44].
Trong quá trình thực hiện nghiên cứu của chúng tôi, khoảng gần một nửa số bệnh nhân đầu chúng tôi đều thực hiện theo cách tiếp cận trên. Tuy nhiên khi bóc tách mạch máu ra khỏi dây thần kinh VII, chúng tôi mắc phải 2 sai lầm:(1) Trong quá trình thao tác có đụng chạm đến dây thần kinh VII, (2) Cố gắng bóc tách quá mức các động mạch cũng như tĩnh mạch chạy song song trên đường đi của dây thần kinh này. Với cách bóc tách như vậy thì hầu hết bệnh nhân đều hết co giật sau mổ nhưng tỉ lệ liệt mặt sớm sau mổ cao gần 15%.
Hình 4.2. Vùng đi vào (đi ra) của thần kinh V và thần kinh VII có thể bi mạch máu kích thích gây ra bệnh.
“Nguồn: Testsou Kanno, 2012”[59]
Sau khi đọc lại y văn cũng như ý kiến của tác giả Rhoton và tác giả Testsuo Kanno [59], vùng rễ đi ra gây ra bệnh lý kích thích mạch máu thần
kinh ở dây V và dây VII khác nhau. Trong trường hợp co giật nửa mặt vùng này chỉ khu trú ngay vị trí đi ra của rễ thần kinh tại thân não, còn các mạch máu đi song song, vuông góc hoặc chèn ở phần xa của thần kinh VII hiếm khi là nguyên nhân. Trong khi đó, trong trường hợp đau thần kinh V thì toàn bộ dây thần kinh V từ hạch Gasser đi vào cầu não đều có thề là vùng gây kích thích nếu có mạch máu chèn ép (hình 4.2).
Với cách tiếp cận đó thì chỉ có hai phần ba trường hợp hết co giật nửa mặt ngay sau mổ và gần một phần ba trường hợp chỉ giảm co giật nửa mặt. Tuy nhiên không có trường hợp nào bị liệt mặt sớm sau mổ. Khi theo dõi nhóm chỉ giảm co giật sau mổ này thì hầu hết các bệnh nhân đều hết co giật sớm nhất là 1 tuần và dài nhất là 3 tháng sau mổ, chỉ duy nhất có 1 trường hợp sau khi theo dõi 6 tháng vẫn còn co giật nhẹ. Với kết quả khi chọn cách tiếp cận theo đặc điểm sinh lý, bệnh này không có sự khác biệt lớn khi so sánh kết quả với các tác giả khác trên thế giới. Điều này cho thấy cách tiếp cận này là lựa chọn thích hợp.
Theo báo cáo của tác giả Hiroshi Ryu năm 1998 trên 7 trường hợp co giật nửa mặt do mạch máu chèn vào phần xa của dây VII: các trường hợp này không có mạch máu chèn vào nơi đi ra của rễ thần kinh VII tại rãnh hành cầu nhưng ông phát hiện thấy có mạch máu chèn ép gây gập góc phần xa của thần kinh VII. Khi tác giả đã tiến hành giải ép ngay vị trí này thì tất cả các trường hợp đều hết triệu chứng.[26]
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có 4 trường hợp như vậy. Khi tiếp cận vào rãnh hành cầu chúng tôi thấy có một nhánh mạch máu TNTD chèn vào gốc đi ra thần kinh VII. Tuy nhiên khi bóc tách màng nhện dọc dây thần kinh này, chúng tôi phát hiện một nhánh của động mạch TNTD khác đi vuông góc và gây gập góc tạo dấu ấn lõm trên dây thần kinh VII (hình 4.3).
Chúng tôi tiến hành bóc tách mạch máu này ra khỏi dây thần kinh, việc thao tác này chúng tôi tiến hành rất tỉ mỉ tránh tối đa việc căng quá mức dây thần kinh cũng như tổn thương các nhánh xuyên đi vào phức hợp thần kinh VII- VIII. Sau mổ bệnh nhân cũng hết hoàn toàn co giật. Điều này cho thấy rằng phần lớn trường hợp đều do mạch máu chèn vào gốc đi ra của thần kinh VII trong bệnh lý co giật nửa mặt. Tuy nhiên trong khi mổ cần có cái nhìn tổng quát toàn bộ dây thần kinh VII. Nếu thấy có mạch máu chèn vào phần xa và gây biến dạng thần kinh này thì cũng nên bóc tách để khỏi bỏ sót thương tổn [30].
Hình 4.3. ĐM TNTD đi vào giữa dây VII và VIII chèn ép phần xa của thần kinh VII
A: ĐM TNTD đi giữa phúc hợp VII-VIII trước khi bóc tách B. Đặt mẫu Teflon chèn giữa ĐM TNTD với dây VII.
Về tác nhân gây chèn ép thì trong nghiên cứu của tác giả Sindou trên